GANGGUAN HIPERKALSEMIA

& HIPOKALSEMIA

dr. Ro’di Nur Fajri

Pembimbing :
dr. Santy Ayu Puspita Perdhana, Sp.PD

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

1
2023
 NILAI NORMAL KALSIUM

Nilai Normal Kalsium

Plasma dan cairan interstisial memiliki konsentrasi ion kalsium
sekitar 1,2 mmol/L (2,4 mEq/L), hanya separuh dari konsentrasi
kalsium plasma total

Orang dewasa memiliki rentang normal konsentrasi kalsium

plasma total yaitu 2,2-2,6 mmol/L atau 8,8-10,4 mg/dL

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 2

 KALSIUM DALAM TUBUH

Kalsium adalah elemen penting yang

berperan penting dalam mineralisasi tulang.
Kalsium dalam tubuh :
• 40% kalsium dalam plasma terikat
dengan protein
• 15% membentuk kompleks dengan
sitrat, sulfat dan fosfat
• 45% sebagai kalsium-ion bebas.
Sumber:
Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. Edisi VI. Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 3

 HUBUNGAN KALSIUM DENGAN ALBUMIN
DAN GLOBULIN

Peningkatan albumin 1
gram/ dl akan
meningkatkan kalsium
Kalsium yang terikat terikat protein sebesar
dengan protein (kalsium 0,8 mg/dl
yang tidak dapat
terdifusi), 80%-90%o
terikat dengan albumin. Peningkatan globulin 1
gram/dl akan
meningkatkan kalsium-
terikat protein 0,1 6 mg/
dl.

Koreksi Kalsium = (0,8 * (Albumin Normal – Albumin Pasien)) + Serum Ca

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 4

 KALSIUM DALAM SERUM

Kalsium yang
aktif secara
biologis
1. Kalsium-ion
Kalsium yang bebas Kadarnya dalam
tidak terikat
plasma 4-4.9
protein/diffusible
mg.dl atau 45%
/ultrafitrable
2. Kalsium dari Kalsium total
adalah
Kompleks

Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kalsium-ion

bebas membutuhkan darah segar, diambil secara anaerob,
tanpa heparin dan terbebas dari fibrin
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 5

 PROSES ABSORBSI KALSIUM

➢ Keseimbangan kalsium merupakan hubungan timbal balik

antara absorbsi usus, ekskresi dalam urin dan faktor
hormonal.

Tidak berlangsung Terbentuknya ikatan

Absorbsi kalsium terjadi di usus lengkap karena Kalsium yarg sukar
halus terutama di duodenum absorbsi Kalsium larut seperti
dan jejunum proksimal. membutuhkan kalsium-fosfat,
vitamin-D kalsium-oksalat

➢ Absorbsi dalam usus dipengaruhi asupan diet, kebutuhan

tubuh secara khusus (Kehamilan atau Deplesi Kalsium),
obat-obatan Kolkisin, Fluor teofilin dan Glukokortikoid)

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 6

 PERHITUNGAN NILAI KALSIUM

Untuk menghitung berapa kalsium yang diabsorbsi dapat

dilakukan dengan rumus di bawah sebagai berikut:

Direabsorpsi oleh 30-40%, akhir

tubulus 50%-70% tubulus proksimal dan
dari total kalsium tubulus distal dan
10% di duktus
yang difiltrasi koligentes
97%-99% dari
total kalsium yang Reabsorpi di tubulus
difiltrasi oleh proksimal
glomerulus

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 7

 HUBUNGAN KALSIUM DAN KALSITRIOL

Faktor hormonal yang mempengaruhi keseimbangan kalsium

diperankan oleh vitamin-D dengan metabolit aktifnya 1,25-
dihidroksikolekalsiferol (1,2[OH]2D3) yang disebut juga
kalsitriol dan hormon paratiroid.

