Hepatitis C dapat disembuhkan!

Virus HIV HBV HCV

Genom RNA DNA RNA

Tingkat mutasi Sangat tinggi Tinggi Sangat tinggi

Virion diproduksi
1010 1013 1012
tiap hari

Tidak
Sembuh dengan Tidak
(Integrated viral Ya
pengobatan terkini (cccDNA)
DNA)

Supresi jangka Supresi jangka Sembuh atau

Tujuan pengobatan
panjang panjang eradikasi virus
 Prevalensi Infeksi VHC di Indonesia
Riset Kesehatan Dasar Tahun 2007
Populasi Total Anti-HCV (+) Data
Laki-laki 12.715 1,7% Tahun 2013
Perempuan 14.821 2,4% 2,1% 2,5%
35
30,94
30,16
30

25

20

15,56
15
12,27

10
7,52

4,51
5 3,2

0,26 0,89
0,12
0
Riskesdas 2013 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Perjalanan Penyakit Hepatitis C
100 orang terinfeksi

20% 80%
sembuh spontan mengalami infeksi kronik

15 – 20 tahun
~20%
Sirosis Sirosis berat

~75%
1-4%
Sirosis ringan per tahun HCC

Kematian
Diagnosis Infeksi Hepatitis C
 Tujuan Terapi
• Tujuan terapi antiviral adalah eradikasi virus
hepatitis C untuk mencegah komplikasi
penyakit hati, fibrosis, sirosis, karsinoma
hepatoselular, dan kematian.

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016, Article in Press.

 Prioritas Terapi
Prioritas Terapi Kelompok Pasien
Terapi diindikasikan Seluruh pasien naïve dan treatment-experienced
dengan penyakit hati kompensata dan dekompensata
Terapi diprioritaskan • Fibrosis berat (METAVIR score F3-F4)
• Koinfeksi HIV maupun VHB
• Kandidat transplantasi organ yang membutuhkan
terapi imunosupresan, rekurensi VHC pasca
transplantasi
• Sindrom metabolik, msnifestasi ekstrahepatik, bukti
kerusakan organ, dan morbiditas psikososial
signifikan
• Risiko tinggi menularkan virus
Terapi dipertimbangkan Fibrosis sedang (METAVIR score F2)
Terapi dapat ditunda Tidak ditemukan fibrosis atau hanya ditemukan fibrosis
ringan (F0-F1)
Terapi tidak Komorbiditas berat selain penyakit hati yang dapat
direkomendasikan mempengaruhi kesintasan hidup
Perkembangan Terapi Hepatitis C
Perkembangan Terapi Hepatitis C
Terapi Hepatitis C Ideal
 Therapeutic Principal based on
Drugs Availability

DAA-Affordable Countries DAA-Unaffordable Countries

All Oral Treatment Peginterferon plus

Ribavirin
+ DAA
 Karakteristik dari Kelas Antiviral Hep C
Barier
Potensi Aktivitas
Kelas Antiviral Genotipe
terhadap Contoh DAA
resistensi
Glecaprevir
Grazoprevir
NS3/4A Protease +++ hingga ++ Rendah
++ 1 (dan 4) hingga sedang
Paritaprevir
Inhibitors Simeprevir
Voxilaprerir

NS5B ++ hingga +++

+ 1-6 Sangat tinggi Sofosbuvir
Nucleoside/tide
NS5B ++ hingga +++ 1 Rendah Dasabuvir
Non-nucleoside
Daclatasvir
Elbasvir
NS5A Inhibitors ++++ 1, 4-6 Sangat rendah
Ledipasvir
(+/- 2,3) Ombitasvir
Pibrentasvir
Velpatasvir
 Profil DAA
Nama Obat Kelas Obat Dosis Ekskresi Efek Samping

