BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PERDARAHAN SALURAN CERNA

OLEH:
Muhammad Al Qidham
111 2020 2024

PEMBIMBING:
dr. Indah Lestari, Sp. PD, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

MAKASSAR

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Muhammad Al Qidham

Stambuk : 111 2020 2024

Judul : Perdarahan Saluran Cerna

Telah menyelesaikan tugas dan telah mendapat perbaikan. Tugas ini dalam rangka
kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, Maret 2021

Dokter Pendidik Klinik, Penulis

dr. Indah Lestari, Sp. PD, FINASIM Muhammad Al Qidham

 BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan gastrointestinal dapat dibagi menjadi dua kategori besar:

sumber perdarahan atas dan bawah. Penanda anatomi yang memisahkan
perdarahan atas dan bawah adalah ligamentum Treitz, juga dikenal sebagai
suspensory ligament dari duodenum. Struktur peritoneal ini menangguhkan fleksi
duodenojejunal dari retroperitoneum. Perdarahan yang berasal dari atas ligamen
Treitz biasanya muncul sebagai hematemesis atau melena sedangkan perdarahan
yang berasal dari bawah paling sering muncul sebagai hematochezia.
Hematemesis adalah regurgitasi darah atau darah yang bercampur dengan isi
lambung. Melena berwarna gelap, hitam, dan kotoran lengket yang biasanya
memiliki bau khas yang kuat yang disebabkan oleh aktivitas enzim pencernaan
dan bakteri usus pada hemoglobin. Hematochezia adalah keluarnya darah merah
cerah melalui rektum.1

Perdarahan gastrointestinal bagian atas (UGIB) adalah masalah umum

dengan kejadian tahunan sekitar 80 sampai 150 per 100.000 penduduk, dengan
perkiraan angka kematian antara 2% sampai 15%. UGIB diklasifikasikan sebagai
setiap kehilangan darah dari sumber gastrointestinal di atas ligamen Treitz. Dapat
bermanifestasi sebagai hematemesis (emesis merah terang atau emesis bubuk
kopi), hematochezia, atau melena. Pasien juga bisa datang dengan gejala sekunder
akibat kehilangan darah, seperti episode sinkop, kelelahan, dan kelemahan. UGIB
bisa akut, tersembunyi, atau tidak jelas.1,2

Perdarahan gastrointestinal (GI) adalah istilah yang digunakan untuk

setiap perdarahan yang terjadi di dalam saluran GI dari mulut ke anus. Perdarahan
GI dapat dikategorikan menjadi asalnya atas dan bawah. Ligamentum Treitz
biasanya digunakan sebagai titik untuk membedakan keduanya. Perdarahan di
proksimal ligamentum adalah perdarahan GI bagian atas, dan perdarahan distal
adalah perdarahan GI bagian bawah. Pengkategorian menjadi salah satu dari dua
kelompok itu penting karena mengarahkan evaluasi dan manajemen pasien.1,2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.
2.
2.1. DEFENISI
Perdarahan gastrointestinal (GI) adalah istilah yang digunakan untuk setiap
perdarahan yang terjadi di dalam saluran GI dari mulut ke anus. Perdarahan GI
dapat dikategorikan menjadi asalnya atas dan bawah. Ligamentum Treitz biasanya
digunakan sebagai titik untuk membedakan keduanya. Perdarahan di proksimal
ligamentum adalah perdarahan GI bagian atas, dan perdarahan distal adalah
perdarahan GI bagian bawah.2,3

Meskipun perdarahan GI dapat disebabkan oleh patologi jinak, perdarahan

yang mengancam jiwa, varises, ulserasi dan neoplasma ganas perlu
dipertimbangkan dan disingkirkan dengan hati-hati. Mengingat berbagai macam
patologi yang mendasari dan perbedaan dalam pendekatan diagnostik yang sesuai,
penting bagi dokter untuk menentukan jenis perdarahan GI berdasarkan presentasi
klinis. 2,3

Bergantung pada tingkat kehilangan darah, perdarahan GI dapat

bermanifestasi dalam beberapa bentuk dan dapat diklasifikasikan sebagai jelas,
tersembunyi, atau tidak jelas. Perdarahan GI yang jelas, atau dikenal sebagai
perdarahan GI akut, terlihat dan dapat muncul dalam bentuk hematemesis, emesis,
melena, atau hematochezia. Perdarahan GI yang samar atau kronis akibat
perdarahan mikroskopis dapat muncul sebagai feses dengan hemokultis positif
dengan atau tanpa anemia defisiensi besi. 2,3

The American Gastroenterological Association mendefinisikan perdarahan

GI tersembunyi sebagai presentasi awal dari hasil tes darah okultisme fekal
(FOBT) positif dan / atau anemia defisiensi besi ketika tidak ada bukti kehilangan
darah yang terlihat pada pasien atau dokter. Perdarahan GI yang tidak jelas
mengacu pada perdarahan berulang dengan sumber yang tidak teridentifikasi
setelah endoskopi atas dan kolonoskopi. Perdarahan yang tidak jelas bisa terlihat
jelas atau tersembunyi. 2,3

Perdarahan GI bagian atas termasuk perdarahan yang berasal dari esofagus

ke ligamen Treitz, di fleksur duodenojejunal. Perdarahan GI rendah didefinisikan
sebagai perdarahan yang berasal dari situs distal ligamentum Treitz. Dalam
beberapa tahun terakhir, perdarahan GI bagian atas telah didefinisikan ulang
sebagai perdarahan di atas ampula Vater dalam jangkauan endoskopi bagian atas;
Perdarahan GI bagian bawah dibagi lagi menjadi perdarahan GI bagian tengah
yang berasal dari usus halus antara ampula Vater ke ileum terminal, dan
perdarahan GI bagian bawah yang berasal dari kolon. 2,3

2.2. EPIDEMIOLOGI
UGIB lebih umum daripada Lower Gastrointestinal Bleeding (LGIB) .
Sekitar 67 / 100.000 penduduk untuk UGIB dan 36 / 100.000 penduduk pasien
dengan LGIB. Perdarahan saluran cerna ini lebih umum terjadi pada pasien
dengan bertambahnya usia. Beberapa penelitian juga mendapatkan kasus lebih
sering terjadi pada pria. Insiden keseluruhan menurun secara nasional.4,5

UGIB menyumbang 75% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal

(GI) akut. Insiden tahunannya kira-kira 80 sampai 150 per 100.000 penduduk.
Pasien jangka panjang, aspirin dosis rendah memiliki risiko lebih tinggi terkena
UGIB dibandingkan dengan plasebo. Ketika aspirin dikombinasikan dengan
penghambat P2Y12 seperti clopidogrel, ada peningkatan dua kali lipat hingga tiga
kali lipat dalam jumlah kasus UGIB. Ketika seorang pasien membutuhkan terapi
tiga (yaitu, aspirin, penghambat P2Y12 dan antagonis vitamin K), risiko UGIB
menjadi lebih tinggi. 4,5

Perdarahan GI rendah cukup umum dan terjadi pada 20% sampai 30% dari
semua pasien dengan perdarahan GI mayor. Insidensinya lebih tinggi pada pasien
yang lebih tua dan pasien yang menggunakan banyak obat atau multi-apotek.
Kira-kira, 80% hingga 85% perdarahan GI bagian bawah berasal dari distal katup
ileocaecal, dengan hanya 0,7% hingga 9% yang berasal dari usus halus. Kasus
yang tersisa biasanya dimulai di saluran pencernaan bagian atas. Pasien ini
biasanya datang dengan perdarahan cepat, melena, atau darah merah cerah per
rektum. 4,5

