02 1

U 2
Management of Cirrhosis Complications :

G
Focus on Ascites and Hepatic Encephalopathy

S Hery Djagat Purnomo

Division Of GastroenteroHepatology Departement Of Internal Medicine

Dr Kariadi Hospital Diponegoro Universiyu

Semarang Gastroentero Hepatology Updated, 5 Novembr 2021

 AGENDA

1
Patofisiologi komplikasi pada sirosis hepatis

2 02
Pendekatan dan manajemen Asites pada Sirosis

G U
Pendekatan dan manajemen Ensefalopati Hepatikum

SPeran albumin pada asites dan EH

 PENDAHULUAN
ENSEFALOPATI HEPATIKUM (EH)

Disfungsi otak karena insufisiensi hati dan atau shunting portosistemik , yang

1
bermanifestasi sebagai spektrum luas abnormalitas neurologi dan psikiatri , dengan
derajat perubahan subklinik hingga koma

Insidensi:
11.6 per
100 person
2
Prevalensi:

Overt HE 10-14% 02 2x risiko

40%

G
dalam 5 tahun
U mHE 20-80%
kematian dalam 1
tahun

S
Survival rate pada follow up 1 tahun --> 42% dan menurun hingga 23% pada follow up 3 tahun.

Christoper FR.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547

Poordad FF. the burden of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Feb;25 Suppl 1:3-9.
PENDAHULUAN

ASITES Adalah akumulasi cairan pada rongga peritoneum

75% disebabkan oleh Sirosis

02 1
Umumnya merupakan tanda awal dekompensasi

Western

U 2
12% Keganasan peritoneal
Sirosis kompensata → Asites
5-10% per tahun

G
Countries

S
5% Gagal jantung

2% Penyebab lain
↓ 5 Years Survival

80% menjadi 30%

Garcia-Tsao G. Yamada’s Textbook of Gastroenterology. 2016

AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
 RSDK 855 Penyakit Hepar Kronis→ 33,57% (n=288) ditemukan dengan Sirosis
2019
Komplikasi 29,62% 70,38%

1
HCC 5,15%

2
Renal insufficiency 2,22%
Insufisiensi Ginjal
(N= 85/287) (N= 202/287)

0
Pneumonia 10,29%

2
Other infection
Infeksi lain 2,92%

Trombositopenia 3,16%
Rerata Usia : 54.51 ± 11.61 tahun

U
Malnutrisi 18,01%

Sepsis 1,40%

G ↑ Morbiditas, Mortalitas, dan Lama

Varises esofagus 21,99%

S
Hipoalbuminemia 49,71% Perawatan
Ascites 20,58%

Kardiovaskular 5,38%

Anemia 19,77% beban biaya tinggi bagi sistem layanan kesehatan,

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% baik
100% penyedia layanan kesehatan maupun
pemerintah/negara.
Hery Djagat. 2020
 AGENDA

1
Patofisiologi komplikasi pada sirosis hepatis

2 02
Pendekatan dan manajemen Asites pada Sirosis

G U
Pendekatan dan manajemen Ensefalopati Hepatikum

SPeran albumin pada asites dan EH

 Sirosis
PATOGENESIS
KOMPLIKASI Hipertensi Translokasi
Vasodilatasi

1
DARI SIROSIS Porta splanknik Bakteri

↑ Tekanan
sinusoidal

2
↑ Akumulasi
limfatik 02
↑ Arterial
underfiling

Aktifasi vasokontriktor
dan faktor antidiuretik
Inflamasi
sistemik

G U Retensi
natrium
Peningkatan Hipoperfusi

S
Ekpsresi AQP21 Ginjal
Ekspansi volume
plasma

Pembentukan Hiponatremi Sindrom

Infeksi Spontan
Asites Dilusional hepatorenal

AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.

