Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
ColoreCtal
1Departemen Gastroenterologi, Rumah
Sakit Russells Hall, Dudley, Inggris
2Departemen Radiologi, Rumah Sakit
Russells Hall, Dudley, Inggris
korespondensi dengan
Profesor Sauid Ishaq,
Departemen Gastroenterologi,
Universitas Kota Birmingham, The
Dudley Group NHS Foundation
Trust, Dudley DY1 2HQ, Inggris;
Sauid.ishaq@dgh.nhs.uk
Diterima 26 April 2015
Direvisi 1 Juni 2015 Diterima
10 Juni 2015 Diterbitkan
Online Pertama
27 Juni 2015
Untuk mengutip:Frost J,
Sheldon F, Kurup A,dkk.
Gastroenterologi Garis Depan
2017;8: 174–182.
174
TINJAUAN KLINIS BERBASIS KURIKULUM
Pendekatan untuk perdarahan
gastrointestinal akut bagian bawah
John Frost,1Faye Sheldon,1Arun Kurup,1Benyamin R
Disney,1 Sherif Latif,2Sauid Ishaq1
ABSTRAK
Perdarahan saluran cerna bagian bawah (LGIB) adalah
masalah umum yang dapat diobati melalui sejumlah
pendekatan endoskopi, radiologis dan bedah. Meskipun
secara tradisional dikelola oleh ahli bedah kolorektal,
pembedahan harus dianggap sebagai upaya terakhir
mengingat berbagai pendekatan endoskopi dan
radiologis yang tersedia. Artikel ini memberikan
gambaran umum tentang penyebab umum LGIB akut dan
berbagai teknik yang kami miliki untuk
mengendalikannya.
PENGANTAR
Perdarahan gastrointestinal (GI) bagian
bawah (LGIB) adalah umum dan
menyumbang 20% -25% dari semua pasien
yang mengalami perdarahan GI besar.1
Insidennya kira-kira 20-30 per 100.000 orang
dewasa di Amerika Serikat dan lebih sering
terjadi pada usia lanjut.2Meskipun ini
berbeda dengan kejadian antara 100 dan
200 per 100.000 orang dewasa untuk
perdarahan GI atas (UGIB),3ini masih
mewakili sebagian besar pasien yang
dirawat di rumah sakit, dan mengingat
bahwa Bowel Disease Research Foundation
memperkirakan bahwa sekitar 19.000 pasien
memerlukan rawat inap setiap tahun di
Inggris, kita harus memiliki pengalaman
dalam mengelola kondisi ini.
LGIB secara historis didefinisikan sebagai
kehilangan darah yang berasal dari distal
ligamentum Treitz, dan biasanya muncul
sebagai hematokezia. Dalam prakteknya,
sekitar 80%-85% dari LGIB sebenarnya berasal
dari distal katup ileocaecal, dengan hanya
0,7%-9% yang berasal dari usus kecil.3
4 Sisanya 10% -15% kasus sebenarnya dimulai
di saluran pencernaan bagian atas, dengan
perdarahan cepat yang muncul sebagai
hematokezia daripada tinja melena. 4 5
Ini dapat berkisar dari pendarahan yang sepele dan sedikit
ke perdarahan yang mengancam jiwa.
Untungnya, hingga 80%–85% dari LGIB sejati
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606
akan berhenti secara spontan sehingga mortalitas
keseluruhan berkisar antara 2% dan 4%.6
Tinjauan ini bertujuan untuk memberikan
gambaran tentang penyebab LGIB akut,
menguraikan metode yang tersedia untuk
penyelidikan dan manajemen dan akan bertujuan
untuk mencakup beberapa kompetensi yang
diuraikan dalam kurikulum gastroenterologi
2010, bagian 2c, 'Perdarahan Rektal dan
Gangguan Perianal' (Gambar 1).
PENILAIAN LGIB
Ketika mendekati pasien dengan LGIB, gejala
dan tanda dapat bervariasi oleh karena itu
anamnesis yang menyeluruh sangat penting.
Sifat kehilangan darah sering dapat
membantu memastikan sumber perdarahan
dan anamnesis harus mengidentifikasi apakah
ini merupakan perdarahan berulang atau
sporadis, apakah ada gejala terkait, dan
menetapkan adanya komorbiditas yang
relevan. Riwayat obat juga penting sebagai
antiplatelet, antikoagulan,
dan non-steroid antiinflamasi
obat-obatan (NSAID) semuanya memperburuk
perdarahan dan riwayat keluarga penyakit radang
usus (IBD) atau kanker kolorektal juga dapat
memberikan petunjuk tentang penyebabnya.
Pemeriksaan perut dan pemeriksaan rektal
digital (DRE) harus dilakukan pada semua pasien
dengan LGIB dengan pertimbangan diberikan
proktoskopi jika tersedia. Pemeriksaan perut
dapat mengungkapkan nyeri tekan, distensi atau
massa tergantung pada penyebabnya. DRE
memungkinkan dokter untuk secara langsung
memeriksa hematokezia dan patologi anorektal.
Pendarahan kolon kiri cenderung berwarna merah
cerah, sedangkan kolon kanan biasanya berwarna
merah marun dan dapat disertai dengan
gumpalan.
Pemeriksaan rutin tanda-tanda vital pasien
adalah yang terpenting dan akan mencerminkan
tingkat keparahan pendarahan. Sepertiga pasien
 ColoreCtal

Gambar 1Kurikulum Gastroenterologi 2010: perdarahan rektum dan kondisi perianal.