2.3. ETIOLOGI
Dari kemungkinan etiologi UGIB, penyakit Ulkus Peptikum (PUD)
menyumbang 40% sampai 50% kasus. Dari jumlah tersebut, mayoritas adalah
ulkus duodenum sekunder (30%). PUD dapat dikaitkan dengan NSAID,
Helicobacter pylori, dan penyakit mukosa terkait stres. [Selain PUD, esofagitis
erosif menyumbang 11%, duodenitis 10%, Varises 5% hingga 30% (tergantung
jika populasi yang diteliti memiliki penyakit hati kronis), robekan Mallory-Weiss
5% hingga 15% dan malformasi vaskular sebesar 5% . Perdarahan GI rendah
dapat dikategorikan lebih jauh menjadi tiga jenis: perdarahan masif, sedang, dan
tersembunyi.6,7

Perdarahan masif biasanya terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 65
tahun dengan berbagai masalah medis, dan perdarahan ini muncul sebagai
hematochezia atau darah merah cerah per rektum. Pasien biasanya secara
hemodinamik tidak stabil dengan tekanan darah sistolik (SBP) sama atau kurang
dari 90 mmHg, denyut jantung (HR) kurang dari atau sama 100 / menit, dan
keluaran urin rendah. Pekerjaan laboratorium menunjukkan hemoglobin sama
dengan atau kurang dari 6 g / dl. Perdarahan GI bagian bawah yang masif
sebagian besar disebabkan oleh divertikulosis dan angiodysplasias. Angka
kematian bisa mencapai 21%.6,7

Perdarahan sedang dapat terjadi pada semua usia dan muncul sebagai
hematochezia atau melena. Pasien biasanya stabil secara hemodinamik. Banyak
proses penyakit harus dipertimbangkan dalam daftar diferensial termasuk penyakit
neoplastik, inflamasi, infeksius, anorektal jinak, dan kongenital. Akhirnya,
perdarahan GI bawah yang tersembunyi dapat muncul pada pasien di semua usia.
Pekerjaan laboratorium mengungkapkan pasien dengan anemia hipokromik
mikrositik karena kehilangan darah kronis. Diagnosis banding pasien ini harus
mencakup inflamasi, neoplastik, dan kongenital. Pasien biasanya tampak sehat,
stabil secara hemodinamik. 6,7

2.4. MANIFESTASI KLINIS

History : Tanya pasien untuk petunjuk potensial tentang1,8 :
 Episode GI perdarahan sebelumnya
 Riwayat medis masa lalu yang relevan dengan potensi sumber perdarahan
(misalnya, varises, hipertensi portal, penyalahgunaan alkohol,
penyalahgunaan tembakau, bisul, H. pylori, divertikulitis, wasir, IBD)
 Kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi manajemen
 Obat yang berkontribusi atau perancu (NSAID, antikoagulan, agen
antiplatelet, bismut, besi)
 Gejala yang berhubungan dengan perdarahan (mis., Tidak nyeri vs. nyeri,
kesulitan menelan, penurunan berat badan yang tidak disengaja, muntah
atau muntah sebelumnya, perubahan kebiasaan buang air besar)

Fisik : Cari tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik1,8:

 Takikardia saat istirahat - terkait dengan hilangnya kurang dari 15% total
volume darah
 Hipotensi Ortostatik - berhubungan dengan hilangnya sekitar 15% total
volume darah
 Hipotensi Telentang - terkait dengan hilangnya sekitar 40% total volume
darah
 Nyeri perut dapat menimbulkan kecurigaan adanya perforasi atau iskemia.
 Pemeriksaan rektal penting untuk evaluasi: Fisura anus, Wasir, Massa
anorektal
 Pemeriksaan feses

Selama pengambilan riwayat, perhatian harus diberikan pada penyakit

penyerta. Tinjauan rinci tentang pengobatan saat ini harus dilakukan, dan pasien
harus ditanyai secara langsung tentang penggunaan NSAID, obat antiplatelet,
aspirin, atau antikoagulan. Selain itu, penting untuk mendapatkan riwayat sosial
yang mendetail tentang penggunaan alkohol. 1,8

Presentasi klinis dapat bervariasi tetapi harus dikarakterisasi dengan baik.

Hematemesis adalah perdarahan yang jelas dengan muntah darah segar atau
gumpalan. Melena mengacu pada tinja berwarna gelap dan tampak seperti tinggal
dengan bau yang khas. Istilah menggambarkan aspirasi lambung atau muntahan
yang berisi bercak darah tua berwarna gelap. Hematochezia adalah aliran darah
segar per rektum. Yang terakhir ini biasanya merupakan cerminan dari perdarahan
gastrointestinal bagian bawah (LGIB) tetapi dapat terlihat pada pasien dengan
UGIB cepat. 1,8

Pasien juga mungkin datang dengan sinkop atau hipotensi ortostatik jika
perdarahan cukup parah untuk menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.
Seseorang juga harus memperhatikan tanda-tanda vital pasien. Tanda-tanda vital
ortostatik juga harus didokumentasikan. Dalam pemeriksaan komprehensif, cari
bukti penyakit hati kronis seperti eritema palmar, spider angioma, ginekomastia,
ikterus, dan asites. Ciri-ciri ini dapat memberi petunjuk pada etiologi perdarahan
(mis., Perdarahan varises). 1,8

Pasien dengan perdarahan GI bagian bawah dapat memiliki gejala dan

tanda yang berbeda. Oleh karena itu diperlukan sejarah yang menyeluruh. Pasien
bisa datang dengan sedikit perdarahan hingga perdarahan masif. Rincian kunci
dalam anamnesis harus mencakup apakah perdarahan berulang atau sporadis jika
ada gejala terkait dan tinjauan rinci obat pasien termasuk, antiplatelet,
antikoagulan, dan NSAID. Riwayat keluarga dari kanker usus besar atau penyakit
radang usus (IBD) juga harus diperhatikan. 1,8

Pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan colok dubur harus diselesaikan

pada semua pasien yang mengalami perdarahan GI bagian bawah. Jika tersedia,
pertimbangkan juga proktoskopi. Pemeriksaan perut dapat menunjukkan nyeri
tekan, distensi, atau massa tergantung pada penyebabnya. Saat menyelesaikan
pemeriksaan rektal digital (DRE), periksa hematochezia dan patologi anorektal,
seperti wasir. Penelitian mengungkapkan bahwa perdarahan kolon kiri cenderung
berwarna merah cerah, sedangkan kolon kanan biasanya berwarna merah marun
dan mungkin disertai dengan gumpalan. Namun darah merah cerah per rektum
dapat terjadi pada sisi kanan pendarahan yang cepat dan masif. 1,8

Setelah pasien distabilkan, anamnesis yang akurat harus dibuat dengan

tujuan untuk mengidentifikasi tanda-tanda spesifik perdarahan gastrointestinal dan
kondisi lain yang menjadi predisposisi perdarahan. Di antara tanda-tanda GIB
yang paling khas, kami mengenali hematemesis, melena, dan hematochezia. 1,8

Hematemesis terdiri dari emisi darah bersamaan dengan muntahan; darah

bisa berwarna merah cerah atau coklat, berdasarkan lamanya kontak dengan asam
klorida di perut. Melena terdiri dari tinja berwarna gelap dengan bau khas karena
transformasi hemoglobin menjadi hematin oleh mikrobioma usus dan enzim
pencernaan; melena dapat muncul pada kasus GIB atas, bawah atau tengah,
meskipun ini merupakan manifestasi dari GIB bawah distal hanya jika transit
sangat lama (ileus paralitik). Hematochezia terdiri dari emisi warna merah terang
selama evakuasi, sedangkan proctorrhage adalah keluarnya warna merah terang
secara terpisah dari evakuasi. Hematochezia dan proctorrhage lebih khas dari
LGIBs dari kolon kiri, rektum anus, meskipun jarang muncul dalam kasus UGIB
karena transit yang dipercepat dan / atau perdarahan hebat.9

