TINJAUAN PUSTAKA

Penggunaan Transient Elastography untuk Staging

dan Grading pada Pasien NAFLD
Stevent Sumantri
PPDS, Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Perlemakan hati nonalkoholik, atau sering disebut non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) makin meningkat, baik dalam frekuensi maupun
proporsi. Insidens NAFLD dan komplikasinya seperti fibrosis dan sirosis hati makin meningkat karena perubahan pola hidup yang tinggi kalori
dan rendah aktivitas fisik. Diagnosis dini dan tata laksana sering menjadi masalah. Biopsi hati, sebagai baku emas jarang dapat digunakan karena
keengganan dokter dan pasien untuk melakukan prosedur invasif. Transient elastography (TE) merupakan suatu metode baru untuk membantu
diagnosis fibrosis dan sirosis pada pasien NAFLD dengan akurasi diagnostik yang cukup baik. Sampai saat ini, TE merupakan metode diagnostik
non-invasif terbaik untuk mendeteksi adanya fibrosis dan sirosis pada NAFLD.

Kata kunci: perlemakan hati nonalkoholik, transient elastography, fibrosis, sirosis

ABSTRACT
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is escalating in frequency and also proportion. The incidence of NAFLD and its complications such as
liver fibrosis and cirrhosis is increasing, caused by lifestyle shift towards high calorie intake but low physical activity. Liver biopsy as the gold stan-
dard for diagnosis was seldom used because of reluctance for invasive procedure. Transient elastography (TE) is a new non-invasive tehnique
that could be used to diagnose fibrosis and cirrhosis in NAFLD patients with a fairly good diagnostic accuracy. TE is still the best non invasive
method to be used in detecting fibrosis and cirrhosis in NAFLD patients. Stevent Sumantri. The role of transient elastography in staging
and grading of NALFD patients.

Key words: nonalcoholic fatty liver disease, transient elastography, fibrosis, cirrhosis

PENDAHULUAN
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD),
termasuk seluruh spektrum mulai dari
steatosis sederhana sampai nonalcoholic
steatohepatitis (NASH) progresif dengan atau
tanpa sirosis dan hepatocellular carcinoma
(HCC), merupakan masalah kesehatan
yang relevan karena bebannya secara
epidemiologik. NAFLD merupakan penyakit
hati kronik terbanyak dalam populasi umum
dan diduga akan meningkat pada masa depan
akibat populasi yang makin menua, perbaikan
kendali terhadap penyakit hati kronik lainnya
serta peningkatan obesitas dan diabetes. Di
Indonesia, prevalensi NAFLD diperkirakan
sekitar 30% (tabel 1) berdasarkan suatu studi
di lingkungan urban, lebih tinggi dari sebagian
besar negara-negara Asia lainnya.1
Dari sudut pandang sumber daya kesehatan,
biaya kesehatan pasien NAFLD 26% lebih
besar dari pasien umum karena sebab pasien asimtomatik saat pemeriksaan rutin.
langsung dan tidak langsung dari perlemakan Salah satu tanda yang paling umum, adalah
hati. Sedangkan dari sudut pandang klinis, peningkatan transaminase serum dan gamma
NAFLD sangat relevan karena risiko evolusi ke GT persisten yang tidak dapat dijelaskan.
arah sirosis, gagal hati dan risiko ke arah HCC Diagnosis juga sering dibuat pada pemeriksaan
(gambar 1).2 ultrasonografi rutin dan sering disertai dengan
hasil laboratorium yang normal.
Tabel 1 Perbandingan prevalensi NAFLD di negara-negara
Asia1 Sesuai dengan perjalanan klinis alamiahnya
(gambar 1), tidak semua pasien perlemakan
Country Individuals with NAFLD (%)
hati akan menuju ke arah NASH dan fibrosis.
Japan 9-30%
China 5-24% Sebagian besar pasien akan mengalami
Korea ~18% perlemakan hati sederhana tanpa evolusi
India 5-28%
Indonesia ~30%
ke arah fibrosis dan sirosis, serupa dengan
Malaysia 17% pasien hepatitis virus kronik. Keadaan ini
Singapore 5% membuat grading dan staging (tabel 2)
Details are contained in references. menggunakan biopsi hati menjadi penting,
untuk membedakan antara pasien yang
Salah satu masalah utama dalam membutuhkan terapi intensif menggunakan
penatalaksanaan NAFLD adalah perlemakan obat-obatan farmakologik atau pasien-pasien
hati (awal dari NAFLD) yang terdiagnosis pada steatosis sederhana yang hanya memerlukan