dengan 'diduga' LGIB akan muncul dengan tanda-tanda
perdarahan berat, dan UGIB akut harus dipertimbangkan dalam
kasus ini, terutama jika pasien datang dengan gejala dan tanda
yang menunjukkan penyakit ulkus peptikum, atau penggunaan
NSAID baru-baru ini.7Pada pasien di mana ada ketidakpastian,
pemikiran harus diberikan untuk penempatan tabung
nasogastrik (NG) untuk membantu stratifikasi risiko. 2 Meskipun
ada kekurangan data prospektif atau saat ini, beberapa
penelitian telah mengungkapkan korelasi dengan aspirasi
berdarah dan temuan GI atas yang positif. Meskipun aspirasi
yang jernih tidak serta merta menyingkirkan UGIB, keberadaan
empedu menunjukkan bahwa sumbernya mungkin berada di
distal ligamen Treitz, dan bahwa pemeriksaan GI yang lebih
rendah harus didahulukan. Namun, sensitivitas dan spesifisitas
menggunakan lavage NG dengan cara ini relatif rendah masing-
masing 79% dan 55%, dan oleh karena itu setiap keputusan
apakah akan melakukan gastroskopi tidak boleh didasarkan
pada hal ini saja.8
Tes darah harus dilakukan pada semua pasien
bentuk-bentuk LGIB. Meskipun kami belum merinci
penyebab yang lebih jarang, ini dipertimbangkan
dalam Tabel 1.
PENYAKIT DIVERTIKULER
Divertikulosis adalah penyebab paling umum dari LGIB
akut dan menyumbang hampir 40% kasus. 9
Prevalensi penyakit divertikular meningkat dengan
bertambahnya usia, terutama berhubungan dengan
konstipasi kronis dan perubahan motilitas kolon, terjadi
pada dua pertiga pasien berusia >80 tahun. Kolon kiri lebih
sering terkena karena merupakan sumber 50% -60%
perdarahan divertikular saat didiagnosis pada kolonoskopi. 2
10 Ini sering muncul secara akut tanpa rasa sakit
Tabel 1Penyebab LGIB
Penyebab umum LGIB Penyebab LGIB . yang langka

dengan LGIB dan harus mencakup FBC, profil Divertikulosis kolon Polip kolon*
ginjal, LFT, profil pembekuan dan kelompok dan Ektasia vaskular Varises rektal

simpan jika sesuai. Tingkat laktat juga dapat Kolitis iskemik Ulserasi sterkoral
membantu dalam menilai tingkat syok dan deplesi Enteropati radiasi Intususepsi
volume intravaskular. Kolopati yang diinduksi NSAID HHT
Pasca polipektomi divertikulum Meckel
Kelainan anorektal Fistula aortoenterika
PENYEBAB
Keganasan kolorektal
Ada berbagai macam penyebab LGIB. Banyak dari kondisi yang
Penyakit radang usus
terdaftar berhubungan dengan bertambahnya usia, jenis
* Polip kolon jarang menyebabkan hematokezia akut. Mereka lebih sering
kelamin laki-laki, sembelit kronis, gangguan hematologi dan dikaitkan dengan kehilangan darah GI okultisme.
penggunaan antikoagulan atau NSAID. Kami telah merangkum GI, pencernaan; LGIB, perdarahan saluran cerna bagian
poin-poin penting tentang yang lebih umum bawah; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid.

beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606 175

ColoreCtal
hematokezia. Karena sebagian besar kasus berhenti secara
spontan, diagnosis seringkali bersifat dugaan dan dibuat
setelah penyebab lain telah disingkirkan. Penting untuk
diingat, bagaimanapun, bahwa perdarahan divertikular dapat
berulang hingga 14% -38% pasien, 2dan oleh karena itu
identifikasi dan manajemen dini seringkali dapat membantu.
ECTASIAS VASKULAR
Ektasia vaskular (atau dikenal sebagai angiodisplasia
atau angioektasia) terjadi pada sekitar 11% kasus LGIB.
7Mereka sering muncul sebagai lesi mukosa merah datar
secara endoskopi dan paling sering ditemukan di sekum
atau kolon asendens (lihatGambar 2).
Pada sebagian besar perdarahan tidak mengancam
jiwa; namun, pasien dapat datang dengan perdarahan akut
yang mengakibatkan perdarahan masif, seringkali tidak
dapat dibedakan dari perdarahan divertikular.
kolitis iskemik
Kolitis iskemik adalah penyebab hematokezia yang relatif umum
pada orang tua, dan terlihat pada hingga 20% pasien dengan
LGIB.9Ini terjadi sebagai respons terhadap penurunan aliran darah
mesenterika ke usus besar, biasanya sebagai akibat dari penurunan
curah jantung, penyakit aterosklerotik yang mendasari, atau
vasospasme pembuluh darah mesenterika.
Pada penyakit non-oklusif, area yang biasanya terkena
adalah 'daerah aliran sungai' usus, di fleksura limpa atau
persimpangan rektosigmoid. Ini sering diselesaikan melalui
manajemen konservatif dengan rehidrasi intravena dan
pengobatan faktor pencetus. Penyakit oklusif akibat
tromboemboli, bagaimanapun, dapat mempengaruhi area
usus yang jauh lebih besar dan bila dicurigai harus
diselidiki segera dengan menggunakan angiografi
mesenterika, karena tidak mungkin untuk menetap tanpa
intervensi radiologis atau bedah dan sering dapat
menandakan iskemia usus kecil bersamaan.