Evaluasi klinis juga harus difokuskan pada kondisi yang menyebabkan

perdarahan. Pertama, lokalisasi perdarahan selain saluran gastrointestinal harus
disingkirkan, seperti hidung, faring, laring dan perdarahan dari saluran
pernafasan, yang dapat meniru GIB karena keluarnya darah yang tertelan dari
daerah tersebut. Penyakit hati sebagai penyebab yang mungkin dari hipertensi
portal dan koagulopati harus diselidiki. Selain itu, riwayat pengobatan yang akurat
harus dilakukan, dengan memperhatikan asumsi antikoagulan, antiplatelet, Non-
Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID) atau kortikosteroid. Koagulopati
(didefinisikan sebagai rasio waktu protrombin yang dinormalisasi internasional>
1,5) yang mendasari GIB adalah faktor prognostik yang sering dan merugikan dan
dapat dikaitkan dengan trombositopenia (<50.000 trombosit / μl). Mereka harus
diobati dengan plasma beku segar dan transfusi trombosit masing-masing. 9

Bagaimanapun, pengobatan koagulopati belum ditetapkan secara tepat,

baik yang berkaitan dengan ambang INR yang harus dicapai (1,5-1,8)dan untuk
transfusi optimal yang harus diberikan (plasma beku segar, vitamin K untuk
membalikkan obat AVK, kompleks protrombin). Juga penggantian volume
menyajikan beberapa pilihan terapeutik, tetap memilih kristaloid daripada koloid
menjadi bahan perdebatan . Pemeriksaan klinis yang akurat juga harus diarahkan
pada penelitian untuk tanda-tanda patognomonik penyakit yang mendasari, mis.
lesi anal dapat menunjukkan adanya penyakit Crohn, atau pigmentasi peroral yang
khas dapat menunjukkan sindrom Peutz-Jeghers. Selain itu, pemeriksaan klinis
dapat menyoroti daerah nyeri yang mungkin terjadi untuk mengarahkan
pendekatan diagnosis yang lebih baik, yang harus selalu diarahkan berdasarkan
dugaan penyebab yang mendasari. 9

2.5. DIAGNOSIS
GIB akut dapat muncul sebagai keadaan darurat klinis, oleh karena itu
prioritas diwakili oleh evaluasi tanda-tanda vital, fungsi pernapasan dan sirkulasi
dengan resusitasi hemodinamik jika perlu. Pertama, ventilasi harus dijamin
dengan metode non-invasif (aspirasi sekresi, darah atau muntahan) atau metode
invasif (intubasi oro-trakea, krikotirotomi atau trakeotomi) untuk melindungi
pasien dari pneumonia aspirasi. Secara paralel, status akhir syok hemoragik harus
diperiksa, dengan evaluasi tekanan darah, suhu, frekuensi jantung dan pernapasan.
Selain itu, akses vena harus disiapkan untuk menyediakan cairan dan / atau
transfusi darah secara memadai untuk mencapai konsentrasi hemoglobin sekitar 7
hingga 8 g / dL, memberikan obat dan mengambil sampel darah. Resusitasi
hemodinamik intensif awal pasien dengan GIB akut telah terbukti secara
signifikan menurunkan angka kematian. Namun demikian, resusitasi agresif
dengan produk darah dan kristaloid harus dihindari karena secara teoritis dapat
meningkatkan tekanan portal, menyebabkan peningkatan risiko perdarahan ulang
dan kematian.10,11
 Hipovolemia dan derajat keparahan anemia muncul dengan tanda-tanda
yang dapat dikenali. Dalam kasus hipovolemia ringan (kehilangan <15% dari total
volume darah) pasien datang dengan takikardia, takipnea, pucat, suhu rendah, dan
waktu pengisian kapiler yang bertambah. Dalam kasus hipovolemia sedang dan
berat, pasien datang dengan hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah
ortostatik> 10 mmHg), tanda-tanda hipoperfusi sentral termasuk letargi dan koma,
oliguria dan hiperlaktasidemia.

Lab 1,10,11:

 Hitung darah lengkap

 Hemoglobin / Hematokrit
 INR, PT, PTT
 Laktat
 Tes fungsi hati

Studi Diagnostik 1,10,11

 Endoskopi Atas : Dapat bersifat diagnostik dan terapeutik. Memungkinkan

visualisasi saluran GI atas (biasanya termasuk dari rongga mulut hingga
duodenum) dan pengobatan dengan terapi injeksi, koagulasi termal, atau
klip / pita hemostatik
 Endoskopi Bawah / Kolonoskopi : Dapat bersifat diagnostik dan
terapeutik. Memungkinkan visualisasi saluran GI bagian bawah (termasuk
usus besar dan ileum terminal) dan pengobatan dengan terapi injeksi,
koagulasi termal, atau klip / pita hemostatik
 Enteroskopi dorong : Memungkinkan visualisasi lebih lanjut dari usus
halus
 Enteroskopi Usus Kecil Dalam : Memungkinkan visualisasi lebih lanjut
dari usus halus
 Skintigrafi Nuklir : Tagged RBC scan : Mendeteksi perdarahan yang
terjadi pada kecepatan 0,1 hingga 0,5mL / menit menggunakan
 technetium-99m (hanya dapat mendeteksi perdarahan aktif. Dapat
membantu untuk melokalisasi intervensi angiografik dan bedah
 CT Angiografi : Memungkinkan identifikasi pembuluh darah yang aktif
berdarah
 Angiografi Standar : Memungkinkan identifikasi pembuluh darah dan
potensi pengobatan melalui embolisasi atau vasopresin intra-arteri.
Membutuhkan perdarahan aktif dengan kecepatan 0,5 hingga 1,0mL /
menit untuk memvisualisasikan situs
 Pindaian Meckel : Pemindaian obat nuklir untuk mencari mukosa lambung
ektopik

Pekerjaan laboratorium awal harus mencakup hitung sel darah lengkap

(CBC) untuk mencari kadar hemoglobin, hematokrit, dan trombosit saat ini. MCV
yang rendah dapat menunjukkan kehilangan darah kronis dan anemia defisiensi
besi. Kimia juga harus dievaluasi. Peningkatan BUN atau peningkatan BUN /
Kreatinin juga dapat menjadi indikasi UGIB. Panel koagulasi juga harus
diperiksa. 10,11

Ada beberapa sistem penilaian yang dirancang untuk memprediksi pasien

mana yang mungkin membutuhkan intervensi dan juga untuk memprediksi
perdarahan ulang dan kematian. Skor Rockall dirancang untuk memprediksi
perdarahan ulang dan kematian dan mencakup usia, komorbiditas, adanya syok,
dan stigmata endoskopi. Rockall pra-endoskopi juga tersedia dan dapat digunakan
untuk stratifikasi risiko perdarahan ulang dan kematian pasien bahkan sebelum
evaluasi endoskopi. Ketika skor Rockall digunakan, pasien dengan dua poin atau
kurang dianggap berisiko rendah dan memiliki probabilitas 4,3% perdarahan
ulang dan mortalitas 0,1%. Sebaliknya, pasien dengan skor enam atau lebih
memiliki tingkat perdarahan ulang sebesar 15% dan mortalitas 39%.10,11

Sistem penilaian lain yang secara tradisional digunakan di UGIB adalah

Skor Blatchford. Sistem penilaian ini dirancang untuk memprediksi kebutuhan
intervensi. Ini termasuk kadar hemoglobin, tekanan darah, presentasi sinkop,
melena, penyakit hati, dan gagal jantung. Skor enam atau lebih tinggi dikaitkan
dengan lebih dari 50% risiko membutuhkan intervensi. 10,11

Jika pasien diduga mengidap UGIB, harus dilakukan endoskopi (EGD)

untuk mengidentifikasi penyebab dan berpotensi mengobati sumber perdarahan.
Berbagai penelitian telah mencoba mengidentifikasi waktu terbaik untuk
melakukan endoskopi. Sampai saat ini belum ada bukti bahwa EGD yang muncul
lebih unggul daripada EGD rutin (dilakukan dalam 24 hingga 48 jam). American
College of Gastroenterology terus merekomendasikan bahwa semua pasien
dengan UGIB harus menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam setelah masuk,
setelah upaya resusitasi untuk mengoptimalkan parameter hemodinamik dan
masalah medis lainnya. Sesuai rekomendasi American College of
Gastroenterology, endoskopi dalam waktu 12 jam harus dipertimbangkan untuk
semua pasien dengan gambaran klinis yang berisiko lebih tinggi (misalnya,
takikardia, hipotensi, emesis berdarah atau aspirasi nasogastrik di rumah sakit)
untuk meningkatkan hasil klinis secara potensial. 10,11