Alamat korespondensi email: stevent.sumantri@gmail.com

CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013 97

 TINJAUAN PUSTAKA

Salah satu pemeriksaan lain yang menjanjikan

adalah transient elastography (TE), dengan
kelebihan telah terbukti dapat membedakan
fibrosis dan mungkin steatosis. Pemeriksaan
TE telah divalidasi pada pasien-pasien
hepatitis C, dan telah menunjukkan hasil yang
konsisten untuk membedakan derajat fibrosis
pasien hepatitis C kronik. Pada beberapa kasus
tertentu, seperti pasien yang menolak biopsi
hati, pemeriksaan TE dapat digunakan untuk
menentukan keputusan memberikan terapi.
Pada evidence based clinical review ini, akan
dibahas kemampuan TE untuk melakukan
staging dan grading pasien NAFLD, sehingga
diharapkan mampu menjadi alternatif biopsi
hati pada pasien-pasien yang menolak
tindakan tersebut.

PEMBAHASAN
Peranan transient elastography dalam
staging NAFLD
Gambar 1 Perjalanan klinis alamiah NAFLD Staging NAFLD menurut sistem Brunt, terbagi
menjadi 4 stadium sesuai dengan sistem
Tabel 2 Grading dan staging NAFLD menurut sistem Brunt3 metavir yang membagi menjadi F0-F4 (F0
Grading NAFLD tanpa fibrosis, F4 sirosis). Beberapa penelitian
1. Macrovesicular steatosis telah mencoba untuk menilai kesesuaian antara
Grade 0 : None
Grade 1 : Up to 33%
staging NAFLD pada biopsi dengan transient
Grade 2 : 33%-66% elastography (TE), berikut adalah hasilnya.
Grade 3 : > 66%

2. Necroinflammatory activity
a. Studi Wong et al (2010) pada 246 pasien
Grade 1 (mild) Steatosis up to 66%, occasional ballooned hepatocyte (mainly zone 3), scattered NAFLD yang telah menjalani pemeriksaan
intra-acinar neutrophils (PMN) ± lymphocytes, no or mild portal inflammation TE dan biopsi hati, menunjukkan bahwa
Grade 2 (moderate) Steatosis of any degree, obvious zone III ballooning degeneration, intra-acinar
kemampuan TE dalam menilai pasien dengan
PMNs, zone III perisinusoidal fibrosis may be present, mild to moderate, portal and
intra-acinar inflammation F2 (5.8-9.0 kPa) atau lebih, F3 (7.9-9.6 kPa)
Grade 3 (severe) Panacinar steatosis, widespread ballooning, intra-acinar inflammation, PMNs atau lebih dan F4 (10.3-11.5 kPa) adalah baik,
associated with ballooned hepatocytes, mild to moderate portal inflammation
dengan nilai AUROC sebesar 0.84, 0.93 dan 0.95
Staging NAFLD
1. Stage 1 Zone III perisinusiodal/pericellular fibrosis: focally or extensively present (tabel 3). Hasil studi ini menunjukkan prediksi
2. Stage 2 Zone III perisinusiodal/pericellular fibrosis with focal or extensive periportal fibrosis fibrosis dari TE lebih baik dibandingkan dengan
3. Stage 3 Zone III perisinusiodal/pericellular fibrosis and portal fibrosis with focal or extensive
pengukuran non-invasif lainnya seperti rasio
bridging fibrosis
4. Stage 4 Cirrhosis AST/ALT, AST-to-platelet ratio index (APRI), FIB-4,
Data from Brunt et al. NAFLD fibrosis score, dan skor BARD. Studi ini
juga menunjukkan hasil dari prediksi fibrosis TE
terapi perubahan gaya hidup (gambar 2).2,4,5 prospektif, sehingga belum dapat digunakan tidak dipengaruhi oleh steatosis, nekroinflamasi
untuk mengganti biopsi pada pasien-pasien dan BMI, hanya hasil biopsi hati <20mm
Namun demikian, hingga saat ini biopsi tetap NAFLD dengan faktor risiko.2-4 yang terbukti menyebabkan perbedaan hasil
kontroversial, terutama dari segi efektivitas signifikan antara biopsi dan TE.6
dan efisiensi. Lebih jauh, terutama di negara- Pemeriksaan pencitraan, terutama
negara Asia, keengganan dan ketakutan masih ultrasonografi abdomen, telah menjadi pilihan b. Studi Lupsor et al (2010), dengan jumlah
menjadi faktor penghalang utama prosedur utama untuk menjaring pasien-pasien dengan sampel 72 orang, memberikan hasil yang
biopsi hati. Beberapa pemeriksaan telah perlemakan hati. Namun masalah utama kurang lebih serupa dengan studi Wong.
dicoba untuk membantu pasien-pasien yang pemeriksaan ini adalah rendahnya sensitivitas Studi ini menunjukkan nilai ambang batas
membutuhkan biopsi hati, namun sebagian untuk mendeteksi perubahan lemak minor, untuk pasien dengan F0 dan F1, yang tidak
besar pemeriksaan tersebut rumit dan mahal rendahnya akurasi pada pasien obesitas dan dicantumkan oleh studi Wong et al. Studi ini
serta kurang spesifik untuk menjaring pasien meteorismus, tidak mampu membedakan lebih lanjut menunjukkan bahwa TE dapat
NASH atau fibrosis. Pemeriksaan-pemeriksaan antara steatosis sederhana dengan NASH/ digunakan dengan meyakinkan membedakan
tersebut juga belum divalidasi secara fibrosis dan ketergantungan pada operator. pasien-pasien tanpa fibrosis (F0 vs F1-F3) dan