 SIROSIS
Struktural hepar yang terganggu, penurunan
konsentrasi nitrit oksida pada hepar Peningkatan konsentrasi nitrit oksida pada
area splanknik dan sirkulasi perifer

↑ Resistensi intrahepatik ↑ Aliran porta

↓ Resitensi pembuluh darah

1
splanknik dan sistemik

Hipertensi Porta

Factor angiogenik

Portosistemik Kolateral
Vasodilator ( NO,

2
Prostasiklin, endokanabioid)
masuk ke sirkulasi sistemik

02 ↓ Volume darah arteri efektif

Aktifasi vasokontriktor dan

U
sistem neurohumoral

G
Aktifasi persisten dari innate Inflamasi
Translokasi Bakteri Sistemik
patern recognition receptor

S
Renin, Angiotensin, Sistem saraf Hormon
Aldosterone simpatis antidiuretik

PATOGENESIS ASITES PADA

Proksimal, tubulus Duktus
Tubulus distal dan
SIROSIS duktus kolektivus
distal, lengkung henle Kolektivus
dan duktus kolektivus

Retensi garam dan air

Aithal GP, et al. Gut 2020
 Inflamasi, translokasi
Sirosis
bakteri, mediator
vasoaktif

Vasodilatasi
splanknik dan
perifer

02 1
Disfungsi
hepatosit

PATOGENESIS ENSEFALOPATI
HEPATIK PADA SIROSIS

U 2 Portosystemic
Shunt
↑ kadar NH3
darah

SG ↑ permeabilitas sawar
darah otak
Edema otak
Pembengkakan astrosit (↑ Glu dan Gln)
Gangguan NT dan reseptornya (↑ GABA)
Gangguan metabolisme glukosa pada otak

ENSEFALOPATI HEPATIKUM
 Mekanisme terjadinya Ensefalopati Hepatikum

02 1
U 2
SG
Rose, Christopher F. et al. 2020, Journal of Hepatology, Volume 73, Issue 6, 1526 - 1547
 AGENDA

1
Patofisiologi komplikasi pada sirosis hepatis

2 02
Pendekatan dan manajemen Asites pada Sirosis

G U
Pendekatan dan manajemen Ensefalopati Hepatikum

SPeran albumin pada asites dan EH

Perjalanan Alamiah Asites KLASIFIKASI ASITES
Pada Sirosis
Berdasarkan Jumlah cairan

1
Grade 1 Grade 2 Grade 3

2
Komplikata 02
Komplikasi

Non Komplikata

G U Respon Pengobatan

S Responsif

Diuretic
Intractable
Refrakter

Diuretic
Resistant
Rekurens

AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.

SHERLOCK’S DISEASES OF THE LIVER AND BILIARY SYSTEM 13th edition. 2018
PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN ASITES

Pemeriksaan Fisik • Shifting dullness, massa abdominal atau nyeri tekan abdomen,

1
herniasi umbilical/inguinal,
• stigmata of penyakit hepar kronis (splenomegali, spider

2
angioma, palmar erythema, atau dinding abdomen kolateral)

0
• Tanda - tanda gagal jantung atau perikarditis konstriktif

2
(distensi vena jugularis, kongesti pulmonal, pericardial rub),
• Tanda – tanda keganasan atau infeksi (lymphadenopathy),

U
• Tanda – tanda malnutrisi (sarcopenia),
• Tanda – tanda penyakit thyroid

SG
 Laboratorium
• Darah lengkap
• Tes fungsi hepar (INR, serum total
bilirubin, serum albumin)
• Tes fungsi ginjal (serum creatinine,
BUN)
• Elektrolit serum dan urin (Na, K)
• Analisis urin dengan target deteksi
protein urin
Radiologi
USG Abdomen dengan Doppler
Gut 2021
AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
Analisis Cairan
Parasentesis diagnostik harus dilakukan pada
semua pasien dengan asites onset baru yang
1
dapat dilakukan pengambilan sampel.
2
0
Test : neutrophil count cairan asites, total
protein cairan asites, albumin cairan asites, dan
U 2
albumin serum untuk menghitung gradien
albumin serum-ascites (SAAG)
SG
 Panduan Parasintesis Diagnostik Pasien dengan Ascites