Semua pasien yang mengalami perdarahan GI rendah harus diprioritaskan

dan dievaluasi segera dan secara konsisten karena pasien dengan perdarahan GI
dapat terdekompensasi dengan cukup cepat. Seperti semua potensi resusitasi
medis, jalan napas dan status pernapasan pasien harus dievaluasi terlebih dahulu.
Jika ada kekhawatiran tentang jalan nafas pasien, jalan nafas definitif harus
diamankan terlebih dahulu. Jika pasien mempertahankan jalan napas mereka
tetapi telah mengalami melena dalam jumlah yang signifikan atau tanda-tanda
syok, maka pemasangan jalan napas harus dekat karena pasien ini dapat
mengalami dekompensasi dengan cepat. 10,11

Selama evaluasi dan triase awal, oksigen tambahan, pemberian dua,

umpan tetes intravena perifer besar (IV), dan penempatan pada monitor
kardiopulmoner merupakan pendekatan standar. Infus IV kristaloid dapat dimulai
segera untuk menyadarkan pasien. Transfusi harus dipertimbangkan selama
resusitasi dipandu oleh presentasi pasien, perjalanan klinis, dan literatur.
 Pekerjaan laboratorium harus mencakup hitung darah lengkap (CBC),
evaluasi elektrolit, tes fungsi hati, kadar laktat, dan studi koagulasi jika pasien
sedang menjalani pengobatan yang akan menyebabkannya menjadi koagulopati.
Kriteria BLEED dapat diterapkan pada setiap pasien dengan perdarahan GI (atas
atau bawah) dan mudah diingat. Kriteria tersebut tercantum di bawah ini10,11 :

 Perdarahan yang sedang berlangsung: Emesis berdarah merah / NG

aspirasi atau keluarnya darah merah / merah marun secara spontan (tidak
termasuk tinja yang terbentuk)
 Tekanan Darah Sistolik Rendah: Kurang dari 100 mmHg tidak termasuk
pembacaan ortostatik
 Peningkatan Waktu Prothrombin: Lebih dari 1,2 kali normal
 Status Mental Tidak Menentu: Setiap perubahan tingkat kesadaran dari
sebab apapun
 Penyakit Komorbid Tidak Stabil: Proses penyakit lain yang memerlukan
masuknya unit perawatan intensif (ICU) tanpa adanya perdarahan GI.

Keberadaan salah satu faktor dianggap berisiko tinggi dengan pasien yang
terbukti memiliki risiko komplikasi rumah sakit yang secara signifikan lebih
tinggi. Saat menggunakan kriteria BLEED, penting untuk mengetahui apa yang
dianggap kriteria positif saat dipelajari. Perdarahan GI atas yang aktif / sedang
berlangsung didefinisikan sebagai darah merah dengan emesis atau selang
nasogastrik, sedangkan emesis bubuk kopi / aspirasi nasogastrik tidak dianggap
sebagai perdarahan aktif / berkelanjutan. Perdarahan GI bawah yang aktif
dianggap adanya keluarnya darah merah atau merah marun secara spontan dari
rektum, sedangkan tinja berwarna merah marun atau hitam tidak dianggap sebagai
pendarahan aktif. Tekanan darah sistolik rendah (SBP) adalah ketika tekanan
darah sistolik pasien kurang dari 100 mmHg, tidak termasuk pembacaan
ortostatik. Waktu protrombin dianggap meningkat bila lebih dari 1,2 kali normal.
Status mental dianggap tidak menentu jika ada dokumentasi kesadaran yang
berubah, bahkan jika disebabkan oleh penyebab sekunder seperti obat-obatan.
Kriteria penyakit komorbid yang tidak stabil tidak terdefinisi dengan baik dan
dianggap adanya proses penyakit lain yang akan memerlukan masuk ICU tanpa
adanya perdarahan GI. 10,11

2.6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan akut perdarahan GI biasanya melibatkan penilaian
pengaturan yang sesuai untuk pengobatan diikuti dengan resusitasi dan terapi
suportif sambil menyelidiki penyebab yang mendasari dan mencoba
memperbaikinya.1,12

Stratifikasi Risiko
Kalkulator risiko khusus berusaha membantu mengidentifikasi pasien yang akan
mendapat manfaat dari tingkat perawatan ICU; paling bertingkat berdasarkan
risiko kematian. Skor AIMS65 dan Skor Rockall menghitung tingkat kematian
dari perdarahan GI bagian atas. Ada dua skor Rockall terpisah; Satu dihitung
sebelum endoskopi dan mengidentifikasi mortalitas sebelum endoskopi,
sedangkan skor kedua dihitung setelah endoskopi dan menghitung mortalitas
keseluruhan dan risiko perdarahan ulang. Skor Oakland adalah kalkulator risiko
yang mencoba membantu menghitung kemungkinan pembuangan yang aman
pada perdarahan GI yang lebih rendah. 1,12

Pengaturan1,12

 ICU : Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik, perdarahan terus

menerus, atau mereka dengan risiko morbiditas / mortalitas yang
signifikan harus menjalani pemantauan di unit perawatan intensif untuk
memfasilitasi pengamatan yang lebih sering dari tanda-tanda vital dan
intervensi terapeutik yang lebih darurat.
 Bangsal Medis Umum : Sebagian besar pasien lain dapat menjalani
pemantauan di lantai medis umum. Namun, mereka mungkin akan
mendapat manfaat dari pemantauan telemetri berkelanjutan untuk
pengenalan awal gangguan hemodinamik
 Rawat Jalan : Kebanyakan pasien dengan perdarahan GI membutuhkan
rawat inap. Namun, beberapa pasien muda dan sehat dengan perdarahan
 tanpa gejala dan tanpa gejala dapat dipulangkan dengan aman dan
dievaluasi pada pasien rawat jalan.

Perawatan 1,12
 Tidak ada melalui mulut.
 Berikan oksigen tambahan jika pasien hipoksia (biasanya melalui kanula
hidung, tetapi pasien dengan hematemesis yang sedang berlangsung atau
status mental yang berubah mungkin memerlukan intubasi).
 Hindari NIPPV karena risiko aspirasi disertai muntah yang terus-
menerus.Akses IV yang memadai - setidaknya dua IV periferal
berdiameter besar (ukuran 18 atau lebih) atau cordis yang ditempatkan di
tengah
 Resusitasi cairan IV (dengan larutan Normal Saline atau Lactated Ringer)
 Transfusi
o Transfusi sel darah merah : Biasanya dimulai jika hemoglobin <7g
/ dL, termasuk pada pasien dengan penyakit jantung koroner [11]
[12]
o Transfusi trombosit : dimulai jika jumlah trombosit <50.000 /
mikroL
o Konsentrat kompleks protrombin : Transfusi jika INR> 2
 Pengobatan
o PPI : Digunakan secara empiris untuk perdarahan GI bagian atas
dan dapat dilanjutkan atau dihentikan setelah mengidentifikasi
sumber perdarahan
o Agen Prokinetik : Diberikan untuk meningkatkan visualisasi pada
saat endoskopi
o Obat vasoaktif : Somatostatin dan oktreotida analognya dapat
digunakan untuk mengobati perdarahan varises dengan
menghambat pelepasan hormon vasodilatasi
o Antibiotik : Dipertimbangkan sebagai profilaksis pada pasien
sirosis untuk mencegah translokasi, terutama dari endoskopi
 o Agen antikoagulan / antiplatelet : Harus dihentikan jika
memungkinkan pada perdarahan akut. Pertimbangkan pembalikan
agen berdasarkan kasus per kasus tergantung pada tingkat
keparahan perdarahan dan risiko pembalikan
 Lain
o Pertimbangkan lavage NGT jika perlu untuk menghilangkan darah
segar atau gumpalan untuk memfasilitasi endoskopi
o Penempatan tabung Blakemore atau Minnesota harus
dipertimbangkan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik
/ perdarahan GI masif dalam pengaturan varises yang diketahui,
yang harus dilakukan hanya setelah jalan napas diamankan.
Prosedur ini membawa risiko komplikasi yang signifikan
(termasuk aritmia, perforasi lambung atau esofagus) dan hanya
boleh dilakukan oleh penyedia yang berpengalaman sebagai
tindakan sementara.
o Pembedahan harus segera dikonsultasikan pada pasien dengan
perdarahan masif atau ketidakstabilan hemodinamik yang
mengalami perdarahan yang tidak dapat disetujui untuk
pengobatan lain.

