JOURNAL READING

End-stage renal disease in lupus: Disease

activity, dialysis, and the outcome of
transplantation
Oleh: dr. Muhammad Syukri

Pembimbing:
DR. dr. Agung Susanto, Sp.PD, KGH, M.Kes, FINASIM

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI JAWA TENGAH
2023
 PENDAHULUAN
• Berdasarkan terapi untuk lupus nephritis (LN), terdapat proporsi
signifikan pada pasien SLE yang menderita gangguan ginjal yang
berkembang menjadi end-stage renal disease (ESRD)
• 15% telah mengembangkan ESRD setelah 10 tahun penyakit

Untuk beberapa pasien SLE dengan ESRD, dialisis (baik peritoneal atau
hemodialisis) adalah pilihan yang paling bijaksana untuk terapi pengganti
ginjal.

Pasien SLE dengan ESRD jauh lebih muda dari populasi ESRD umum
(usia rata-rata 35 tahun)  Kandidat transplantasi ginjal
 Tujuan Penulisan
Mendeskripsikan efek ESRD pada
aktivitas SLE, peran dialisis, dan hasil
transplantasi ginjal pada SLE
 Aktivitas SLE pada ESRD
Onset azotemia, kadar antibodi terhadap DNA beruntai
ganda menurun, kadar komplemen serum meningkat
• Manifestasi SLE non-ginjal mereda, dan penyakit menjadi tidak aktif

Meskipun beberapa pasien terus memiliki penyakit aktif

hingga timbulnya ESRD dan seterusnya
• Banyak pasien SLE hanya memiliki penyakit aktif minimal pada saat
mereka mencapai ESRD.
• Artinya, pada banyak pasien SLE menjadi terkontrol mendahului azotemia
 Aktivitas SLE pada ESRD
Hipertensi,
Pada 45%,
hiperlipidemia,
remisi penyakit Tetapi juga dari
Dengan diabetes melitus
telah terjadi berbagai cedera
demikian, yang diinduksi
sebelum masuk ginjal kronis
progresi steroid, paparan
ke ESRD dan yang
menjadi ESRD obat
dipertahankan berhubungan
dapat dihasilkan nefrotoksik,
selama periode dengan SLE
tidak hanya dari hiperltrasi
pengamatan hanya secara
LN aktif nefron yang
(rata-rata 6,5 tidak langsung
tersisa. , dan
tahun).
lain-lain
 Insiasi Dialisis
SLE dapat menyebabkan glomerulonefritis progresif cepat (didefinisikan sebagai
hilangnya fungsi ginjal yang terjadi selama selang waktu kurang dari 3 bulan)

Untuk mencegah ESRD pada kondisi ini, disfungsi ginjal reversibel pada SLE harus
ditangani secara agresif

• Nekrosis avaskular pada pinggul dan persendian lainnya, infeksi oportunistik yang mengancam jiwa,
peningkatan risiko keganasan, obesitas, dan peningkatan kerentanan terhadap penyakit arteri
koroner,  gejala sisa dari upaya menyelamatkan ginjal
• Jika azotemia progresif gagal untuk menanggapi peningkatan imunosupresi sementara, biopsi ginjal
menunjukkan glomeruli sklerotik dan indeks kronisitas yang tinggi dapat menandakan
kedekatan ESRD dan membenarkan pengurangan imunosupresi
Insiasi Dialisis
• Waktu tunggu yang relatif lama untuk transplantasi ginjal kadaver
menentukan bahwa untuk pasien SLE tanpa donor ginjal yang
masih hidup atau tidak, periode waktu yang signifikan akan
dihabiskan untuk dialisis.
• Masa tunggu saat ini untuk allograft kadaver di AS lebih dari 2
tahun
• SLE, seperti orang-orang dengan berbagai komorbiditas atau
riwayat sindrom antibodi anti-fosfolipid (aPL) yang kuat,
hemodialisis atau dialisis peritoneal  pilihan terapi pengganti
ginjal yang paling tepat.
 Insiasi Dialisis
Namun secara umum, kelangsungan hidup pasien SLE pada
dialisis sangat baik, dengan tingkat kelangsungan hidup 5
tahun mendekati 90%
Studi awal kelangsungan hidup pasien SLE pada hemodialisis
mencatat kematian yang sangat besar dalam 3 bulan pertama
memulai pengobatan dialisis
Kejadian trombotik berulang pada pasien SLE dikaitkan
dengan titer antibodi aCL yang sangat tinggi atau aktivitas
antikoagulan lupus  Perlu perhatian khusus
Waktu yang Tepat Untuk Transplantasi Ginjal
Namun, dalam banyak kasus,
periode dialisis 3 bulan untuk
Periode dialisis minimal 1 tahun,
memastikan pemulihan ginjal
agar SLE pasien 'terbakar habis'
spontan tidak akan terjadi adalah
bijaksana