Hal yang harus di Ascites onset pertama Ascites rekurens

tes Rawat inap Rawat Jalan Rawat inap Rawat Jalan
SAAG Ya Ya Tidak Tidak

1
Hitung PMN Ya Ya Ya Ya
Kultur Ya Tidak Ya

2
Konsentrasi protein Ya Ya Hanya ketika profilaksis Hanya ketika profilaksis
primer SBP diindikasikan primer SBP

Konsentrasi Glukosa ketika diduga terdapat

2
Tidak 0
secara klinis, atau ketika
diduga terdapat peritonitis
bakterial sekunder
ketika diduga terdapat
diindikasikan secara
klinis

Tidak

U
peritonitis bakterial peritonitis bakterial
sekunder sekunder

G
Laktat dehydrogenase ketika diduga peritonitis Tidak ketika diduga terdapat Tidak
bakterial sekunder peritonitis bakterial

S
sekunder
Sitologi ketika kausa ascites ketika kausa ascites Tidak Tidak
diduga selain akibat dari diduga selain akibat dari
sirosis sirosis
Konsentrasi amilase Ketika diduga terdapat Ketika diduga terdapat Tidak Tidak
pankreatitis yang pankreatitis yang menjadi
menjadi sumber ascites sumber ascites

*SAAG : Serum-Ascites Albumin Gradient AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.

Pendekatan Diagnosis new-onset asites

02 1
U 2
SG
AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
 ETIOLOGI ASITES BERDASARKAN SAAG

SAAG ≥ 1.1 g/dL SAAG < 1.1 g/dL

Hipertensi Porta

0 1
(Eksklusi Hipertensi Porta)

2
Karsinoma peritoneal

2
Gagal jantung Tuberkulosis peritoneal
Trombosis vena porta Pankreatitis
Hipotiroidisme

G UPerforasi usus
Sindrom Nefrotik

S
Aithal GP, et al. Gut 2020
 MANAJEMEN ASITES NON KOMPLIKATA

2
berhubungan dengan HRS

0 1
Asites dimana tidak ada infeksi, refrakter maupun

PRINSIP

U 2 Restriksi Natrium

Terapi Diuretik

SG Parasentesis Volume Besar

Penghentian obat-obat kontraindikasi

Terapi Lain

Gut 2021
AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
EASL Clinical Practice Guideline 2018
 PANDUAN PENGGUNAAN DIURESIS PADA PASIEN ASITES
Pasien dengan Sirosis Pasien dengan Sirosis
dengan ascites moderate dengan dan asites moderat
rekurens

intake garam 4.6-6.9 gr/hari (80–120 mmol) (EASL),

1
2gr/hari (90mmol)(AASLD)

2
spironolactone 100 mg ditingkatkan bertahap
Mulai pemberian spironolactone 100 mg ditingkatkan hingga 400 mg/hari DAN furosemid 40 mg

0
bertahap hingga 400 mg/hari, jika respon suboptimal ditingkatkan hingga 160 mg/hari
berikan furosemid 40 mg hingga 160 mg/hari

U 2
Respon diuretik : penurunan berat 1kg/hari jika edema dan 0.5kg/hari jika tidak edema

G
Jika respon diuretik suboptimal, nilai kembali intake garam dan periksa rasio Na/K

S
urin sewaktu. Torsemide or bumetanide (↑natriuresis)

Pantau efek samping diuretik, hentikan bila ada ketidakseimbangan elektrolit

(Na<125 mmol), perburukan dari hipokalemia, hiperkalemia, serum kreatinin,
ensefalopati hepatik dan kram otot.

Aithal GP, et al. Gut 2020

AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
Jika terdapat resolusi dari ascites, turunkan dosis
diuretik serendah mungkin
 Parasentesis Volume Besar

Pengambilan cairan >5 liter

1
Terapi lini pertama pada pasien dengan asites besar atau derajat 3, yang dilakukan dalam satu
sesi tunggal

Komplikasi :

2
post-paracentesis circulatory dysfunction (PPCD)
02
Kerusakan ginjal, dilutional
hyponatraemia, hepatic encephalopathy
dan penurunan survival
Albumin 20% (8 g/ setiap liter
pengeluaran asites)