Nausea, ruam, Pruritus, gatal, dispnea,

Simeprevir NS3/4A inhibitor 150mg 100%feses peningkatan bilirubin, fotosensitif

1%urin
Grazopevir NS3/4A inhibitor 100mg Fatigue, nyeri kepala, nausea
99%feses
1%urin
Ledipasvir NS5A inhibitor 90 mg Fatigue, nyeri kepala
99%feses
10%urin
Daclatasvir NS5A inhibitor 60 mg Fatigue, nyeri kepala, nausea, diare
90%feses
1%urin
Elbasvir NS5A inhibitor 50 mg Fatigue, nyeri kepala, nausea
99%feses
80%urin
Sofosbuvir NS5B inhibitor 400 mg Fatigue, nyeri kepala, demam
15%feses
 Selalu kombinasi DAA dengan target yang berbeda

Dikombinasi dengan Fixed dose (Merk)

Berbasis sofosbuvir + Ribavirin

(MyHep, Sovaldi) + Ledispavir (NS5a) Harvoni/Ledvir
+ Simeprevir
+ Daclatavir (MyDekla)
+ 5816 (Veltaspavir)

Tidak berbasis sofosbuvir Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir Viekiera Pak

+ dasabuvir
Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir Technivie

Elbasvir/grazoprevir Zepatier
 List ketersediaan DAA di Indonesia
Rencana Masuk
Nama Obat Status
Indonesia
Sofosbuvir Tersedia Juli 2016

Simeprevir Tersedia Semester ke 2: 2016

Daclatasvir tersedia Akhir 2017

Sofosbuvir + Ledipasvir Proses registrasi Akhir 2018

Elbasvir + grazoprevir Proses registrasi 2017

Velpatasvir Proses registrasi 2019

Viekera Belum terdaftar ?

 Terapi DAA: Tanpa Sirosis
PegIFN, PegIFN, PegIFN, SOF, SOF/ SOF, SOF, ELB/ SOF/
GT RBV RBV,SOF RBV,SIM RBV LED DAC SIM GRA VEL

12**
1 12 24-48* ? 12 12 12
16 (+RBV)***
12

2 12 - 12 12 12 - - 12

3 Response 12 - 24 - 12 - - 12
guided
12
4 12 24-48* ? 12 12 12
16 (+RBV)***
12

5 12 - ? 12 12 - - 12

6 12 - ? 12 12 - - 12
 Terapi DAA: Sirosis Kompensata
PegIFN, PegIFN
PegIFN, SOF, SOF/ SOF, SOF, ELB/ SOF/
GT RBV
RBV, RBV,
RBV LED DAC SIM GRA VEL
SOF SIM

12 (+RBV) 12 (+RBV) 12 (+RBV) 12**

1 12 24-48* ? 24 (-RBV) 24 (-RBV) 24 (-RBV) 16 (+RBV)***
12

2 12 - 16-24 12 12 - - 12
24
3 12 - 24 - - - 12 (+RBV)
(+/- RBV)

Response 12 (+RBV) 12 (+RBV) 12 (+RBV) 12**

4
guided
12 24-48* ? 24 (-RBV) 24 (-RBV) 24 (-RBV) 16 (+RBV)***
12

12 (+RBV) 12 (+RBV)
5 12 - ? 24 (-RBV) 24 (-RBV)
- - 12

12 (+RBV) 12 (+RBV)
6 12 - ? 24 (-RBV) 24 (-RBV)
- - 12
Terapi Hepatitis C (DAA):
Sirosis Dekompensata
Terapi Hepatitis C Akut
Populasi Khusus:
Transplantasi Hati (tanpa KHS)
• Kandidat transplantasi hati dengan sirosis
dekompensata skor MELD < 18-20 dapat
diterapi sebelum transplantasi hati

• Kandidat transplantasi hati dengan skor

MELD > 18-20 sebaiknya ditransplan terlebih
dahulu baru kemudian diterapi

• Apabila waktu tunggu melebihi 6 bulan,

pasien dapat diterapi sebelumnya
Populasi Khusus:
Transplantasi Hati (dengan KHS)

• Kandidat transplantasi hati dengan KHS

harus segera diterapi dengan target
selesai terapi sebelum transplantasi

• Pilihan terapi sesuai dengan status sirosis

pasien (tanpa, kompensata,
dekompensata)
Populasi Khusus:
Penyakit Ginjal Kronik
• Pasien dengan CrCl < 30 ml/min infeksi GT-1, 1b, atau
4 diterapi dengan elbasvir/grazoprevir 12 minggu
(+ribavirin 200 mg untuk GT-1a apabila Hb > 10 g/dL)