98 CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

Probable NAFLD d. Studi Nobili et al (2008) terhadap 52 pasien

(raised ALT/GGT, bright liver at US, features of MS) anak-anak dengan NASH yang telah dibuktikan
Exclude alcohol. Drugs. HBV and HCV virus. Autoimmunity and iron overload
lewat biopsi (32 laki-laki, 20 perempuan, usia
rerata 13,6 ± 2,44 tahun). Kurva AUROC untuk
prediksi adanya fibrosis (F≥1), fibrosis signifikan
Physical examination Liver imaging: US Laboratory tests: lipid profile, (F≥2) dan fibrosis lanjut (F≥3) adalah 0.977,
insulin sensitivity
0.992 dan 1 (gambar 4). Perhitungan lebih
lanjut menunjukkan bahwa nilai TE <5, <7 dan
<9 kPa menunjukkan adanya fibrosis “apapun”,
Risk factors for NASH/Fibrosis:
age >45. obesity. diabetes/insulin resistance. multiple components of MS.
fibrosis signifikan dan fibrosis lanjut. Nilai TE
low platelets. low albumin. AST>ALT. antara 5-7 kPa memperkirakan fibrosis derajat
imaging signs of portal hypertension 1, namun dengan sedikit ketidakpastian.
NO YES Nilai TE antara 7 dan 9 kPa dikaitkan dengan
fibrosis derajat 1 dan 2, namun tidak bisa
Lifestyle modifications Liver biopsy membedakan keduanya. Nilai TE paling tidak 9
Appropriate control of the MS kPa dikaitkan dengan adanya fibrosis lanjut.9
(eg statins for high Chol. fibrates for high TGC)

6-12 months Simple steatosis NASH ± fibrosis e. Beberapa studi sudah menggarisbawahi
bahwa BMI >28 dikaitkan dengan risiko
Normalization of LFT NO
kegagalan pengukuran TE. Keadaan ini
Amelloration of steatosis at US
menyebabkan 25% pasien obese tidak
YES Experimental treatment in RCT
mempunyai pilihan untuk diagnosis
(+ varices & HCC screening
if bridging fibrosis/cirrhosis) non-invasif, studi Wong menunjukkan
Follow up
keberhasilan pengukuran 75% pada pasien
Gambar 2 Panduan tatalaksana pasien dengan NAFLD dengan BMI >30 kg/m2. Studi Friedrich-Rust
(2010) memberikan sudut pandang berbeda,
Tabel 3 Hasil kesesuaian prediksi fibrosis oleh TE dibandingkan dengan biopsi hati6 studi ini menilai kemampuan probe XL untuk
Stage AUROC Cutoff Sensitivity (%) Spesificity (%) PPV (%) NPV (%) LR + LR − pasien-pasien obesitas yang sebelumnya
≥ F2 0.84 (0.79-0.90) 5.8 91.1 . 50.3 56.1 89.0 1.8 0.18 gagal diukur dengan probe standar. Studi ini
7.0 79.2 75.9 69.6 84.0 3.3 0.27 melibatkan 50 pasien dengan BMI rerata 29
9.0 52.5 91.7 81.5 73.5 6.3 0.52
± 5.5 kg/m2, untuk dinilai secara konsekutif
≥ F3 0.93 (0.89-0.96) 7.9 91.1 75.3 52.0 96.6 3.7 0.12
8.7 83.9 83.2 59.5 94.6 5.0 0.19 menggunakan probe standar, probe XL dan
9.6 75.0 91.6 72.4 92.6 8.9 0.27 histologi. Hasil studi ini menunjukkan akurasi
F4 0.95 (0.91-0.99) 10.3 92.0 87.8 46.0 99.0 7.5 0.091
10.3 92.0 87.8 46.0 99.0 7.5 0.091 diagnostik (AUROC) untuk diagnosis fibrosis
11.5 76.0 91.0 48.7 97.1 8.4 0.26 signifikan (F≥2) untuk probe standar dan XL
adalah 0.80 dan 0.82 (p=0.68). Sedangkan
F0 vs F123 F01 vs F23 F012 vs F3 untuk menilai fibrosis berat (F≥3) adalah
100 100 100 0.75 dan 0.84 (p=0.22). Lebih lanjut, AUROC
80 80 80 untuk diagnosis sirosis hati adalah 0.91 dan
0.95 (p=0.28). Hasil ini menunjukkan bahwa
Sensitivity

Sensitivity

Sensitivity

60 60 60
probe standar dan probe XL dapat digunakan
40 40 40 secara meyakinkan untuk meningkatkan
20 20 20 keberhasilan diagnostik pada pasien obes
A B C
dengan BMI ≥28 kg/m2.10
0 0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
100-Specificity 100-Specificity 100-Specificity Hasil-hasil studi di atas menunjukkan bahwa
TE dapat digunakan untuk melakukan
Gambar 3 Kurva AUROC kesesuaian diagnosis TE dengan biopsi hati7 staging pasien-pasien NAFLD, meskipun tidak
sempurna. TE terutama dapat digunakan untuk
antara fibrosis ringan sedang dengan berat pada setiap kelompok (hepatitis C kronik: membedakan ada atau tidaknya fibrosis pada
(F012 vs F3) (gambar 3).7 ρ=0.596, p<0.001; hepatitis B kronik: ρ=0.418, pasien NAFLD, suatu parameter penting untuk
p<0.001; NAFLD: ρ=0.573, p<0.001). TE membedakan steatosis sederhana dengan
c. Studi Gaia et al (2010) terhadap 219 pasien mampu membedakan dengan baik pasien- NASH yang membutuhkan terapi lebih agresif.
dengan penyakit hati kronis, sepertiganya pasien fibrosis ringan dengan sedang berat TE juga dapat membedakan antara dua kelas
(n=72) pasien NAFLD. Studi ini menunjukkan (F01 vs F234) dan juga pasien fibrosis dengan fibrosis yang berbeda, antara tanpa fibrosis/
bahwa TE berkaitan dengan derajat fibrosis sirosis (F0123 vs F4) (tabel 5).8 fibrosis ringan dengan fibrosis berat/lanjut

CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013 99

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 5 Hasil AUROC TE dibandingkan dengan biopsi hati8 Peranan pemeriksaan transient
Fibrosis NAFLD elastography dalam grading NAFLD
Grading pada NAFLD melibatkan dua hal,
AUR OC CI SE P
yakni penentuan derajat steatosis dan derajat
F0 vs F1234 0.776 0.667 - 0.884 0.055 <0.001
inflamasi. Sampai sejauh ini tidak terdapat
F01 vs F234 0.803 0.701 - 0.906 0.052 <0.001
penilaian non-invasif sederhana yang dapat
F012 vs F34 0.755 0.617 - 0.893 0.072 0.002
secara reliabel menentukan derajat inflamasi
F0123 vs F4 0.942 0.881 - 1.003 0.031 <0.001 pasien NAFLD, pemeriksaan TE pun tidak
dapat menentukan aktivitas nekroinflamasi
pada pasien NAFLD (Wong et al). Namun studi
A B C terakhir yang masih merupakan laporan awal,
1,0 1,0 1,0
menunjukkan bahwa TE dapat digunakan
0,8 0,8 0,8 untuk menentukan derajat steatosis pada
pasien NAFLD. Studi ini menggunakan
Sensitivity

Sensitivity

0,6
0,4
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6
1 - Specificity
Gambar 4 Kurva AUROC kesesuaian antara TE dan biopsi hati untuk memprediksi fibrosis. (A) fibrosis apapun (≥1), (B) fibrosis
signifikan (≥2), dan (C) fibrosis lanjut (≥3). (A) 0,97 (90% CI, 0,90-0,99); (B) 0,99 (90% CI, 0,92-0,99); (C) 1 (90% CI, 0,94-1)
(F234), fibrosis ringan/berat dengan fibrosis
lanjut/sirosis (F012 vs F34) dan fibrosis dengan
sirosis (F0123 vs F4). Namun keterbatasan
kemampuan TE terdapat pada membedakan
kelas fibrosis yang berdekatan, mis. F0 dengan
F1 atau F2 dengan F3. Suatu algoritme telah
dicoba diajukan untuk membantu membuat
keputusan terkait dengan pasien-pasien
NAFLD yang menjalani pemeriksaan noninvasif
dengan TE (gambar 5).2, 5, 6
Keterbatasan-keterbatasan TE lain, seperti
Sensitivity
0,6 0,6
sebuah metode pengukuran baru pada TE,
0,4 0,4
yang disebut sebagai controlled attenuation
0,2 0,2 parameter (CAP).
0,0 0,0
0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Specificity 1 - Specificity
Studi ini melibatkan 97 pasien (66 ALD dan
31 NAFLD) dengan rentang usia 52 ± 9 tahun.
Semua pasien menjalani biopsi hati dan
fibroscan dalam waktu 7 hari. CAP dievaluasi
berdasarkan nilai atenuasi ultrasonik dalam
pengaruh steatosis, nekroinflamasi dan ukuran dB/m pada frekuensi tengah dari
obesitas, sebagian besar telah disangkal oleh probe (3.5 MHz). Fibrosis kemudian dinilai
penelitian terbesar mengenai validasi TE sesuai dengan klasifikasi Brunt, (F01: 22%;
dalam NAFLD sejauh ini. Sebagian besar studi F2: 25%; F3: 20%; F4: 34%). Steatosis dinilai
yang menunjukkan adanya hambatan dalam berdasarkan skala: S0 ≤10% hepatosit; S1 11-
penilaian fibrosis oleh TE merupakan studi 33%; S2 34-66%; S3 ≥67%. Prevalensi pada
dengan sampel kecil, populasi campuran atau setiap derajat hepatosit adalah 33%, 19%, 36%
mengalami hambatan dalam permasalahan dan 11%.11
biopsi. Studi Wong et al juga menunjukkan
bahwa sebagian besar ketidaksesuaian hasil Studi ini menunjukkan bahwa CAP berkorelasi
antara biopsi dengan TE lebih dipengaruhi dengan steatosis (Spearman r=0,65, p <10-
12
oleh teknik biopsi yang kurang baik. ). Tabel 6 menunjukkan nilai AUROC dari
CAP bersamaan dengan validasi silang
menggunakan metode Jack-Knife. Hasil studi
Transient elastography ini menunjukkan CAP dapat membedakan
N = 246 S0 dengan S123; S0S1 dengan S23; S0 dari S2
dan S3 serta S1 dari S3.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa TE dengan

CAP dapat digunakan untuk mengkuantifikasi
steatosis pada pasien NAFLD, meskipun
belum sempurna. Terdapat keterbatasan
LSM <7.9 kPa LSM 7.9-<9.6 kPa LSM ≥9.6 kPa dalam membedakan derajat steatosis yang
N = 148 N = 40 N = 58 berdekatan dan masih diperlukan studi lebih
lanjut mengenai validasi hasil tersebut. Namun
untuk sementara waktu, TE dengan CAP
nampaknya dapat digunakan untuk menilai
ada/tidaknya steatosis dan membedakan
antara steatosis ringan dengan sedang berat.
<F3 (correct): 143 Gray zone <F3 (false positive): 16
≥F3 (false negative): 5 Liver biopsy ≥F3 (correct): 42 Peranan transient elastography dalam
menentukan terapi pada NALFD
Gambar 5 Algoritme pengambilan keputusan pada pasien NAFLD yang menjalani pemeriksaan TE Berdasarkan data, sesuai dengan algoritme

100 CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 6 Performa CAP dalam membedakan derajat steatosis pasien NAFLD walaupun dengan derajat ketepatan yang
relatif kasar.
AUROC (95%CI) SO vs S1S2S3 (≥ 11%) S0S1 vs S2S3 (≥ 33%) S0S1S2 vs S3 (≥ 67%)

CAP apparent performance 0.85 (0.77-0.93)
CAP Jack-Knife cross-validation performance 0.85 (0.76-0.94)
panduan tatalaksana NAFLD, tampaknya
TE dapat digunakan untuk membantu
pengambilan keputusan pada pasien-pasien
NAFLD. Terdapat beberapa situasi di mana TE
dapat digunakan:
a. Pasien-pasien risiko tinggi namun
menolak biopsi, TE dapat digunakan untuk
menyingkirkan atau menegakkan adanya
fibrosis (<5,5 kPa). Pada pasien tanpa fibrosis,
dapat dilakukan pemantauan rutin dan
terapi steatosis sederhana, karena TE telah
dibuktikan mampu mendeteksi ada/tidaknya
0.87 (0.79-0.94) 0.77 (0.60-0.93)
0.87 (0.79-0.94) 0.77 (0.65-0.89)
fibrosis pada pasien NAFLD.
b. Pada pasien-pasien dalam zona abu-abu
setelah pemeriksaan TE, 7,9-9,6 kPa, dianjurkan
biopsi untuk menentukan prognosis lebih
lanjut.
c. Pasien-pasien fibrosis lanjut dan sirosis
pada NAFLD dapat didiagnosis dengan
tingkat akurasi yang tinggi, sehingga dapat
menyingkirkan keperluan biopsi hati (akurasi
>90%).
d. TE dengan CAP dapat digunakan untuk
pemantauan keberhasilan terapi steatosis,
SIMPULAN
Transient elastography merupakan suatu
metode baru untuk membantu diagnosis
fibrosis dan sirosis pada pasien NAFLD, dengan
akurasi diagnostik cukup baik. Sampai saat ini,
TE merupakan metode diagnostik non-invasif
terbaik untuk mendeteksi adanya fibrosis dan
sirosis pada NAFLD. TE dapat digunakan untuk
membedakan ada/tidaknya fibrosis, fibrosis
ringan dari berat/lanjut dan adanya sirosis
pada pasien NAFLD, sehingga membantu
membuat keputusan mengenai agresivitas
terapi. TE dengan parameter CAP dapat
digunakan untuk membantu kuantifikasi
steatosis pada pasien NAFLD.

DAFTAR PUSTAKA
1. Amarapurkar DN, Hashimoto E, Lesmana LA, Sollano JD, Chen PJ, Goh KL. How common is non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region and are there local differences? J
Gastroenterol Hepatol 2007;22:788-93.
2. Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of
the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis. 2010;42:272-82.
3. Brunt EM. Histopathology of non-alcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2009;13:533-44.
4. de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears. J Hepatol. 2008;48(Suppl 1):S104-12.
5. Lewis JR, Mohanty SR. Nonalcoholic fatty liver disease: a review and update. Dig Dis Sci. 2010;55:560-78.
6. Wong VW, Vergniol J, Wong GL, et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010;51:454-62.
7. Lupsor M, Badea R, Stefanescu H, et al. Performance of unidimensional transient elastography in staging non-alcoholic steatohepatitis. J Gastrointestin Liver Dis;19:53-60.
8. Gaia S, Carenzi S, Barilli AL, et al. Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis. J Hepatol. 2011;54(1):64-71.
9. Nobili V, Vizzutti F, Arena U, et al. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology M.
2008;48:442-8.
10. Friedrich-Rust M, Hadji-Hosseini H, Kriener S, et al. Transient elastography with a new probe for obese patients for non-invasive staging of non-alcoholic steatohepatitis. Eur
Radiol;20:2390-6.
11. Sasso M, Beaugrand M, de Ledinghen V, et al. Controlled Attenuation Parameter (CAP): A Novel VCTE Guided Ultrasonic Attenuation Measurement for the Evaluation of Hepatic Steatosis:
Preliminary Study and Validation in a Cohort of Patients with Chronic Liver Disease from Various Causes. Ultrasound Med Biol. 2010;36(11):1825-35.

CDK-201/ vol. 40 no. 2, th. 2013 101