G U Preventif

S
Kombinasi LVP + Albumin lebih efektif dan
aman dibanding diuretik pd asites grd 3

Lebih cost- effective dibanding plasma

expander lainnya
Diuretik tetap diberikan untuk mencegah re-akumulasi
cairan

Angka komplikasi terkait liver dan pembiayaan RS yang

lebih rendah dalam periode 30 hari
AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
EASL Clinical Practice Guideline 2018
 Penghentian obat-obat kontraindikasi

NSAID Menghambat sintesis renal Acute renal failure, hyponatraemia, dan

prostaglandin resistensi diuretik

Angiotensin-converting enzyme inhibitors,

Angiotensin II receptor antagonists,

02 1
Hipotensi arterial dan renal function

2
impairment
𝞪1-adrenergic blockers

Terapi Lain

G U
S
Midodrin, adrenergik alfa-1 Alfapump®

Klonidin, agonis alfa-2 Chronic albumin infusion

Antagonis reseptor vasopresin V2, vaptan

AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
EASL Clinical Practice Guideline 2018
 AGENDA

1
Patofisiologi komplikasi pada sirosis hepatis

2 02
Pendekatan dan manajemen Asites pada Sirosis

G U
Pendekatan dan manajemen Ensefalopati Hepatikum

SPeran albumin pada asites dan EH

 PENDEKATAN DIAGNOSIS ENSEFALOPATI HEPATIKUM

NO diagnostic gold standard

1
Rekomendasi diagnosis : Kombinasi pemeriksaan klinis, tes psikometri, electroencephalography

Manifestasi Klinis

2 02
Ringan : hanya perubahan test psikometrik terutama gangguan pemusatan perhatian, memori, kecepatan

U
psikomotor, dan kemampuan visuospatial

G
Berkembang menjadi perubahan personality (iritabel, apatis), perubahan pola tidur, gangguan orientasi
ruang dan waktu, gangguan konfusio akut (agitasi, somnolen, stupor)→ Koma

ISHEN
Encephalopathy
and Nitrogen Metabolism)
S
(International Society for Hepatic Onset OHE : Disorientasi atau Asteriksis

AASLD 2014
Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition.2018
Manifestasi Klinis

Abnormalitas system motorik (hypertonia, hyper-reflexia, and a positive

1
Babinski sign)

2
Pada koma , tanda ekstrapiramidal dominan→ peningkatan reflek
tendo, hipertonia, respon plantar ekstensor, postur deserebrasi
02
U
transien, gerakan okuler abnormal

SG
Asterixis /“flapping tremor” → sering pada derajat ringan –sedang
(tapi dapat terjadi pada kelainan lain misal uremia)

Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition.2018

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Neurophysiological test→advanced EH (monitor

treatment)

•
Evoked Respon
EEG

Neuropsycological test → minimal EH

02 1
2
-PHES (Psycometric Hepatic Encephalopathy
Score): 5 paper pencil test (line tracing tests,

U
digit symbol test, serial dotting test, number
connection test A, and number connection test B

G
-Critical Flicker Frequency : flashing light pada
lapangan pandang pasien

•
Resonance Spectroscopy
S
Neuroimaging : CT Scan, MRI, Proton Magnetic

The Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES)

Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition.2018
Hepatic Encephalopaty : From The Pathogenesis to the New Treatment, Hindawi, 2014
MRI, CT scan atau modalitas penunjang lain (Brain Imaging ) hanya dilakukan pada :
- EH minimal
- Apabila dicurigai adanya penyebab utama selain penyakit hepar kronis (sirosis)
- Mengevaluasi fungsi otak sebagai akibat dari episode EH

02 1EEG pada EH (gelombang triphasic,

abnormalitas predominan-anterior,

2
memberat dengan stimulasi suara/nyeri

T1 acquisition: spontaneous

G
hypersignal in basal ganglia
U
S
Magnetic resonance spectroscopy
corona radiata :
↑ glutamine 1 glutamate (Glu/Glx), ↓
myoinositol (mI), dan ↓ choline (Chol).