2.6.1. PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

Pasien harus memiliki minimal dua kateter akses perifer berdiameter besar
(minimal 18-gauge). Cairan intravena harus diberikan untuk menjaga tekanan
darah yang memadai dan stabilitas hemodinamik. Jika pasien tidak dapat
melindungi saluran pernapasannya atau mengalami hematemesis parah yang
sedang berlangsung, intubasi endotrakeal elektif disarankan. Transfusi darah harus
diberikan dengan target hematokrit di atas 20%, dengan hematokrit di atas 30%
ditargetkan pada pasien risiko tinggi, seperti lansia dan pasien penyakit arteri
koroner. Tidak ada bukti bahwa target yang lebih tinggi untuk tujuan hematokrit
harus dicari karena target yang lebih tinggi bahkan dapat merusak. 13,14,15
 Penghambat pompa proton (PPI) digunakan untuk mengobati pasien
dengan UGIB nonvariceal. Penggunaan antasida telah terbukti mengubah riwayat
alami pasien dengan perdarahan saluran pencernaan atas akut. Pasien dengan
perdarahan yang signifikan harus diobati dengan bolus PPI 80 mg diikuti dengan
infus kontinyu. Durasi tipikal adalah 72 jam untuk pasien dengan lesi berisiko
tinggi yang divisualisasikan pada EGD. Jika endoskopi normal atau hanya
menunjukkan lesi berisiko rendah, infus PPI dapat dihentikan dan pasien beralih
ke infus dua kali sehari atau bahkan ke PPI oral. 13,14,15

Octreotide, analog somatostatin, adalah obat yang digunakan bila diduga

terjadi perdarahan varises. Ini diberikan sebagai bolus intravena 20 mcg sampai
50 mcg, diikuti dengan infus kontinyu dengan kecepatan 25 mcg sampai 50 mcg
per jam. Penggunaannya tidak dianjurkan pada pasien dengan perdarahan saluran
cerna atas non-varises akut, tetapi dapat digunakan sebagai terapi tambahan dalam
beberapa kasus. Perannya terbatas pada pengaturan di mana endoskopi tidak
tersedia atau sebagai sarana untuk membantu menstabilkan pasien sebelum terapi
definitif dapat dilakukan. 13,14,15

Intervensi endoskopi mungkin diperlukan tergantung pada temuan selama

endoskopi bagian atas. Jika pasien menderita maag dengan dasar bersih, tidak
diperlukan intervensi. Namun, jika pembuluh darah yang berdarah
divisualisasikan atau terdapat stigmata perdarahan baru-baru ini, pilihan terapeutik
mungkin termasuk koagulasi termal untuk mencapai hemostasis, injeksi epinefrin
ocal atau penggunaan klip. Kombinasi dari metode ini mungkin diperlukan
berdasarkan tingkat keparahan lesi. 13,14,15

Perawatan pra-endoskopi
Pasien diprioritaskan berdasarkan status hemodinamik, usia, komorbiditas,
dan hasil laboratorium awal. Langkah pertama dan terpenting dalam
penatalaksanaan UGIB adalah menilai status hemodinamik dan memulai tindakan
resusitasi. Pada UGIB akut, hemoglobin bukanlah indikator yang baik untuk
memperkirakan kehilangan darah GI. Pasien harus menerima cairan isotonik
intravena (IV), dan transfusi harus diberikan untuk mempertahankan hemoglobin
pada tingkat ≥7 g / dl (70 g / l) atau lebih jika pasien bergejala. 13,14,15

Penilaian risiko mengenai perdarahan dan mortalitas GI lebih lanjut akan

menentukan keputusan mengenai tingkat perawatan, waktu endoskopi, dan
perencanaan pulang. Skor utama adalah skor Blatchford, skor Rockall, dan
AIMS65. Skor ini digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan UGIB yang
perlu dirawat di rumah sakit, karena perdarahan memerlukan intervensi medis
lebih lanjut seperti transfusi darah atau intervensi endoskopi. Skor Blatchford
dibandingkan dengan skor Rockall tidak memperhitungkan temuan endoskopi,
sehingga dapat dihitung setelah pasien datang ke ruang gawat darurat. Skor ini
didasarkan pada nitrogen urea darah, hemoglobin, tekanan darah sistolik, denyut
nadi dan adanya melena, sinkop, penyakit hati, dan / atau gagal jantung. Skornya
berkisar dari 0 hingga 23, dan kemungkinan memerlukan intervensi endoskopi
meningkat dengan skor yang lebih tinggi. Meta-analisis telah menunjukkan bahwa
skor 0 dikaitkan dengan kemungkinan rendah membutuhkan intervensi endoskopi.
13,14,15

Studi AIMS65 telah menyarankan bahwa ia memiliki akurasi tinggi untuk

memprediksi kematian pasien rawat inap di antara pasien dengan UGIB. Itu
berasal dari database 187 rumah sakit AS. Penelitian telah menunjukkan bahwa
peningkatan skor dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi dan lama tinggal
di rumah sakit. Studi ini menemukan bahwa lima faktor dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas rawat inap : albumin kurang dari 3,0 g / dl (30 g / l), rasio
normalisasi internasional (INR) lebih besar dari 1,5, perubahan status mental,
tekanan darah sistolik 90 mmHg. atau kurang, dan usia lebih dari 65 tahun. 13,14,15
Gambar 1. Skor Rockall18

Gambar 2. Skor Blatchford18

 Skor Blatchford menggunakan tanda klinis dan hasil laboratorium awal
untuk memprediksi perlunya rawat inap dan intervensi seperti transfusi, terapi
endoskopi atau pembedahan pada pasien perdarahan SCBA. Skor Blatchford 0
memiliki sensitivitas sebesar >99% untuk mengidentifikasi pasien yang tidak

memerlukan intervensi. Skor 1 atau lebih termasuk risiko tinggi. Penelitian di

Singapura dan Malaysia menunjukkan endoskopi dalam 12 jam memperbaiki
angka kelangsungan hidup pasien dengan skor Blatchford ≥12. 18

Antikoagulasi dan terapi antiplatelet harus dilakukan untuk pasien dengan

UGIB. Namun, risiko trombosis harus dipertimbangkan dengan risiko perdarahan.
Antikoagulasi harus dibalik jika terjadi perdarahan akut. Jika pasien yang
memakai warfarin dan INR bersifat supratherapeutic, fresh frozen plasma (FFP)
atau konsentrat kompleks protrombin harus diberikan. Tidak ada penawar untuk
sebagian besar agen antikoagulasi yang lebih baru, tetapi mereka memiliki waktu
paruh yang pendek dengan adanya fungsi ginjal yang normal. Obat-obatan ini
harus ditahan dan pendarahan kemungkinan akan berhenti dalam 12-24 jam ke
depan . Sebuah penelitian kecil (dilakukan pada tahun 1994) yang melibatkan 52
pasien menunjukkan keberhasilan hemostasis setelah terapi endoskopi pada 91%
pasien setelah mengoreksi INR menjadi 1,5-2,5 dibandingkan dengan populasi
kontrol yang tidak diberi antikoagulan. 13,14,15