• Pasien dengan CrCl < 30 ml/min infeksi GT-2, 3, 5, atau

6 diterapi dengan pegIFN dan ribavirin 200 mg/hari

• Regimen berbasis sofosbuvir tidak direkomendasikan

pada pasien dengan CrCl < 30 ml/min. Apabila
terpaksa digunakan (misal SOF+DAC untuk GT-2/3),
harus dilakukan pemantauan ketat fungsi ginjal. Stop
terapi apabila perburukan
Populasi Khusus:
Koinfeksi VHC - HIV
• Seluruh pasien koinfeksi VHC-HIV adalah
kandidat terapi, dapat menggunakan regimen
berbasis interferon apabila CD4 > 350 sel/mm3
atau tanpa memandang CD4 untuk DAA tanpa
interferon

• Regimen terapi sama dengan pasien

monoinfeksi
 Interaksi Obat Antiretroviral (1)
Ledipasvir/ Elbasvir/
Daclatasvir Sofosbuvir Simeprevir Ribavirin Peg-IFN
Sofosbuvir Grazoprevir
NRTI

Abacavir

Didanosin

Emtricitabin

Lamivudin

Stavudin

Tenofovir

Zidovudin
NNRTI

Efavirenz

Nevirapin

Etravirin

Rilpivirin
 Interaksi Obat Antiretroviral (2)
PI

Lopinavir

Ritonavir

Atazanavir

Darunavir

Fosamprenavir

Saquinavir

Entry/Integrase inhibitor

Dolutegravir

Elvitegravir

Maraviroc

Raltegravir
Populasi Khusus:
Koinfeksi VHC - VHB
• Pada koinfeksi VHC-VHB, menentukan infeksi
yang dominan akan membantu terapi

• Kriteria dan pilihan terapi sama dengan pasien

monoinfeksi VHC

• Apabila terdapat peningkatan DNA VHB,

berikan terapi analog nukleosida,
pertimbangan interaksi obat
− Tenofir + ledipasvir (CrCl < 60 ml/min)  tidak direkomendasikan
− Tenofir + other DAA  evaluasi fungsi ginjal
 Interaksi Terapi Hepatitis B

Daclatasvir Ledipasvir/ Sofosbuvir Simeprevir Elbasvir/ Ribavirin Peg- IFN

Sofosbuvir Grazoprevir

Lamivudin

Telbivudin

Adefovir

Tenofovir

Entecavir

Peg-IFN
Populasi Khusus:
VHC dengan TBC
 Rekomendasi
•Pasien dengan koinfeksi VHC-TB perlu
menyelesaikan terapi TB terlebih dahulu
sebelum memulai terapi VHC dengan regimen
DAA.
•Diperlukan monitor fungsi hati ketat terkait
hepatotoksisitas pada penggunaan OAT
 Interaksi DAA dengan OAT

Sofosbuvir/ Elbasvir/ Velpatasvir/

Nama Obat Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir
Ledipasvir Grazoprevir Sofosbuvir
Rifampisin
Isoniazid
Pirazinamid
Etambutol
Streptomisin
Populasi Khusus:
Thallasemia atau Hemofilia
Populasi Khusus:
Kehamilan
• Tidak cukup data untuk penggunaan DAA
selama kehamilan
Monitoring: HCV RNA
 Follow up Pasca Terapi
Pasien yang mencapai SVR 12
– Tanpa sirosis /fibrosis berat tidak memerlukan follow
up
– Pasien dengan sirosis/fibrosis F3/F4 perlu USG
dengan atau tanpa AFP untuk surveilance KHP setiap
6 bulan.
– Pasien dengan risiko terinfeksi ulang (Penderita yang
menjalani HD atau pengguna narkoba suntik,
promiskuitas dsb, harus dilakukan pemeriksaan
HCV RNA tiap 1 tahun
 Kesimpulan
• DAA merupakan back-bone untuk terapi
Hepatitis C Kronis
• Dengan tersedianya DAA maka pemakaian IFN
tampaknya tidak direkomendasikan lagi
• Pilihan regimen dan durasi terapi bergantung
pada status sirosis pasien.