NEOPLASIA KOLOREKTAL
LGIB akut dengan hematokezia dapat dilihat pada pasien
dengan kanker kolorektal sisi kiri, terutama pada
stadium lanjut, dan biasanya karena ulserasi pada
Gambar 2Penampilan endoskopik angiodisplasia
dengan karakteristik kapiler yang menyebar.
176
permukaan lesi. Pasien jarang memerlukan intervensi
hemostatik endoskopi karena sebagian besar perdarahan
lambat dan dapat diatasi dengan perawatan konservatif.
HEMORRHOID DAN GANGGUAN ANOREKTAL Gangguan
anorektal menyumbang 5% -10% dari LGIB secara keseluruhan,
tetapi merupakan penyebab paling umum dari LGIB pada pasien
berusia <50 tahun.11Mereka ditemukan secara kebetulan pada
hingga 75% pasien dengan LGIB dan oleh karena itu
ditemukannya hemoroid, terutama pada mereka yang
> 50 tahun, seharusnya tidak menghalangi investigasi untuk
penyebab lain.12
PERDARAHAN PASCA POLIPEKTOMI
LGIB adalah komplikasi paling umum setelah polipektomi,
terjadi pada 2% -6% pasien.4Mereka yang memiliki polip≥1 cm,
usia >65 tahun, membutuhkan antikoagulan atau antiplatelet,
dan dengan komorbiditas tambahan, semuanya memiliki
kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami perdarahan. 13
Pendarahan mungkin segera atau tertunda. Menggunakan
terlalu banyak 'memotong' atau menutup snare dengan cepat
tanpa 'koagulasi' yang memadai selama polipektomi snare
(guillotining) meningkatkan risiko LGIB akut, jadi berhati-
hatilah saat melakukan prosedur ini.14
Pada 1,5% dari semua polipektomi terjadi segera; namun,
hingga 2% perdarahan tertunda dapat terjadi beberapa jam, hari
atau bahkan minggu setelah prosedur. 13Perdarahan
postpolypectomy biasanya dengan volume rendah dan self-
limiting, meskipun bisa cepat jika arteri yang mendasarinya
terlibat atau jika ada koagulasi yang tidak memadai pada tangkai
polipektomi. Meskipun perdarahan biasanya berhenti secara
spontan, hemostasis endoskopi mungkin diperlukan.
ENTEROPATI RADIASI
Enteropati radiasi diperkirakan terjadi pada sekitar
2% -20% pasien yang menjalani radioterapi untuk
kanker panggul.15Kerusakan radiasi pada epitel kolon
menyebabkan obliterasi arteriol akhir dan iskemia
kronis. Untuk meningkatkan perfusi, terjadi
neovaskularisasi, menghasilkan pembentukan
Gambar 3Penampilan endoskopi proktitis radiasi.
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606

pembuluh telangiektasis yang rentan terhadap perdarahan (lihat
gambar 3).
Enteropati radiasi akut sering terjadi dalam
waktu 6 minggu setelah memulai radioterapi.
Pendarahan relatif jarang terjadi pada saat ini
karena neovaskularisasi belum terjadi. Namun
enteropati radiasi kronis dikaitkan dengan LGIB,
yang terkadang sering berat, dan ini biasanya
muncul 9-14 bulan setelah radioterapi.
OBAT ANTI-INFLAMASI NON-STEROIDAL Usus
besar dan ileum distal cukup rentan terhadap
kerusakan akibat penggunaan NSAID. Mereka
dikenal sebagai pencetus perdarahan divertikular
dan berhubungan dengan eksaserbasi IBD dan
perkembangan kolopati NSAID: kolitis sisi kanan
dengan ulserasi dan striktur seperti diafragma.
PENYAKIT RADANG USUS
IBD menyumbang hingga 6% dari semua pasien dengan
LGIB.16 17Sering dikaitkan dengan diare, ini adalah salah
satu penyebab umum perdarahan pada pasien Asia di
mana prevalensi penyakit divertikular jauh lebih rendah.
DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN
Setelah manajemen awal LGIB dapat dilokalisasi dan diobati
dengan berbagai teknik endoskopi, radiologis dan bedah.
Investigasi harus bertujuan untuk mengidentifikasi sumber
perdarahan dan jika mungkin memberikan pengobatan untuk
menghentikan atau mengurangi risiko perdarahan berulang.
Endoskopi, intervensi radiologi dan pembedahan semuanya
memiliki kelebihan dan kekurangan dalam penggunaannya.
Kami menyarankan bahwa algoritma yang dipertimbangkan
dalam gambar 4 harus digunakan ketika mengevaluasi pasien
dengan LGIB akut. Alasan untuk ini diberikan di bawah ini.