Penghambat pompa proton (PPI) harus dimulai pada pasien yang dirawat
dengan UGIB sampai sumber perdarahan diidentifikasi. Ini bermanfaat baik pada
penyakit maag dan nonulcer. Infus PPI intravena dosis tinggi mengurangi risiko
ulkus perdarahan ulang. Ini mempromosikan hemostasis dengan menetralkan
asam lambung, yang mengarah pada stabilisasi bekuan. Layanan gastroenterologi
harus dilibatkan pada semua pasien dengan UGIB yang signifikan. Ada data yang
mendukung penggunaan eritromisin IV sebelum endoskopi. Ini meningkatkan
visualisasi lambung dengan memindahkan darah dan partikel makanan dari perut,
sehingga meningkatkan kemungkinan visualisasi pembuluh darah yang berdarah.
Ini mengurangi kebutuhan akan endoskopi tampilan kedua. 13,14,15
 Kepulangan pasien ke rumah langsung dari ruang gawat darurat (IGD)
tanpa endoskopi rawat inap dapat dipertimbangkan jika nitrogen urea <18,2 mg /
dl, hemoglobin lebih besar dari atau sama dengan 13 g / dl untuk pria dan 12 mg /
dl untuk wanita, darah sistolik tekanan lebih dari atau sama dengan 110 mmHg,
denyut nadi <100 / menit, tidak adanya melena, sinkop, gagal jantung, dan
penyakit hati karena mereka memiliki kemungkinan kurang dari satu persen untuk
memerlukan intervensi. 13,14,15

Endoskopi

Endoskopi harus dilakukan di tempat non-darurat. Pasien harus distabilkan

secara hemodinamik dan harus menjalani endoskopi dalam waktu 24 jam setelah
masuk. Jika pasien stabil secara hemodinamik saat masuk dan tidak memiliki
penyakit penyerta yang serius, endoskopi harus dilakukan sesegera mungkin.
Pasien dengan temuan endoskopi stigmata risiko tinggi (perdarahan aktif,
pembuluh darah terlihat, gumpalan) harus dirawat di rumah sakit selama tiga hari
dengan asumsi tidak ada episode perdarahan lebih lanjut yang terjadi. Mereka
dapat diberi makan dengan cairan bening segera setelah endoskopi. Cairan bening
memberikan keuntungan bahwa jika pasien mulai berdarah lagi, sedasi dan
anestesi dapat diberikan dalam waktu dua jam setelah konsumsi terakhir. Pasien
dengan tukak yang bersih dapat dipulangkan ke rumah jika mereka memiliki
tempat tinggal dan seseorang dapat mengamatinya. 13,14,15

Risiko perdarahan akibat prosedur endoskopi diklasifikasikan sebagai

rendah (prosedur diagnostik) atau tinggi (prosedur terapeutik). Untuk prosedur
berisiko tinggi dan risiko tromboemboli rendah, durasi yang disarankan untuk
menghentikan agen sebelum prosedur adalah sebagai berikut: lima hari
(clopidogrel), tiga hingga lima hari (ticagrelor), tujuh hari (prasugrel), atau 10-14
hari (tiklopidin). Menghentikan bloker reseptor platelet P2Y12 juga harus
dipertimbangkan pada pasien yang berisiko tinggi mengalami komplikasi
tromboemboli yang menjalani prosedur berisiko tinggi, jika risiko perdarahan
dianggap lebih besar daripada risiko tromboemboli. Aspirin tidak perlu
dihentikan. Seorang ahli jantung atau ahli saraf harus dikonsultasikan berdasarkan
indikasi terapi antiplatelet. 13,14,15

Pedoman American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)

merekomendasikan untuk menghindari prosedur elektif pada pasien stent jantung
sampai mereka menerima terapi antitrombotik untuk durasi minimum yang
direkomendasikan berdasarkan pedoman saat ini. Setelah melewati periode
tersebut, tergantung pada jenis stent yang digunakan, penghambat reseptor platelet
P2Y12 dihentikan 5-14 hari sebelum prosedur, sambil melanjutkan penggunaan
aspirin. Pedoman merekomendasikan bahwa pasien yang berada dalam waktu
enam minggu setelah pemasangan stent logam atau dalam enam bulan setelah
pemasangan stent elusi obat memiliki prosedur pembedahan ditunda, jika
memungkinkan, sampai periode ini. Setelah prosedur, penghambat reseptor
platelet P2Y12 harus dimulai kembali, dengan atau tanpa dosis muatan, segera
setelah dianggap aman, tergantung pada indikasi pasien untuk meminumnya dan
intervensi apa pun yang dilakukan selama endoskopi yang dapat meningkatkan
risiko perdarahan (seperti pengangkatan polip besar). 13,14,15

1. Waktu endoskopi
Endoskopi mengikuti UGIB sudah mapan dalam praktik klinis,
memberikan diagnosis, detail prognostik, dan memungkinkan intervensi
terapeutik. Endoskopi yang mendesak harus dilakukan segera setelah
stabilisasi pasien yang awalnya tidak stabil, dan dalam waktu 24 jam
setelah masuk untuk semua pasien UGIB lainnya. Bukti yang mendukung
hal ini sulit untuk ditafsirkan. Meskipun studi observasional menunjukkan
manfaat endoskopi dalam waktu 24 jam setelah masuk dalam mengurangi
rawat inap di rumah sakit dan kebutuhan untuk intervensi bedah,
ketidakmampuan untuk menunjukkan manfaat yang jelas untuk endoskopi
awal mungkin karena campuran kasus dalam uji coba terkontrol secara
acak11 atau variabel perancu yang tidak terkontrol di audit nasional
Inggris Raya
2. Intervensi endoskopi
 Untuk perdarahan ulkus, terapi endoskopi diperlukan jika perdarahan aktif
teridentifikasi atau jika gambaran endoskopi menunjukkan risiko
perdarahan ulang yang tinggi. Ciri-ciri berisiko tinggi termasuk ulkus
dengan pembuluh darah yang aktif dan menyembur, pembuluh darah yang
terlihat tidak berdarah, bekuan yang mengalir aktif atau bekuan yang
melekat. Terapi terdiri dari kombinasi injeksi adrenalin ke ulkus dengan
modalitas lain: baik mekanis (misalnya klip endoskopi) atau termal
( misalnya elektrokoagulasi bipolar, probe pemanas) untuk mencapai
hemostasis. Jika hemostasis tidak tercapai pada endoskopi untuk UGIB
non-varises, harus ada pertimbangan awal untuk radiologi intervensi
(angiografi ± embolisasi) atau pembedahan pada pasien yang tidak stabil,
tergantung pada ketersediaan lokal dan keahlian. Jika pasien mengalami
perdarahan ulang setelah mencapai hemostasis awal pada endoskopi, maka
upaya lebih lanjut untuk mengontrol perdarahan endoskopi harus
dilakukan.
Baik hemostasis primer yang gagal maupun perdarahan ulang dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas. Alat hemostatik atau semprotan endoskopi
baru mungkin berguna tambahan tetapi lebih banyak data uji coba
diperlukan untuk menetapkan posisi mereka dalam praktik klinis.
Pengobatan lini pertama untuk varises esofagus adalah ligasi pita
endoskopi, dan untuk varises lambung adalah injeksi lem sianoakrilat
intravariceal. Perdarahan berlanjut atau perdarahan ulang awal meskipun
pengobatan endoskopi awal terjadi pada 10-20% pasien dan tamponade
balon, sebagai ukuran temporising, atau pintasan portosystemic
intrahepatik transjugular mungkin diperlukan.