Marika R.Clin Liver Dis 25 (2021) 393–417

 KLASIFIKASI DAN DESKRIPSI KLINIS

02 1
U 2
SG
Contoh rekomendasi penulisan deskripsi klinis :

The patient has HE, Type C, Grade 3, Recurrent, Precipitated (by urinary tract infection).’’

Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver
and the American Association for the Study of Liver Diseases
 PEMERIKSAAN AWAL PASIEN ENSEFALOPATI HEPATIKUM

02 1
U 2
SG
WHC : west haven criteria (asesmen dan deskripsi klinis HE)
ISHEN : International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism
Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease : EASL-AASLD Clinical Practice Guideline, 2014,
DIAGNOSIS DAN EVALUASI AWAL ENSEFALOPATI HEPATIK

Step Diagnosis

1
Step 1 Apakah pasien memiliki penyakit hepar yang cukup parah yang

2
memungkinkan episode ini sebagai EH
- Kaji tingkat keparahan penyakit hepar menggunakan skor Child-
Pugh/MELD

2 0
- Pada pasien dengan penyakit Child-Pugh A, pertimbangkan pirau
portosistemik yang besar

U
- Periksa kadar amonia: jika normal, maka bukan HE

Step 2

SG
Singkirkan penyebab lain dari gangguan neurologis/psikiatri
• Penarikan alkohol
• Penyakit kejiwaan
• Overdosis obat
• Gangguan elektrolit

Respon terapi adalah salah satu tool diagnosis.

Critical time evaluasi response treatment → >48 jam mortality meningkat
Differential diagnosis untuk Ensefalopati Hepatikum

02 1
U 2
SG
EASL.Journal of Hepatology 2016
DIAGNOSIS DAN EVALUASI AWAL ENSEFALOPATI HEPATIK

Evaluasi dan Tatalaksana Awal

✓ Asessmen neuropsikiatri menggunakan pertanyaan terstruktur ditujukan untuk menilai

orientasi waktu/ruang. (GCS untuk pasien yang tidak kooperatif)

02 1
✓ Penilaian nutrisi sederhana namun bersifat kuantitatif dan perkirakan asupan makanan dan

2
cairan baru-baru ini

✓ Anamnesis, bertujuan untuk mengidentifikasi pencetus yang jelas dan episode HE

G U
sebelumnya, terutama jika memerlukan rawat inap

✓ Laboratorium : Hitung darah lengkap, fungsi hati/ginjal, elektrolit, amonia, TSH, CRP, kadar gula

S
darah, vitamin B12 dan analisis urin

✓ Pencitraan serebral harus dilakukan jika profil klinis tidak biasa, awitan gejala tiba-tiba/berat, jika
ada tanda neurologis fokal dan terbatas atau tidak ada respons terhadap pengobatan

✓ Evaluasi respons terhadap pengobatan (strategi pencetus dan/atau penurun amonia)

MANAJEMEN ENSEFALOPATI HEPATIK

Manajemen EH berbeda bergantung pada tipe dan derajat

1
keparahan/klinis pasien !

02
Penanganan awal terhadap kegawatan berupa

2
gangguan/penurunan kesadaran

U
Identifikasi diikuti penanganan secara segera terhadap
penyebab utama maupun penyebab sekunder lain yang

G
menyebabkan perubahan status mental/kesadaran
PRINSIP UMUM

S Identifikasi dan koreksi faktor pencetus

Inisiasi terapi empiris untuk menurunkan kadar ammonia

MANAJEMEN ENSEFALOPATI HEPATIK
Algoritma penangan Overt EH

02 1
U 2
SG
Bajaj JS. The American Journal of GASTROENTEROLOGY.2020
MANAJEMEN ENSEFALOPATI HEPATIK

02 1
U 2
SG
Algoritma penangan Overt EH
Rose CF.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547
 TARGET
TERAPI EH

02 1
U 2
SG
Rose CF.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547
 TERAPI SPESIFIK ENSEFALOPATI HEPATIK

LAKSATIF OSMOTIK/ PENCAHAR

• Non-absorbable disaccharides, laktulosa dan lactitol→ pengobatan lini pertama untuk EH

02 1
• Komposisi atau fungsi mikrobiota usus dan kemungkinan → peningkatan transit usus, pengasaman pH usus. →

U 2
produksi amonia berkurang di usus, ekskresi feses meningkat dan penyerapan amonia berkurang.