ENDOSKOPI
Kolonoskopi adalah alat yang sangat baik ketika
mengevaluasi LGIB, karena penelitian menunjukkan bahwa
kolonoskopi dapat secara akurat mengidentifikasi sumber
perdarahan pada 74%-82% pasien sambil menawarkan
kesempatan untuk intervensi terapeutik. 5 Waktu
kolonoskopi, bagaimanapun, tetap kontroversial dengan
beberapa penelitian menganjurkan kolonoskopi mendesak
karena hasil pasien yang lebih baik, dan yang lain
mengungkapkan tidak ada perbaikan yang signifikan secara
klinis atau finansial bila dibandingkan dengan prosedur
elektif.18Namun, berdasarkan data yang tersedia saat ini,
ASGE menyarankan bahwa kolonoskopi awal yang tepat
harus dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk ketika
mengevaluasi pasien dengan hematokezia berat.2 Ini harus
dilakukan setelah persiapan usus cepat dengan larutan
polietilen glikol (PEG) (1 L setiap 30-45 menit) untuk
meningkatkan hasil diagnostik prosedur. Setelah sumber
pendarahan kemudian
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606
ColoreCtal
diidentifikasi, ada sejumlah perawatan
berbeda yang dapat digunakan.
Perawatan untuk perdarahan divertikular bervariasi tetapi
sebagian besar melibatkan injeksi adrenalin (1:10 000) dalam 1-2
mL alikuot di lokasi. Setiap bekuan yang melekat dapat
dihilangkan dengan hati-hati dengan snare untuk
mengidentifikasi pembuluh darah yang terlihat di bawahnya
yang kemudian dapat ditangani dengan tekanan kontak ringan
menggunakan probe pemanas (10J–15J). Pengaturan yang lebih
tinggi atau aplikasi berulang harus dihindari jika memungkinkan,
terutama di usus besar kanan untuk mencegah perforasi.
Sebagai alternatif untuk koagulasi termal, endoclips dapat
dipasang di atas pembuluh darah di leher divertikulum, atau
sebagai sarana untuk menutup lubang sehingga tamponade
pembuluh darah di dalamnya. Sebagai cara untuk
mendapatkan akses yang lebih baik ke pembuluh darah,
endokap dapat ditempatkan pada kolonoskop dan
pengisapan lembut dapat diterapkan untuk membalikkan
divertikulum.19Teknik ini juga memungkinkan intervensi
hemostatik lainnya untuk dicoba, dengan ligasi pita telah
dijelaskan dalam seri kecil.20Namun penting untuk diingat
bahwa menemukan pembuluh darah yang terlihat dari
divertikula adalah sulit, karena divertikula banyak dan
tersebar dan perdarahan sering kali bersifat intermiten. Oleh
karena itu, setelah diidentifikasi, disarankan untuk menandai
situs dengan tato atau klip untuk memungkinkan intervensi
di masa mendatang jika perdarahan tidak dapat ditangani
atau berulang.
Untuk ektasia vaskular dan proktitis radiasi, koagulasi
plasma argon (APC) adalah metode pengobatan yang efektif.
Meskipun argon aman dan mudah digunakan, gas kolon
lainnya dapat mudah terbakar, dan oleh karena itu,
persiapan usus penuh disarankan saat menggunakan APC
untuk mengurangi risiko cedera akibat ledakan.21APC
memberikan energi panas hingga kedalaman 2-3 mm.
Dengan sebagian besar angiodisplasia kolon terletak di
kolon kanan berdinding tipis, perawatan perlu dilakukan
untuk menghindari perforasi dengan memegang probe 1-3
mm dari mukosa dan menggunakan pengaturan daya yang
lebih rendah dari 30 W/ L/menit argon mengalir. Selain itu,
salin submukosa dapat digunakan untuk memberikan
bantalan pelindung yang mengurangi risiko lebih jauh.
Pendarahan pedikel pasca polipektomi dapat dikontrol
secara efektif dengan mengikat pangkalnya dengan kencang
selama beberapa menit. Jika tidak berhasil maka hemostasis
dapat dicapai dengan menyuntikkan adrenalin (1:10 000) dalam
kombinasi dengan probe pemanas, coag forceps atau
hemoclips yang dipasang pada tangkai atau dasar polip
(lihatangka 5). Sebagai alternatif, endoloop dapat diterapkan
jika panjang tangkai yang masuk akal tetap ada.
Meskipun endoskopi tidak dapat disangkal berguna, ia
memiliki keterbatasan. Pada pasien yang hemodinamiknya tidak
stabil dengan perdarahan yang deras atau usus yang tidak
dipersiapkan dengan baik, visualisasi yang memadai hampir
tidak mungkin dan oleh karena itu tidak membantu ketika
mencoba untuk menemukan lokasi perdarahan. Meskipun darah
bertindak sebagai katarsis, hasil diagnostik dalam usus yang
tidak siap adalah buruk,2dan meskipun solusi PEG dapat
177
 ColoreCtal
Gambar 4Algoritma yang disarankan untuk penyelidikan dan pengelolaan perdarahan gastrointestinal (GI) akut bagian bawah. UGIB, perdarahan GI atas.
diberikan dengan cepat bila perlu, penggunaannya mungkin
relatif dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
kongestif atau gangguan ginjal berat. Endoskopi juga
merupakan prosedur invasif dan pada pasien yang
terganggu dapat berisiko. Penatalaksanaan pasien ini juga
bergantung pada keterampilan individu dari ahli endoskopi
yang melakukan, dan mungkin tidak ada staf atau sumber
daya yang tersedia untuk memfasilitasi kolonoskopi 'di luar
jam kerja' yang mendesak.