Teknik yang lebih baru untuk pengobatan perdarahan gastrointestinal meliputi:

Endoskopi
 Injeksi agen vasokonstriksi
 Injeksi agen sklerosis
 Elektrokoagulasi bipolar
  Koagulasi probe termal
 Hubungi tamponade tekanan probe
 Koagulasi plasma argon
 Fotokoagulasi laser
 Ligasi gelang karet
 Penerapan bahan hemostatik
 Penerapan lem biologis

Perawatan pasca endoskopi

Data tentang dimulainya kembali antikoagulasi setelah mencapai
hemostasis endoskopi masih terbatas, tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa
melanjutkan antikoagulasi memiliki hasil yang lebih baik daripada tidak
melanjutkan. Heparin tak terpecah lebih disukai untuk terapi jembatan karena
waktu paruh yang lebih pendek 1,5 jam. Setelah endoskopi, pasien harus
ditindaklanjuti untuk mengetahui hasil H. pylori. Pasien dengan ulkus perdarahan
terkait H. pylori harus menerima terapi H. pylori. Setelah pemberantasan
didokumentasikan, mereka tidak memerlukan terapi antisekresi jangka panjang.
Seorang pasien yang mengembangkan ulkus terkait NSAID harus dinilai dengan
hati-hati. Jika perlu dilanjutkan, NSAID selektif siklooksigenase-2 (COX-2) dosis
terendah dengan PPI harian direkomendasikan . 13,14,15

Jika pasien mengalami tukak akibat aspirin dosis rendah, aspirin harus
dihentikan jika diberikan untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular.
Dapat dilanjutkan jika diberikan untuk pencegahan sekunder penyakit
kardiovaskular dengan penggunaan PPI jangka panjang. Aspirin dapat dilanjutkan
antara tiga dan tujuh hari setelah UGIB. PPI harus dilanjutkan dalam jangka
panjang jika tukak lambung bersifat idiopatik. Aspirin dan OAINS lain yang
diberikan sendiri dalam dosis standar tidak meningkatkan risiko perdarahan
setelah endoskopi atas dengan biopsi atau sfingterotomi bilier [28-31]. Data
tersebut bertentangan tentang apakah aspirin atau / dan OAINS meningkatkan
risiko perdarahan pasca polipektomi. 13,14,15
 Rekomendasi Konsensus Internasional 2010 tidak merekomendasikan
penggunaan rutin endoskopi tampilan kedua untuk UGIB nonvariceal. Panduan
tersebut menyarankan bahwa pasien dengan risiko tinggi untuk perdarahan
berulang dapat mengambil manfaat dari endoskopi tampilan kedua; pasien ini
termasuk mereka yang endoskopi pertamanya terbatas atau jika terapi endoskopi
pertama kurang optimal. Seorang dokter harus memantau pasien untuk hal-hal
berikut yang mungkin menyarankan perdarahan ulang : hematemesis lebih dari
enam jam setelah endoskopi awal, melena setelah normalisasi warna feses,
hematochezia setelah normalisasi warna feses, perkembangan takikardia (denyut
jantung ≥ 110 denyut per menit) atau hipotensi (tekanan darah sistolik ≤90
mmHg) setelah satu jam stabilitas hemodinamik tanpa adanya alternatif lain yang
memungkinkan, penurunan hemoglobin sebesar 2 g / dl atau lebih setelah dua
nilai hemoglobin stabil berturut-turut dengan setidaknya perbedaan tiga jam , dan
takikardia atau hipotensi yang tidak sembuh dalam waktu delapan jam. Pasien
dengan tanda-tanda perdarahan berulang setelah terapi endoskopi pertama
biasanya dirawat dengan terapi endoskopi kedua. 13,14,15

Dokter harus rajin menghindari komplikasi yang terkait dengan endoskopi.

Komplikasi lebih sering terjadi dengan endoskopi darurat. Ini termasuk
pneumonitis aspirasi, hipoventilasi karena oversedation, atau hipotensi karena
penggantian volume yang tidak adekuat selain sedasi dengan opiat. Komplikasi
pasca operasi termasuk perforasi esofagus yang menyebabkan mediastinitis;
suntikan epinefrin dapat menyebabkan takikardia dan aritmia. 13,14,15

Penggunaan PPI jangka panjang telah dikaitkan dengan beberapa efek

samping. Penggunaannya telah dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi
Clostridium difficile dengan tidak adanya penggunaan antibiotic. Penggunaannya
telah dikaitkan dengan kolitis mikroskopis, termasuk limfosit dan kolitis kolagen.
PPI dapat meningkatkan risiko patah tulang. Hipoklorhidria yang diinduksi dapat
meningkatkan aktivitas osteoklastik, sehingga menurunkan kepadatan tulang. PPI
dapat menyebabkan nefritis interstitial akut. Pasien harus menindaklanjuti dengan
dokter perawatan primer setelah keluar untuk memutuskan tentang PPI. 13,14,15
 1. Farmakoterapi
Setelah hemostasis, semua pasien dengan ulkus risiko tinggi harus
memulai terapi PPI intravena selama 72 jam. Setelah ini, PPI dua kali
sehari selama 11 hari berikutnya mungkin bermanfaat. Untuk ulkus risiko
rendah (alas bersih, hanya bintik-bintik pigmen datar), PPI oral dapat
digunakan sekali sehari. Pemberantasan H pylori yang diberikan
bersamaan dengan penekanan asam pada mereka yang positif untuk
organisme pada biopsi mukosa mengurangi risiko perdarahan ulang
berikutnya.
Pasien yang menjalani terapi antiplatelet, antikoagulan, dan obat
antiinflamasi non steroid (NSAID) sebelum UGIB memerlukan perhatian
khusus. Saat ini, pedoman internasional merekomendasikan untuk
menahan aspirin sampai hemostasis tercapai dan memulai kembali dalam 7
hari (idealnya 1-3 hari) jika diperlukan untuk pencegahan sekunder
kejadian vaskular. Manfaat dan risiko melanjutkan clopidogrel dalam
konteks UGIB harus dilakukan setelah berkonsultasi dengan pasien dan
spesialisasi terkait (kardiologi dan hematologi).
Ketika NSAID mungkin telah menyebabkan perdarahan ulkus, NSAID
harus ditahan selama fase akut dan peninjauan indikasinya. Jika NSAID
perlu dilanjutkan maka NSAID selektif siklooksigenase-2 dengan dosis
efektif terendah ditambah PPI harian direkomendasikan. Ada kekurangan
data tentang pengelolaan antikoagulan (warfarin, rivaroxaban dan
dabigatran) setelah UGIB. Obat biasanya akan ditahan dengan reintroduksi
tergantung pada risiko trombotik dan dipengaruhi oleh risiko perdarahan
ulang
Setelah perdarahan varises, terlipresin harus dilanjutkan selama 3–5 hari
setelah pengobatan endoskopi dan hemostasis. Pasien kemudian harus
dipertimbangkan untuk profilaksis sekunder termasuk b-blocker non-
selektif dan endoskopi pengawasan dengan ligasi pita endoskopi.

2.6.2. PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

 Kolonoskopi telah terbukti mengidentifikasi dengan benar sumber
perdarahan GI yang lebih rendah pada lebih dari 75% pasien sementara juga
memungkinkan modalitas terapeutik. Waktu kolonoskopi masih kontroversial.
Namun, sebagian besar penelitian menyarankan itu harus dilakukan dalam 24 jam
pertama masuk, setelah persiapan usus pasien. Perawatan untuk perdarahan
divertikular termasuk injeksi adrenalin (1: 10000) dalam 1 mL hingga 2 mL
alikuot di lokasi. Jika pasien tidak cukup stabil untuk kolonoskopi, maka evaluasi
radiologis harus dipertimbangkan. CT angiografi (CTA) relatif tidak invasif, cepat
dan tersedia secara luas. CTA dapat mendeteksi laju perdarahan lebih dari 0,3
mL / menit hingga 0,5 mL / menit. Namun CTA memiliki sensitivitas yang relatif
rendah (85%). 1,16