Kalsitriol yang bersirkulasi dalam darah merupakan pengatur

utama absorbsi kalsium di usus.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 8

 METABOLISME KALSIUM

Efek vitamin-D pada

tulang ada dua :
1) Membantu
mineralisasi matriks
tulang organik
2) Membantu
mobilisasi kalsium
tulang
Vitamin-D juga
meningkatkan
reabsorpsi kalsium di
tubulus ginjal.
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna. Publishing;
2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 9

 METABOLISME KALSIUM

Feedback mechanism
Hormon paratioid berperan
perubahan kadar kalsium-
utama dalam mengatur
ion akan mempengaruhi
kadar kalsium dalam darah
sekresi hormone paratiroid

Bila kalsium darah tinggi

melalui jalur fosfolipase-C
Permukaan sel kelenjar
kalsium dalam sel kelenjar
paratiroid memiliki
paratiod meningkat yang
“calcium-sensing receptor”
mengahmbat sekresi
hormon

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 10

ETIOLOGI GANGGUAN KALSIUM

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Sumber:GRANDROUND

PPK PAPDI 11
HIPOKALSEMIA

12
HIPOKALSEMIA

Etiologi

Defisiensi Vitamin-D.
• Asupan makanan yang tidak mengandung lemak

• Malabsorbsi : gastrektomi sebagian, pankreatitis kronik

• Metabolisme vitamin-D yang terganggu : gangguan

fungsi ginjal, dan gangguan fungsi hati kronik.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 13

 HIPOKALSEMIA

Etiologi
Hipo Pseudo Proses Hiper
paratiroidisme hipoparatiroidisme Keganasan fosfatemia

Bersifat
Pengobatan diturunkan. Terjadi pada
eklampsia, obat Organ sasaran Karsinoma pemberian fosfat
golongan tidak memberi medular berlebihan,
aminoglikosida respon yang kelenjar penyakit ginjal
dan obat baik terhadap tiroid kronik atau gagal
sitotoksik. hormon ginjal akut,
paratiroid pemberian
sitotoksik pada
limfoma atau
leukemia.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna. Publishing;
2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 14

HIPOKALSEMIA

Manifestasi Klinis
Parestesi, tetani,
hipotensi dan
kejang.

Dapat ditemukan
Bradikardi dan
tanda-Chovstek
interval-QT yang
atau tanda
memanjang.
Trousseau

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI.
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 15

 HIPOKALSEMIA

Manifestasi Klinis

TANDA-CHOVSTEK
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: TETANI
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 16

 TROSSEAU SIGN

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 17

HIPOKALSEMIA
Diagnosis
• Setiap penurunan 1 g/dL kadar albumin
• Malabsorbsi : gastrektomi sebagian, pankreatitis kronik
• Metabolisme vitamin-D yang terganggu : gangguan fungsi
ginjal, dan gangguan fungsi hati kronik.

Bila dianggap kadar kalsium

plasma normal adalah 4 g/dL,
Mencari kadar kalsium yang
dan bila kadar albumin
telah dikoreksi atau corrected
plasma saat diperiksa sebesar
value.
2 g/dL, maka kadar kalsium
turun sebesar 1,6 mg/dL.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta:
Interna. Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 18

HIPOKALSEMIA

Diagnosis
• Kadar kalsium-ion bebas akan turun pada keadaan
alkalemia karena pada keadaan ini kalsium yang terikat
dengan albumin meningkat demikian sebaliknya pada
asidemia.

Menurunkan Alkalosis respirasi

Dalam keadaan kadar kalsium-ion akut dapat terjadi
alkalosis respirasi bebas sebesar gejala
akut peningkatan 0,16 mg/dL atau hipokalsemia
pH 0,1 0,04 mmol/L atau seperti kram atau
0,08 meq/L tetani.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 19

HIPOKALSEMIA
Diagnosis
Diagnostik hipokalsemia perlu juga diperiksa :

Kadar hormon paratiroid

Magnesium

Kreatinin

Fosfat

Kadar metabolit vitamin D (25-hydroxyvitamin D)

Calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D, hormon vitamin D aktif)

Fosfatase alkali
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 20
HIPOKALSEMIA

Pengobatan

Kadar kalsium-ion normal adalah 4-5,2 mg/dl atau 1-1,3 mmol/l.