Mengingat kemampuan diagnostik dan terapeutiknya,
kolonoskopi harus digunakan sebagai prosedur lini
pertama untuk mengevaluasi LGIB jika sumber daya
tersedia dan pasien cukup fit. Jika tidak, atau jika
endoskopi tidak berhasil dalam mengidentifikasi atau
mengendalikan perdarahan, langkah selanjutnya yang kami
sarankan adalah mempertimbangkan intervensi radiologis.
178
RADIOLOGI
CT angiografi
Keuntungan utama dengan CTangiography (CTA) adalah bahwa itu
adalah bentuk pencitraan yang relatif non-invasif yang cepat dan
tersedia secara luas. Oleh karena itu alat yang berguna ketika
mengevaluasi perdarahan GI (lihatangka 6).22Hal ini dapat
mendeteksi tingkat perdarahan> 0,3-0,5 mL/menit dan umumnya
dilakukan sebelum angiografi kateter yang membutuhkan kehilangan
darah minimal 1 mL/menit untuk menentukan sumbernya. Jika titik
perdarahan teridentifikasi, pilihan kemudian dapat dibuat untuk
melanjutkan ke angiografi kateter mesenterika atau untuk
mempertimbangkan cara pengobatan lain.
Kekurangan CTA termasuk sensitivitasnya yang relatif
rendah (85%), kebutuhan akan paparan radiasi dan penggunaan
kontras intravena yang bersifat nefrotoksik. 23Ini juga tidak
memiliki kemampuan terapeutik langsung.
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606

Gambar 5 Perdarahan postpolypectomy dikendalikan dengan
aplikasi hemoclips.
CTA sangat berguna dan harus dipertimbangkan
sebagai investigasi lini pertama ketika kolonoskopi
tidak tepat, atau sumber perdarahan tetap tidak jelas.
Angiografi kateter
Angiografi kateter biasanya disediakan untuk
pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik di
mana kolonoskopi tidak sesuai atau mereka
dengan perdarahan persisten dan berulang.
Meskipun sebagian besar perdarahan dari divertikula atau
angiodisplasia menerima suplai darah dari arteri mesenterika
superior, ketika mencari sumber perdarahan, banyak ahli
radiologi memilih untuk memasang arteri mesenterika
inferior terlebih dahulu untuk menghindari kandung kemih
yang penuh kontras, yang sering mengaburkan cabang
mesenterika inferior (lihatangka 7). Jika pasien telah
menjalani CTA atau memiliki situs yang ditandai dengan klip
pada endoskopi, maka lokalisasi menjadi lebih mudah.
Untuk mengontrol perdarahan, terapi embolisasi dengan
gelfoam atau koil sekarang menjadi pengobatan pilihan
yang lebih definitif daripada vasopresin intra-arteri.
Meskipun efektif, itu memang membawa risiko usus
Gambar 6 Ekstravasasi aktif kontras ke dalam sigmoid
usus besar dari salah satu cabang arteri mesenterika
inferior.
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606
ColoreCtal
Gambar 7Kateterisasi super-selektif dari cabang sigmoid dari
arteri mesenterika inferior, dengan mikrokateter menunjukkan
pembuluh darah yang berdarah.
infark meskipun untungnya kateterisasi super-selektif
meminimalkan risiko ini menjadi sekitar 3% -4%.23
Saat menggunakan kateterisasi dan embolisasi super-
selektif, penghentian perdarahan dapat dicapai pada 85%
-97% pasien.24 25Mengingat keberhasilannya, kami
menyarankan bahwa jika tersedia, harus
dipertimbangkan dalam kasus hematokezia yang parah
dan tidak terkendali sebelum intervensi bedah apa pun.
Pencitraan radionuklida
Radionuklida pemindaian menggunakan Teknesium
(99mTc) berbasis pelacak untuk menandai sel darah
merah. Setelah injeksi, scan dilakukan untuk mencari
bukti ekstravasasi ke dalam lumen GI. Ini mendeteksi
tingkat perdarahan serendah 0,1-0,5 mL / menit.
Meskipun lebih sensitif daripada CTA atau angiografi
kateter, hanya dapat melokalisasi perdarahan ke
area perut. Akibatnya akurasinya bervariasi dan
berkisar di seluruh laporan dari 24% hingga 91%.26
Dimana pencitraan radionuklida dapat sangat membantu
dalam evaluasi perdarahan intermiten yang sedikit,
terutama jika endoskopi negatif. 99mTc pertechnetate
memiliki waktu paruh yang panjang, yang sekali
disuntikkan memungkinkan gambar berurutan diambil
beberapa kali selama periode 24 jam (gambar 4).
Operasi
Meskipun intervensi endoskopi dan radiologis sangat
membantu, sebagian besar pasien dengan LGIB akut
harus dikelola bersama dengan ahli bedah kolorektal,
karena pembedahan mungkin diperlukan jika perawatan
ini gagal. Mereka harus dilibatkan sejak dini, terutama
pada pasien yang membutuhkan lebih dari enam unit
darah dalam 24 jam, atau dengan ketidakstabilan
hemodinamik yang tidak merespon upaya resusitasi
karena reseksi segmental darurat atau kolektomi
subtotal mungkin diperlukan.27
Saat mempertimbangkan operasi, lokalisasi titik
perdarahan tetap penting untuk menghindari kolektomi
subtotal jika memungkinkan.28Ini bisa dilakukan
179
ColoreCtal
melalui kolonoskopi intraoperatif dan angiografi
intraoperatif dalam keadaan darurat asalkan fasilitas
tersedia. Beberapa ahli bedah mungkin memilih
untuk melakukan ileostomi pengalihan laparoskopi
sebelum reseksi karena membantu membedakan
antara pendarahan usus kecil dan usus besar.