• Dosis laktulosa : 15-20 ml /12jam, defekasi 2-3 kali dengan feses semi lunak

G
• ES Lactulosa →diare, nausea, bloating.

S
• Off-label studi : Laktulosa + Polyethylene glycol → perbaikan signifikan (perlu penelitian lebih lanjut)

Rose CF.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547

*Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350–electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the
HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014;174:1727–1733
 25 trials

2 1
Rifaximin dan laktulosa paling efektif dalam mengembalikan pasien dengan
minimal EH

0
U 2
L-ornithine L-aspartate dan laktulosa paling efektif dalam mencegah overt EH

SG
Laktulosa adalah agen satu-satunya yang efektif dalam mengembalikan minimal
EH, mencegah overt EH, menurunkan ammonia, dan meningkatkan QoL, dengan
efek samping yang masih dapat ditoleransi

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:800–812

TERAPI SPESIFIK ENSEFALOPATI HEPATIK

Agen Antimikroba

1
Rifaximin broad spektrum, semi sintetik, non aminoglikosid, terhadap gram

2
positif, negatif, aerob dan anaerob, menghambat sintesis RNA bakteri,
menurunkan bakteri yang menghasilkan urease

2 0
• Sharma et al → lactulosa + rifaximin >> lactulosa tunggal perbaikan EH,
penurunan mortalitas , lama perawatan RS

G U
• Abd-Elsalam S et al → trial 120 pasien SH dengan overt EH, nitraxozanide
+ lactulose vs plasebo +lactulose → post treatmest perbaikan CHESS 1,28
point

RIFAXIMIN
S
• Pengunaan antimikroba lain seperti metronidazole tidak direkomendasikan
mengingat potensi hepato-renotoksik dalam penggunaan jangka panjang

Rose CF.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547

Sharma et al,, Am J Gastroenterol, 2013
Abd-Elsalam et al,. J. ClinGastroenterol, 2019
 TERAPI SPESIFIK ENSEFALOPATI HEPATIK

Embolisasi portosystemic shunts

• Direkomendasikan untuk pasien dengan EH rekurens

• Uji klinis masih terbatas, laporan kasus dari Eropa → dapat meringankan HE

02 1
Branched-chain amino acids (BCAA)

U 2
G
BCAA → meningkatkan sintesis protein, menurunkan loss protein
→ memperbaiki kondisi hiperglukagonemia, meningkatkan release dan sensitifitas insulin

S
→ mengembalikan aktifitas fagositik netrofil
→memperkuat aktifitas limfosit natural killer

Cochrane systematic review , 16 RCT , 827 pasien, BCAA vs no intervention , plasebo, neomycin, diet,
lactulosa→ memperbaiki manifestasi overt EH, tidak mempunyai efek terhadap mortalitas, kualitas hidup,
status nutrisi, ES (RR 0,73 (95% CI 0,61 – 0,88)
Laleman W, Simon-Talero M, Maleux G, Perez M, Ameloot K, Soriano G, et al. Hepatology 2013;57:2448–2457
Gluud LL, Dam G, Les I, Marchesini G, Borre M, Aagaard NK, et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD001939.
TERAPI SPESIFIK ENSEFALOPATI HEPATIK

L-ornithine L-aspartate

❖
(LOLA)

2
Preliminary metaanalisis 8 RCT , membandingkan LOLA dengan plasebo →LOLA intravenous
memperbaiki overt EH

0 1
❖

2
AASLD-EASL clinical guideline →suplementasi LOLA oral tidak efektif
Recent metaanalisis →LOLA mempunyai efek menguntungkan pd EH, dekompensasi dan mortalitas,

U
namun jumlah clinical trial tidak sama→ evidence quality rendah
❖

alternatif

SG
Pasien tidak respon dengan terapi lain → IV LOLA digunakan sebagai terapi tambahan atau agen