Angiografi kateter disediakan untuk pasien dengan ketidakstabilan

hemodinamik yang tidak dapat mentolerir kolonoskopi atau mengalami
perdarahan berulang. Pencitraan radionuklida menggunakan pelacak berbasis
Technetium (99mTc) untuk menandai sel darah merah dan membantu dalam
mendeteksi sedikit perdarahan intermiten. Waktu paruh 99mTc panjang sehingga
pemindaian dapat diulangi beberapa kali dalam periode 24 jam untuk
mengevaluasi gambar berurutan. Pembedahan mungkin diperlukan jika prosedur
radiologis dan endoskopi gagal. Yang terbaik adalah berkonsultasi dengan ahli
bedah kolorektal pada awal evaluasi diagnostik pasien karena pasien tersebut dan
menjadi tidak stabil dengan cukup cepat. Pada pasien dengan ketidakstabilan
hemodinamik, membutuhkan lebih dari enam unit darah dalam waktu 24 jam, atau
tidak merespon upaya resusitasi, reseksi segmental darurat atau kolektomi subtotal
mungkin diperlukan. 1,16

2.7. PROGNOSIS
Untuk perdarahan GI bagian atas, angka kematian di rumah sakit sekitar
10% berdasarkan studi observasi. Angka ini tetap stabil hingga 1 bulan pasca
rawat inap untuk perdarahan GI. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan
UGIB menunjukkan bahwa pada tiga tahun setelah masuk angka kematian dari
semua penyebab mendekati 37%.1,17
 Angka kematian lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria ketika
disesuaikan dengan usia, yang berbeda dengan pendarahan GI yang lebih rendah.
Pasien dengan banyak rawat inap karena perdarahan GI memiliki angka kematian
yang lebih tinggi. Prognosis jangka panjang paling buruk pada pasien yang
menderita keganasan dan perdarahan varises. Prognosisnya lebih buruk dengan
bertambahnya usia. 1,17

Untuk perdarahan GI yang lebih rendah, mortalitas di rumah sakit karena

semua penyebab rendah — kurang dari 4%. Kematian akibat LGIB sendiri jarang
terjadi, dengan sebagian besar kematian di rumah sakit terjadi karena kondisi
penyerta lainnya. Peningkatan risiko kematian berhubungan dengan bertambahnya
usia (seperti yang terlihat pada kasus UGIB juga), kondisi komorbiditas, dan
iskemia usus. Faktor prognostik negatif lainnya termasuk perdarahan sekunder
(permulaan perdarahan setelah dirawat di rumah sakit karena kondisi yang
berbeda), pasien dengan koagulopati yang sudah ada sebelumnya, hipovolemia,
kebutuhan transfusi, dan jenis kelamin laki-laki. Tidak mengherankan, risiko
kematian terendah dikaitkan dengan penyebab LGIB yang lebih jinak seperti
wasir, fisura anus, dan polip usus besar. Studi tindak lanjut jangka panjang pada
pasien dengan LGIB tidak umum. 1,17
 BAB III

KESIMPULAN

Perdarahan gastrointestinal (GI) adalah masalah umum yang dihadapi

praktisi medis di unit gawat darurat dan di tempat perawatan primer. Penerimaan
rumah sakit tahunan untuk perdarahan GI di Amerika Serikat dan Inggris
diperkirakan mencapai 150 pasien per 100.000 populasi dengan tingkat kematian
5% -10% . Meskipun perdarahan GI berpotensi mengancam nyawa, telah terbukti
bahwa banyak kasus dapat ditangani dengan aman pada pasien rawat jalan.
Diagnosis perdarahan GI yang akurat bergantung pada resusitasi yang cepat,
evaluasi risiko awal, diagnosis klinis sementara yang diikuti dengan investigasi
definitif yang sesuai yang memungkinkan intervensi spesifik.

Perdarahan gastrointestinal atas (UGIB) didefinisikan sebagai perdarahan

yang signifikan secara klinis (tidak ada jumlah darah yang tetap) dari saluran
gastrointestinal (GI) di atas ligamen Treitz (landmark anatomis antara duodenum
dan jejunum) yang meliputi esofagus, lambung, dan duodenum . Pasien biasanya
menunjukkan tanda-tanda perdarahan di saluran GI baik sebagai hematemesis
(muntah darah merah cerah atau kopi bubuk) atau melena (kotoran berwarna
hitam). Mayoritas melena (tinja berwarna hitam) berasal dari proksimal
ligamentum Treitz (90%), meskipun mungkin juga timbul dari orofaring atau
nasofaring, usus halus, atau kolon kanan.

Perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah keadaan medis darurat

dengan mortalitas tinggi yang dapat diturunkan dengan asesmen dan manajemen
yang tepat. Sistem penilaian yang divalidasi dapat membantu ahli penyakit dalam
memutuskan tentang tingkat perawatan, waktu endoskopi, dan perencanaan
pulang. Risiko trombosis harus dipertimbangkan terhadap risiko perdarahan
sebelum mengadakan terapi antikoagulasi dan antiplatelet di UGIB. Endoskopi
harus dilakukan setelah pasien stabil secara hemodinamik. Ini harus dilakukan
dalam waktu 24 jam setelah masuk.
 DAFTAR PUSTAKA

1. DiGregorio AM, Alvey H. Gastrointestinal Bleeding. Treasure Island

(FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
2. Antunes C, Copelin EL. Upper Gastrointestinal Bleeding. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
3. Perisetti A, Kopel J, Shredi A, et.al. Prophylactic pre-
esophagogastroduodenoscopy tracheal intubation in patients with upper
gastrointestinal bleeding. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2019 Jan;32(1):22-25
4. Wuerth BA, Rockey DC. Changing Epidemiology of Upper Gastrointestinal
Hemorrhage in the Last Decade: A Nationwide Analysis. Dig Dis Sci. 2018
May;63(5):1286-1293.
5. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW, et.al. Reduced risk of
gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in
patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial
infarction. Eur Heart J. 2019 Jun 21;40(24):1963-1970.
6. Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal
bleeding. BMJ. 2019 Mar 25;364:l536
7. Cooper AS. Interventions for Preventing Upper Gastrointestinal Bleeding in
People Admitted to Intensive Care Units. Crit Care Nurse. 2019
Apr;39(2):102-103
8. Mocker L, Hildenbrand R, Oyama T, et.al. Implementation of endoscopic
submucosal dissection for early upper gastrointestinal tract cancer after
primary experience in colorectal endoscopic submucosal dissection. Endosc
Int Open. 2019 Apr;7(4):E446-E451
9. Penny HA, Kurien M, Wong E, et al. Changing trends in the UK
management of upper GI bleeding: is there evidence of reduced UK training
experience? Frontline Gastroenterol 2015;10.1136/flgastro-2014-100537.
10. Chinese Journal of Internal Medicine; National Medical Journal of China;
Chinese Journal of Digestion; Chinese Journal of Digestive Endoscopy;
Chinese Digestive Endoscopist Association. [Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (2018,
Hangzhou)]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2019 Mar 01;58(3):173-180.
11. Bai Y, Li ZS. [Standardize the diagnosis and treatment of acute non-variceal
upper gastrointestinal bleeding based on the update guidelines]. Zhonghua
Nei Ke Za Zhi. 2019 Mar 01;58(3):161-163
12. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, et.al. Derivation and validation of a novel
risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a
modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Sep;2(9):635-643.
13. Saleem S, Thomas AL. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding by
an Internist. Cureus. 2018 Jun; 10(6): e2878.
14. Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, et.al. The appropriate use of proton-
pump inhibitors. Minerva Med. 2018 Oct;109(5):386-399
15. Sung JJ, Chiu PW, Chan FKL, et.al. Asia-Pacific working group consensus
on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. Gut. 2018
Oct;67(10):1757-1768.
16. Chatten K, Purssell H, Banerjee AK, et.al. Glasgow Blatchford Score and
risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this
to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond). 2018
Mar;18(2):118-122
17. Hajiagha Mohammadi AA, Reza Azizi M. Prognostic factors in patients
with active non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Arab J
Gastroenterol. 2019 Mar;20(1):23-27.
18. Nugraha Adhi Dwi. Diagnosis dan Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Atas Non-Variseal. CDK-252/ vol. 44 no. 5 th. 2017 . Hal 324