Penting untuk diingat bahwa sebagian besar pasien yang
datang ke rumah sakit dengan LGIB seringkali berusia lebih
tua, mengonsumsi sejumlah obat, dan memiliki penyakit
yang bersamaan. Pada populasi ini, semua bentuk operasi
dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan
hanya boleh dianggap sebagai pilihan terakhir.
KESIMPULAN
LGIB adalah masalah umum yang menyumbang 20% -25%
dari semua perdarahan GI. Untungnya, sebagian besar
pasien akan puas dengan manajemen konservatif. Namun,
bagi mereka dengan perdarahan terus menerus, modalitas
endoskopi dan radiologis harus digunakan untuk
mendiagnosis dan mengobati penyebabnya, dengan operasi
sebagai pilihan terakhir.
PERTANYAAN
pertanyaan 1
Seorang pria 72 tahun menjalani kolonoskopi mendesak untuk
menyelidiki hematokezia. Pemeriksaan menunjukkan
pembuluh darah divertikular yang berdarah.
Manakah jawaban yang memberikan pengobatan lini pertama
yang paling tepat untuk perdarahan divertikular untuk skenario
ini?
1. Pendarahan harus diobati dengan koagulasi plasma
argon (APC).
2. Divertikulum harus dibalik dan dipasang pita pada pembuluh
darah yang berdarah.
3. Kombinasi injeksi larutan adrenalin yang dikombinasikan
dengan koagulasi termal atau penempatan klip endoskopi
harus digunakan.
4. Pasien harus dirujuk untuk embolisasi radiologis.
5. Pasien harus dirujuk untuk operasi segera.
Jawaban yang benar 3
Perawatan endoskopi dengan injeksi larutan adrenalin
yang dikombinasikan dengan koagulasi termal atau
penempatan klip endoskopi direkomendasikan sebagai
manajemen pilihan pada pasien dengan perdarahan
divertikular. APC lebih baik untuk perdarahan dari lesi
datar seperti angiodisplasia atau enteropati radiasi.
Meskipun embolisasi radiologis dapat dianggap sebagai
pengobatan lini pertama pada pasien dengan perdarahan
divertikular, dalam skenario ini di mana titik perdarahan
telah diidentifikasi, upaya endoskopi harus dilakukan
untuk mencapai hemostasis.
Pertanyaan 2
Seorang pria 65 tahun datang dengan perdarahan
rektum masif. Setelah resusitasi awal dia dirujuk
untuk intervensi radiologi.
180 beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606
Jawaban mana yang paling akurat mencerminkan
praktik angiografi saat ini untuk perdarahan GI?
1. Lem adalah bahan embolisasi yang paling umum digunakan.
2. Gulungan hanya boleh digunakan saat mengobati perdarahan GI
dari saluran GI bagian atas.
3. CTA harus selalu dilakukan sebelum embolisasi untuk perdarahan
saluran cerna bagian bawah.
4. Gelfoam aman digunakan untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah.
5. Vasopresin intra-arteri harus digunakan lini pertama.
Jawaban yang benar 4
Gelfoam aman digunakan pada semua perdarahan GI. Hal
ini sebenarnya biasa digunakan untuk mengobati sebagian
besar perdarahan dari sumber mana pun di semua teknik
radiologi intervensi dan merupakan bahan embolisasi
termurah dan paling umum digunakan di seluruh dunia.
Vasopresin intra-arteri tidak lagi direkomendasikan saat
melakukan angiografi karena membawa risiko aritmia, infark
miokard, dan edema paru yang signifikan.
pertanyaan 3
Seorang pria 81 tahun datang dengan hematokezia yang
membutuhkan enam unit sel darah merah dalam 24 jam.
Gastroskopinya normal dan CTA gagal mengidentifikasi
sumber perdarahan. Pada hari ke-2 ia mengalami
episode perdarahan rektum lebih lanjut dan menjadi
tidak stabil secara hemodinamik.
Jawaban mana yang paling akurat mencerminkan pedoman saat
ini dalam mengelola perdarahan GI yang lebih rendah?
1. Pembedahan tidak boleh dipertimbangkan jika lokasi perdarahan tidak
teridentifikasi pada CTA.
2. Pasien ini harus langsung menjalani angiografi karena CTA
gagal mengidentifikasi lokasi perdarahan.
3. Kolonoskopi yang mendesak harus dipertimbangkan.
4. Pembedahan harus dipertimbangkan dengan hematokezia berulang yang
signifikan yang membutuhkan transfusi lebih dari enam unit sel yang
dikemas dalam 24 jam.
5. Kolektomi buta adalah operasi pilihan.
Jawaban yang benar 4
Pembedahan harus dipertimbangkan dengan hematokezia
berulang yang signifikan yang membutuhkan transfusi lebih
dari enam unit sel yang dikemas dalam 24 jam. Meskipun
lokalisasi LGIB pra operasi sangat penting untuk reseksi
segmental terarah, ini dapat dilakukan secara intraoperatif
melalui kolonoskopi di atas meja, atau sebagai alternatif,
ileostomi pengalihan laparoskopi dapat dipertimbangkan.