Importance Unresolved Question in Management HE, Am.J Gastroenterology, 2020

Hepatic encephalopathy : novel insight insight into classification, pathophysiology and therapy, Journal of Hepatology, 2020
 TERAPI SPESIFIK ENSEFALOPATI HEPATIK

Probiotik

•
Dianggap bisa memperbaiki gut dysbiosis yang berefek negatif pada produksi amonia

Cochrane meta analisis → probiotik sebagai profilaksis sekunder→ memperbaiki EH (RR

02 1
2
0,67(95% CI 0,56-0,79).
• Probiotik vs lactulosa→ tidak ada perbedaan dalam perbaikan EH dan mortalitas (RR 1,01 (95%

U
CI 0,85-1,21) dan (RR 5,00, 95% CI 0,25-102,00). → sebagai add on therapy

G
• Bajaj et al , suplemen probiotik yogurt vs tanpa treatment → menurunkan EH pd mHE (71%
vs 0%, p=0,03)

EH S
Shukla et al penelitian meta analisis SH dgn mHE→prebiotik, probiotik, sinbiotik akan memperbaiki

Dalal R, McGee RG, Riordan SM, Webster AC. Probiotics for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD008716.
Bajaj et al. Probiotics yogurt for the treatment of minimal hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2008
Shukla S et al. Meta analysis : the effect of gut flora modulation using prebiotics, probiotics and synbiotics on miinimla HE. Aliment Pharmacol Ther, 2011
 PENGEMBANGAN TERAPI ENSEFALOPATI HEPATIK

1
Liposome-supported

2
peritoneal dialysis (LSPD)
Ornithine phenylacetate
(OP)

Glycerol/sodium
2 0 Engineered bacteria

U
Clinical Pre-clinical
phenylbutyrat stage Activated carbon
stage microspheres

SG
Faecal microbiota
transplantation (FMT)
GABAA receptor-
modulating steroid
antagonists (GAMSA)

Glutamine synthetase
(GS) replacement
NUTRISI

02 1
U 2
SG
Rose CF.Journal of Hepatology 2020 vol. 73 j 1526–1547
Sarcopenia as a Risk Factor of Minimal Hepatic
Encephalopathy in Liver Cirrhotic Patients
Nihayatul Amaliyah1, Agung Prasteyo2, Didik Indiarso2 , Cecilia Oktaria Permatadewi2 , Hesti Triwahyu Hutami2 , Hery Djagat Purnomo2

1
N= 100 cirrhosis patients underwent the psychometric test (50 patients MHE 50 control)

2
Minimal Hepatic Encephalopathy Group Sarcopenia
50

0
p= 0.011
45
40

2
35
MHE 30
14 (28%) 43%
Male Female
Non-MHE 25
20

U
Child Pugh Score <7
57% 15
Child Pugh Score ≥7
36(72%) 10
5

G
0
Minimal Hepatic Non-Minimal Hepatic
Encephalopathy Group Encephalopathy Group

1.289 – 9.259).
S
There was significant correlation between sarcopenia and MHE (p=0.011,OR=3.45, 95% CI =

Multivariate analysis showed sarcopenia in combination with child-pugh score ≥ 7 was risk
factor of MHE (p=0.000, OR=35.875, 95% CI = 6.794 – 189.44).
 02 1
U 2
SG
Hepatic Encephalopathy and Nutrition Influences : A narrative Review. Nutrition in Clinical Practice, 2019
 AGENDA

1
Patofisiologi komplikasi pada sirosis hepatis

2 02
Pendekatan dan manajemen Asites pada Sirosis

G U
Pendekatan dan manajemen Ensefalopati Hepatikum

SPeran albumin pada asites dan EH

 Beberapa Indikasi penggunaan albumin pada penyakit hati

Komplikasi Penggunaan Albumin

Sirosis

1
PPCD 8 gram per liter cairan ascites (diatas 5 liter) Sesuai Pedoman

2
SBP 1.5g/Kg hari 1 (dalam 6 jam awal terdeteksi) dan 1g/Kg hari ke 3 (dengan antibiotik)

0
HRS Loading dan maintenance dose + terlipressin sampai perbaikan HRS

2
1g/Kg hari 1, 20-40g hari 2-15 + terlipressin
Asites 20g albumin, 2 kali dalam satu minggu