Gejala hipokalsemia belum timbul bila kadar kalsium-ion lebih dari 3,2mg/dl
atau lebih dari 0,8 mmol/L atau kalsium-total sebesar lebih dari 8-8,5 mg/dl

Gejala hipokalsemia baru timbul bila kadar kalsium-ion kurang dari 2,8 mgldl atau
kurang dari 0,7 mmol/L atau kadar , kalsium-total < 7 mg/dl

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 21

HIPOKALSEMIA AKUT
SIMPTOMATIK
Pengobatan

Jika ada
Kalsium glukonat 10 % hipomagnesemia dengan
Dilanjutkan pemberian
10ml ( 90 mg atau 2.2 fungsi ginjal normal
secara infus 10 ampul
mmol) diencerkan larutan magnesium
kalsium glukonat (atau
dengan 50 ml Dekstrosa sulfat 10% sebesar 2
900 mg kalsium dalam 1
5 % atau 0.9 Na Cl secara gram selama 10 menit,
liter Dekstrosa 5 % atau
intravena selama 5 dilanjutkan dengan 1
0.9 NaCl) dalam 24 jam. gram dalam 100 cc
menit.
cairan per 1 jam.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PPK PAPDI 22
 HIPOKALSEMIA KRONIK
Pengobatan
• Tujuan: meningkatkan kadar kalsium sampai batas bawah normal,
menghindari terjadinya hiperkalsiuria yang dapat mencetuskan batu
ginjal
• Suplemen kalsium 1.000-1.500 mg/hari dalam dosis terbagi. Kalsium
karbonat; 250 mg kalsium elemental dalam 650 mg tablet.
• Vitamin D2 atau D3 25.000-100.000 U/hari
• Kalsitriol [1,25(OH),D] 0.23-2 gram/hari

Jika albumin serum menurun: penurunan albumin serum 1.0 gram/dl

(dari nilai normal 4.1 gram/dl), koreksi konsentrasi kalsium dengan
menambahkan 0.8 mg/ dl dari kadar kalsium total :

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

Sumber: PPK PAPDI 23
HIPOKALSEMIA

Pengobatan
• Hipomagnesemia dapat juga menimbulkan hipokalsemi

Dapat diberikan larutan 10%

magnesium sulfat sebesar 2
Bila ada hipomagnesemia gram selama 10 menit dan
dengan fungsi ginjal normal kemudian diikuti dengan 1
gram dalam 100 cc cairan per
1jam.

Pada keadaan hipokalsemi kronik disertai hipopara-

tiroid, diberi kalsium oral seperti kalsium karbonat 250 mg
kalsium elemental/650 mg tablet

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53. 24
ALGORITMA HIPOKALSEMIA

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 25

https://calgaryguide.ucalgary.ca/hy
pocalcemia-clinical-findings-2/
HIPERKALSEMIA

26
HIPERKALSEMIA

Etiologi

Hiperparatiroidisme.
Hiperparatiroidisme primer terjadi adenoma, karsinoma dan
hiperplasia (akibat hipokalsemia yang lama) kelenjar paratiroid.

Hiperparatiroidisme sekunder dapat disebabkan oleh malabsorbsi

vitamin-D penyakit ginjal kronik berat.

Hiperparatiroidisme tersier

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. 27
GRANDROUND
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.
HIPERKALSEMIA

Etiologi
Sering terjadi pada
karsinoma paru, ginjal, Faktor lokal pada
ovarium dan tulang akibat
keganasan hematologi. metastasis yang
bersifat
osteoklastik

Tumor Faktor penyebab

hiperkalsemia
Ganas disebabkan : Faktor humoral
disebabkan oleh
substansi yang
Substansi,ini disebut beredar dalam
juga sebagai dbrah dihasilkan
'osteoclast- oleh tumor dan
activating bersifat
cytokines'. osteoklastik.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. 28
GRANDROUND
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.
HIPERKALSEMIA

Etiologi
Intoksikasi Vitamin-D
• Hiperkalsemia dipermudah dengan pemberian vitamin-D
bersama dengan diuretik tiazid
lntoksikasi Vitamin-A
• Pemberian vitamin-A berlebihan dapat menyebabkan
hiperkalsemi.