Kolektomi subtotal biasanya dilakukan jika lokasi
perdarahan tidak dapat dilokalisasi.
pertanyaan 4
Seorang wanita 53 tahun datang dengan hematokezia
cepat dan ketidakstabilan hemodinamik yang signifikan.
Dia tidak memiliki riwayat sakit perut atau penyakit tukak
lambung sebelumnya dan tidak menggunakan NSAID
apa pun. Dia memiliki tanda-tanda gagal prerenal dengan
urea 15,0 dan kreatinin 140. Selang NG dimasukkan dan
sejumlah kecil aspirasi jernih diperoleh.
Jawaban mana yang menyarankan langkah selanjutnya yang
paling tepat dalam manajemennya?

1. Persiapan usus yang cepat harus diberikan sebelum
melakukan kolonoskopi darurat.
2. Pasien harus menjalani CT angiogram mendesak untuk
mengidentifikasi sumber perdarahan.
3. Pasien harus menjalani OGD mendesak.
4. Dia harus dirujuk segera untuk kolektomi subtotal.
5. Dia harus dirujuk langsung untuk angiografi mengingat
urgensi perdarahan.
Jawaban yang benar 3
Aspirasi NG yang jernih memiliki nilai diagnostik yang
kecil dan mungkin tidak menunjukkan perdarahan
duodenum di luar pilorus yang tertutup. Dalam situasi ini,
OGD harus dilakukan segera, dengan rencana untuk
melanjutkan ke kolonoskopi jika hemodinamik pasien
stabil. Jika aspirasinya mengandung empedu, maka
argumen dapat dibuat untuk melanjutkan ke pemeriksaan
GI yang lebih rendah pada contoh pertama, dan mengingat
ketidakstabilan hemodinamik, CTA akan menjadi
pemeriksaan lini pertama yang paling tepat.
pertanyaan 5
Seorang wanita 72 tahun menjalani kolonoskopi untuk
anemia defisiensi besi. Polip bertangkai 12 mm
diidentifikasi di kolon desendens proksimal dan
diangkat melalui polipektomi snare. Tidak ada
komplikasi langsung; namun, dia dirawat kembali
pada malam yang sama karena mengalami
pendarahan dubur yang besar. Dia hemodinamik
stabil tetapi ada bukti darah segar pada DRE.
Jawaban mana yang menyarankan langkah selanjutnya yang
paling tepat dalam manajemennya?
1. Dia harus menjalani kolonoskopi keesokan paginya
setelah persiapan usus semalaman dengan larutan PEG.
2. Dia harus menjalani kolonoskopi malam itu tanpa
larutan PEG sebelumnya.
3. Dia harus menjalani pencitraan radionuklida karena sensitivitasnya yang tinggi
dalam mendeteksi perdarahan GI.
4. Pasien harus diyakinkan dan dipulangkan.
5. Pasien harus segera menjalani OGD untuk mencari
sumber perdarahan.
Jawaban yang benar 2
Meskipun mungkin normal untuk memiliki bintik-bintik
perdarahan setelah kolonoskopi, perdarahan besar-
terutama pascapolipektomi harus segera ditangani.
Dalam situasi ini, usus besar telah disiapkan, dan oleh
karena itu tidak diperlukan pembersihan berulang dengan
larutan PEG. Pencitraan radionuklida dapat membantu
dalam melokalisasi perdarahan ke usus besar kiri, tetapi
tidak perlu karena kita sudah mengetahui kemungkinan
sumber perdarahan.
pertanyaan 6
Seorang pria 65 tahun datang ke klinik dengan riwayat
diare berdarah selama 4 bulan. Dia dinyatakan cukup baik
tetapi menderita osteoarthritis yang dia mengambil
sejumlah obat penghilang rasa sakit. Dia menjalani
kolonoskopi yang mengungkapkan penyakit divertikular di
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606
ColoreCtal
kolon sigmoid dan inflamasi merata di kolon
kanan dengan striktur seperti diafragma.
Informasi mana yang paling membantu dalam
menegakkan diagnosis?
1. Riwayat obat yang lengkap.
2. Hasil tes calprotectin feses.
3. Hasil biopsi dari peradangan yang tidak merata di usus
besar kanan.
4. Hasil CTA.
5. Hasil kultur feses.
Jawaban yang benar 1
Adanya kolitis sisi kanan dengan striktur seperti diafragma
merupakan karakteristik dari kolopati yang diinduksi NSAID, dan
oleh karena itu riwayat obat yang lengkap sangat penting di sini.
NSAID juga dapat memperburuk IBD dan menyebabkan
perdarahan divertikular. Namun, mengingat sifat perdarahan
yang intermiten, CTA tidak mungkin memberikan hasil yang
positif, dan biopsi kolon kemungkinan besar akan
mengungkapkan kolitis non-spesifik yang dapat dengan mudah
disalahartikan sebagai IBD. Calprotectin feses akan meningkat
pada semua bentuk peradangan kolon.
Kepentingan yang bersaingTidak ada yang dinyatakan.
Asal dan ulasan sejawatTidak ditugaskan; ditinjau sejawat
secara eksternal.
REFERENSI
1 Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA,dkk.Akut
perdarahan saluran cerna. Pengalaman tim manajemen khusus.J
Clin Gastroenterol1992;14:260–7. Pasha SF, Shergill A, Acosta RD,
2 dkk.,Komite Praktik Standar ASGE. Peran endoskopi pada pasien
dengan perdarahan GI yang lebih rendah.Endosk Pencernaan 2014;79:875–
85. Farrel JJ, Friedman LS. Artikel ulasan:
3 Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Aliment Pharmacol Ada 2005;21:1281–98.
4 Jaringan Pedoman Antar Perguruan Tinggi Skotlandia. Penatalaksanaan
perdarahan saluran cerna atas dan bawah akut.
Edinburgh: SIGN, 2008. (SIGN Guideline number 105. http://sign.ac.uk
5 Jensen DM, Macicado GA. Diagnosis dan pengobatan hematokezia berat.
Peran kolonoskopi mendesak setelah pembersihan.
Gastroenterologi1988;95:1569–74.[Medline].
6 Farrel JJ, Friedman LS. Pendarahan gastrointestinal pada orang tua.
Klinik Gastroenterol Am Utara2001;30:377–407.
7 Huang ES, Karsan S, Kanwal F,dkk.Dampak nasogastrik
lavage pada hasil pada perdarahan GI akut.Endosk
Pencernaan 2011;74:971.
8 Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA,dkk.gastrointestinal
perdarahan saluran. Nilai aspirasi nasogastrik.Arch
Intern Med1990;150:1381–4.
9 Schuetz A, Jauch KW. Perdarahan saluran cerna bagian
bawah: strategi terapi, teknik dan hasil pembedahan.
Langenbecks Arch Bedah2001;386:17–25.
10 Meyers MA, Alonso DR, Baer JW. Patogenesis divertikulosis
kolon berdarah masif: pengamatan baru.AJR Am J
Gastroenterol1976;127:901–8.
11 Korkis AM, McDougall CJ. Perdarahan rektal pada pasien kurang dari 50
tahun.Menggali Ilmu Pengetahuan1995;40:1520–3.
12 Bounds BC, Kelsey PB. Perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Gastrointest Endosc Clin N Am2007;17:273–88, VI.
181
 ColoreCtal
13 Consolo P, Luigiano C, Strangio G,dkk.Khasiat, faktor risiko dan
komplikasi polipektomi endoskopi: pengalaman sepuluh tahun di
satu pusat.Gastroenterol Dunia J 2008;14:2364.
14 Van Gossum A, Cozzoli A, Adler M,dkk.Polipektomi snare
kolonoskopi: analisis 1485 reseksi yang membandingkan dua jenis
arus.Endosk Pencernaan1992;38:472. Tagkalidis
15 PP, Tijandra JJ. proktitis radiasi kronis.ANZ J Surg2001;71:230.
16 Robert JR, Sachar DB, Greenstein AJ. Perdarahan gastrointestinal
yang parah pada penyakit Crohn.Ann Surg1991;213:207–11.
17 Pardi DS, Loftus EV Jr, Tremaine WJ,dkk.Perdarahan
gastrointestinal mayor akut pada penyakit radang usus. Endosk
Pencernaan1999;49:153–7.
18 Laine L, Shah A. Percobaan acak kolonoskopi mendesak vs elektif pada
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan perdarahan GI yang lebih rendah.
Am J Gastroenterol?2010;105:2636–41; kuis 2642.
19 [Medline]. Kaltenbach T, Watson R, Friedland S,dkk.Kolonoskopi Dengan
kliping berguna dalam diagnosis dan pengobatan perdarahan divertikular.Clin
Gastroenterol Hepatol2012;10:131–7.
20 Farrell JJ, Graeme-Cook F, Kelsey PB. Pengobatan divertikula kolon
berdarah dengan ligasi pita endoskopik: studi percontohan in-vivo dan
ex-vivo.Endoskopi2003;35:823–9.
21 Ben Soussan E, Mathieu N, Roque I,dkk.Ledakan usus dengan
perforasi kolon selama koagulasi plasma argon untuk
182
proktitis akibat radiasi hemoragik.Endosk
Pencernaan 2003;57:412.
22 Garcia-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, dkk.
Akurasi CTangiografi dalam diagnosis perdarahan gastrointestinal
akut: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur Radiol2013;23:1181.
23 McArdle K, Leung E, Latif S,dkk.Penatalaksanaan perdarahan saluran
cerna bagian bawah: endoskopi atau radiologis?Usus 2010;59:1605, 1679.
24 Khanna A, Ognibene SJ, Koniaris LG,dkk.Embolisasi sebagai terapi
lini pertama untuk perdarahan gastrointestinal bawah masif terkait
divertikulosis: bukti dari meta-analisis.
J Operasi Gastrointest2005;9:343–52.
25 Tan KK, Wong D, Sim R,dkk.Embolisasi super-selektif untuk
perdarahan saluran cerna bagian bawah; tinjauan kelembagaan selama 7
tahun. Bedah J Dunia2008;32:2707–15.
26 Olds GD, Cooper GS, Chak A,dkk.Hasil pemindaian perdarahan pada
perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.J Clin
Gastroenterol2005;39:273.
27 Lee J, Costantini TW, Coimbra R. Perdarahan GI bawah akut untuk
ahli bedah perawatan akut: diagnosis dan manajemen saat ini. Scan J Surg
2009;98:135–42.
28 Czymek R, Kempf A, Roblick UJ,dkk.Konsep perawatan bedah untuk
perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.Bedah Gastrointestin
2008;12:2212–20.
beku J,dkk. Gastroenterologi Garis Depan2017;8: 174–182. doi:10.1136/flgastro-2015-100606