U
Refrakter
Kram otot 20-40 gram tiap minggu

G
Infeksi non Perbaikan pada fungsi ginjal dan sirkulasi (tidak ada pengaruh pada kesintasan) Masih

S
SBP Kontroversial
perbaikan derajat HE yang signifikan dan berkelanjutan dibandingkan koloid (Membutuhkan
HE mengurangi mortalitas 3 bulan, tapi tidak lebih baik dari saline dalam perbaikan Studi Lebih Lanjut)
derajat HE .
ACLF INFECIR-2 trial : resolusi ACLF pada kelompok albumin, namun survival tidak berbeda
dengan pemakaian antibiotic saja
Joana R. Carvalho. Annals of Hepatology 2018
AASLD Practice Guidance. Hepatology 2021.
 431 pasien dengan asites tanpa komplikasi

02 1
2
SMT + albumin (40g 2x/minggu
Standard Medical
Treatment (SMT) VS selama 2 minggu dilanjut

U
40g/minggu) selama 18 bulan

SG
18 month overall survival 66% 77%
+ penurunan 38% HR untuk kematian
Lancet 2018; 391: 2417–29
 Penggunaan albumin jangka panjang juga memperbaiki pengelolaan asites, karena
kebutuhan paracentesis dan kejadian asites refrakter menurun sekitar 50%

02 1
Insiden kumulatif komplikasi sirosis, (SBP, infeksi bakteri non-SBP, episode disfungsi ginjal

2
(kreatinin serum di atas 1,5mg / dL), HRS 1 dan ensefalopati hepatik berat derajat III atau
IV, serta potensi efek samping diuretik, seperti hiponatremia dan hiperkalemia,

U
SG
Menurun 27% -70% pada kelompok albumin

rawat inap yang jauh lebih singkat

Menurunkan Cost
Lancet 2018; 391: 2417–29
Baseline albumin berhubungan erat dengan
kematian 18 bulan, terapi albumin hampir
meniadakan hubungan ini.

02 1
Pada pengobatan bulan-1 dengan albumin, kadar
2.5-4.5 g/dl membedakan survival pasien

U 2
SG
Pada range normal, kadar paling baik untuk
membedakan adalah 4.0g/dl.

Dibandingkan pasien tanpa terapi, kesintasan lebih

baik pada pasien yang dalam terapi HA , kadar
albumin meskipun tetap berada dibawah normal.

J. Hepatol. 2021, 74, 340–349

 24 studies

02 1
U 2
SG
significant lower risks of persistent HE (risk ratio − RR = 0.60; 95% confidence interval − CI =
0.38−0.95, p = 0.03) and mortality (RR = 0.54; 95% CI = 0.33−0.90, p = 0.02)
Annals of Hepatology 2021
A Randomized Controlled Trial Comparing Lactulose Plus Albumin versus
Lactulose alone for Treatment of Hepatic Encephalopathy

120 patients
with overt HE

02 1
Group A : lactulose + albumin (n = 60)
Group B : lactulose alone (n = 60).

U 2
SG
Mortality was significantly lower in lactulose plus albumin group [11(18.3%)] versus lactulose alone [19
(31.6%), (P < 0.05)].
J Gastroenterol Hepatol 2017;32(6):1234–9.
Asites merupakan salah satu komplikasi yang tersering pada sirosis hati
dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi

1
Parasentesis diagnostik diindikasikan pada semua pasien dengan episode pertama

2
asites derajat dua atau tiga, serta pada semua pasien yang membutuhkan perawatan
akibat komplikasi sirosis

0
dan monitoring yang baik

U 2
Keberhasilan tatalaksana Asites pada sirosis merupakan kombinasi dari terapi

SG
Albumin merupakan salah satu pilihan terapi yang terbukti dan telah
direkomendasikan pada tatalaksana asites, terutama dalam PPCD dan PBS, HE

KESIMPULAN

53
 02 1
U 2
SG