• Keputusan tentang kapan melakukan transplantasi pasien dengan SLE

harus dibuat secara individual, dengan mempertimbangkan semua data
klinis dan serologi
• Idealnya, rheumatologist, nephrologist transplantasi, dan ahli bedah
transplantasi semua berpartisipasi dalam diskusi tersebut
 Transplantasi Ginjal

Pada hari-hari awal transplantasi ginjal, prosedur ini jarang ditawarkan kepada pasien SLE

Ahli bedah transplantasi khawatir LN berulang akan dengan cepat menghancurkan allograft

Semua pasien SLE dan kontrol menerima rejimen pasca transplantasi yang mencakup siklosporin

Pasien SLE memiliki risiko kehilangan allograft lebih dari 2 kali lipat

Peningkatan risiko ini terjadi meskipun fakta bahwa kelompok kontrol memasukkan pasien dengan
diabetes sebagai penyebab ESRD, yang seharusnya lebih menyukai hasil transplantasi yang lebih
baik untuk kelompok SLE.
Alasan Untuk Hasil Transplantasi yang
Lebih Rendah diantara Pasien SLE

Pertama, LN berulang mungkin lebih umum

daripada yang umumnya diapresiasi.

Kedua, peran kejadian klinis terkait aPL dalam

menyebabkan hasil transplantasi yang merugikan
mungkin kurang dikenal
Frekuensi Nefritis Lupus Berulang
(1) kurang pelaporan karena frekuensi kekambuhan bukanlah
pertanyaan utama di sebagian besar penelitian;
(2) tindak lanjut yang tidak memadai (LN berulang telah
dilaporkan lebih dari 8 tahun setelah transplantasi);
(3) kegagalan untuk mendiagnosis kekambuhan, karena
membedakan LN berulang dari penyebab lain dari
gangguan fungsi allograft tanpa adanya biopsi (seringkali
tidak dilakukan) sulit dilakukan.
Frekuensi Nefritis Lupus Berulang
• Hasil biopsi ginjal pasca transplantasi diklasifikasikan sebagai LN
berulang atau beberapa diagnosis patologis lainnya (misalnya
penolakan akut, nefropati allograft kronis = penolakan, toksisitas
siklosporin, atau mikroangiopati trombotik)
• LN berulang terjadi rata-rata 3,1 tahun setelah transplantasi,
dengan interval terpanjang 9,3 tahun dan terpendek 5 hari
• LN berulang berkontribusi pada kehilangan allograft pada 4 dari 9
kasus (3,8% dari semua prosedur)
Sindrom aPL dan Kehilangan
Allograft
• 15,4% dari semua kegagalan allograft yang diderita oleh pasien
SLE dikaitkan dengan peristiwa terkait aPL
• Peristiwa ini termasuk mikroangiopati trombotik, trombosis arteri
ginjal, trombosis vena ginjal, dan 3 kematian
• Terjadinya komplikasi terkait-aPL di awal periode pasca-transplantasi
sebagian menyumbang jumlah kerugian allograft awal yang relatif
tinggi pada kelompok SLE
• Strategi optimal untuk melakukan transplantasi ginjal pada pasien SLE
dengan riwayat komplikasi antibodi aPL masih belum jelas.
Kemungkinan Penyebab Lain dari Hasil Transplantasi
yang Lebih Rendah

Penyebab lain  risiko infeksi atau penolakan allograft yang lebih besar di
antara pasien SLE-tidak dioperasi

Meskipun 98% dari pasien SLE menerima imunosupresi pratransplantasi

untuk pengobatan gangguan yang mendasarinya  tingkat infeksi pasca-
transplantasi serupa antara kedua kelompok.
Meskipun kelompok SLE memiliki lebih banyak reaksi penolakan akut
yang terbukti dengan biopsi dan lebih banyak kehilangan allograft yang
disebabkan oleh penolakan akut  tidak ada perbandingan yang signifikan
secara statistik.
 KESIMPULAN
a. Dalam beberapa dekade terakhir, pengobatan ESRD pada SLE telah
meningkat pesat
b. Pada sebagian besar pasien SLE, aktivitas penyakit berkurang saat
ESRD mendekat.
c. Kelangsungan hidup pasien SLE pada dialisis (baik hemodialisis dan
dialisis peritoneal) tampaknya sebanding dengan pasien non-SLE.
d. Hasil transplantasi ginjal di antara pasien SLE tampaknya lebih
rendah daripada pasien non-SLE, terutama karena risiko LN
berulang pada allograft dan efek kejadian terkait aPL pada hasil
transplantasi.
TERIM
A
KASIH