Sarkoidosis
• Dapat terjadi hiperkalsemia karena adanya peningkatan
absorbsi kalsium melalui usus dan pelepasan kalsium dari
tulang.
• Pada sarkoidosis dapat terjadi peningkatan produksi vitamin-D.
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. 29
GRANDROUND
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.
 HIPERKALSEMIA

Etiologi
lnsufisiensi Adrenal
• Deplesi volume yang terjadi meningkatkan reabsorpsi kalsium.pada
tubulus ginjal.
• Absorbsi kalsium usus juga meningkat akibat kurangnya hormon
glukokortikoid
Sindrom'Milk-Alkali'
• Pemberian antasid yang mengandung kalsium karbonat dengan disertai
pemberian susu yang berlebihan pada pengobatan tukak lambung dapat
menyebabkan hiperkalsemia.
Hipertiroidisme
• Terjadi akibat meningkatnya resorbsi tulang.
• Hormon tiroid dapat memperkuat kerja hormon paratiroid atau secara
langsung hormon tiroid dapat meresorbsi kalsium tulang.
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. 30
GRANDROUND
Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-53.
HIPERKALSEMIA

Klasifikasi
Hiperkalsemia
berdasarkan
Serum Total dan
Kadar Kalsium-
Ion

Sumber: Mary F. Carroll, M.D., And David S. Schade,

M.D. A Practical Approach to Hypercalcemia
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
.Am Fam Physician. 2003;67(9):1959-1966/ 31
HIPERKALSEMIA

Diagnosis

Pemeriksaan hormon paratiroid perlu

dilakukan untuk membedakan penyebab
hiperkalsemia

Hiperparatiroid oleh :
•Keganasan
Hiperparatiroid primer •Intoksikasi vitamin-D
•Obat-obatan
•Atau oleh penyakit seperti
hipertiroid, insufisiensi adrenal.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS Publishing;GRANDROUND
2014. 2250-53. 32
HIPERKALSEMIA
Manifestasi Klinis

MARY F. CARROLL, M.D., AND DAVID S. SCHADE,

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
M.D. A Practical Approach to Hypercalcemia 33
.Am Fam Physician. 2003;67(9):1959-1966/
HIPERKALSEMIA

Pengobatan
Pengobatan
Meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal
1. Dilakukan dengan pemberian larutan NaCl isotonis
2. Pemberian cairan ini akan meningkatkan volume cairan
ekstraselular yang diinduksi oleh hiperkalsemia, muntah
muntah akibat hiperkalsemia,

INDIKASI KOREKSI HIPERKALSEMIA

• Jika kalsium serum melebihi 12 hingga 14 mg/dL (3 hingga 3,5
mM), diperlukan hidrasi akut dan agen yang menghambat
resorpsi tulang.
• Pada kondisi tertentu, kalsimimetik, kalsiuresis, glukokortikoid,
atau dialisis mungkin diperlukan.

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al,

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
GRANDROUNDDalam Jilid II. 34
Edisi VI. Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250-
53.
 HIPERKALSEMIA

Pengobatan

Pengobatan
Menghambat Resorbsi Tulang
1. Kalsitonin-menghambat resorpsi tulang dengan cara
menghambat maturasi osteoklas. Diberikan intramuskular atau
subkutan setiap
2. Bifosfonat-menghambat aktivitas metabolik osteoklas
3. Galium nitrat-menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas

Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna.
Publishing; 2014. 2250-53.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND 35

HIPERKALSEMIA

Pengobatan
• Glukokortikoid (prednison, 20 -40 mg/hari) mengurangi
Mengurangi Absorbsi produksi kalsitriol oleh paru dan kelenjar limfe yang
Kalsium dari Usus diaktivasi produksinya oleh sel mononuklir. Kalsium
serum dapat turun dalam 2-5 hari.

• Kalsium-ion dapat dikelasi dengan mempergunakan Na-

Kelasi Kalsium-ion. EDTA atau fosfat secara intravena

Hemodialisis/Dialisis- • Dialisis efektif menurunkan kadar kalsium dengan

Peritoneal memakai dialisat bebas kalsium

Sumerset: Setiati S, Alwi I, Sudaya AW, et al,

editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
Edisi VI. Jakarta: Interna. Publishing; 2014. 2250- 36
53.
ALGORITMA HIPERKALSEMIA

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS https://calgaryguide.ucalgary.ca/wp-

GRANDROUND 37
content/uploads/2014/09/Hypercalcemia-
Clinical-Findings.jpg
 38

TERIMA KASIH

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND