Clinical Guideline : Upper Gastrointestinal

and Ulcer Bleeding

Cecilia

Division of Gastroentero-hepatology
Internal Medicine Department, Kariadi Hospital
Faculty of Medicine Diponegoro University
Semarang, Indonesia
 INTRODUCTION

Apa itu Perdarahan Saluran Cerna Atas??

Perdarahan yang berasal dari gastrointestinal diatas ligamentum Treitz

Variseal Non Variseal

Gejala??
Hematemesis (vomiting of red blood or coffee-grounds material), melena (black, tarry stool),
or hematochezia (passage of red or maroon material per rectum)

Yakin PSCBA???
Ciri khas melena?
PERDARAHAN GASTROINTESTINAL
Kegawatan medis
Penyebab tersering penyebab hospitalisasi di bidang gastroenterologi

Non-variceal UGIB 5X lebih tinggi di

Variceal UGIB (VUGIB) Sebagian besar
(NVUGIB)
negara

Ulkus peptikum 26–59%

Insidens:
Erosive gastritis/duodenitis 7–28%
61–78 kasus Mallory–Weiss tear 7–12%
per 100,000
2009-2012 Esofagitis 4–12%
Keganasan 4–6%
Angiodysplasia 2–8%
Mortalitas 2-10% Lain-lain 2–11%

ACG Clinical Guideline.Am J Gastroenterol 2021;116:899–91

R. Samuel et al. / Disease-a-Month 64 (2018) 333–343
 Etiologi Perdarahan Saluran Cerna Atas di RSUP Dr Kariadi (2008-2011)

Etiology 14-45 years 46-60 years >60 years

Varisces 46 (42.99%) 98 (48.27%) 38 (27,94%)
Esophagus
Gastric Ulcer 12 (11,21%) 28 (13,79%) 40 (29,41%)
Erosive Gastritis 22 (20,56%) 42 (20,68%) 33 (24,36%)
Esofagitis 8 ( 7,47%) 8 (3,94%) 4 (2,9%)
Malignancy 3 (2,80%) 6 (2,95%) 4 (2,94%)
Others 6 (5,60%) 6 (2,95%) 3 (2,2%)
Unidentified 8 ( 7,47%) 3 (1,47%) 3 (2,2%)
Total 107 203 136
Kejadian ulkus gaster lebih tinggi pada Lansia dibandingkan kelompok lain (p =
0.001)
Elyana, Hery Djagat, Hirlan, Proceeding Konas PGI-PEGI 2011
 PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
RSUP Dr KARIADI 2020

N= 190 Pasien dengan PSCBA

Gender Etiology

Male
40% Female

60%

Variceal bleeding
39%
Non Variceal
61%
 Etiology All <45 46-60 >60 years

Varisces Esophagus 74 (38,94%) 13 (39,39%) 41 (44%) 20 (31,25%)

Erosive Gastritis 60 (51,72%) 12 (36,36%) 27 (29%) 21 (32,8%)

Peptic Ulcer 25 (21,55%) 2 (6,06%) 11 (11,82%) 12 (18,75%)

Malignancy 24 (20,69%) 3 (9,09%) 10 (10,75%) 11 (17,18%)

Esofagitis 4 (3,45%) 3 (9,09%) 1 (1,07%) -

Unidentified 3 (2,58%) - 3 (3,22%) -

Total 190 33 93 64

Variceal bleeding lebih banyak pada usia muda

Sedangkan usia tua lebih banyak terjadi ulkus dan keganasan
Complex pathophysiology of
NVUGIB

Lanas A. Nature Review. 2018

2021 2020 2021

Endoscopic Post-Endoscopic
Tatalaksana Awal
Management Management

• Nilai status • Perencanaan • Terapi medikamentosa

hemodinamik sedasi/anestesi
• Perdarahan berulang
• Resusitasi cairan • Penentuan waktu
endoskopi
• Stratifikasi Risiko
• Diagnosis endoskopik
• Tatalaksana
medikamentosa • Modalitas terapetik
endoskopi ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer
Bleeding.
Guidelines 2021 Upper Gastrointestinal Bleeding.Gut and Liver. 2020
for Nonvariceal
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.2021
AGA Clinical Practice Update. Gastroenterology 2020;159:1120–1128
Asia-Pacific Working Group Consensus 2018
Initial Management

Nilai status Hemodinamik

Transfusi RBC: kebijakan restriktif
Resusitasi cairan: - Hemoglobin ≤ 7 g/dL, atau
- ≤ 8g/dL pada pasien dengan riwayat penyakit jantung.
Cairan Intravena dan Produk
darah
Level Triase - Tanpa Riwayat Penyakit Jantung :≤ 7 g/dL, Target : 7-9 g/dL
(ICU, rawat inap/pembedahan, - Dengan Riwayat Penyakit Jantung : ≤ 8 g/dL, target ≥ 10 g/dL
rawat jalan)

Sirosis??
Asesmen risiko

Obat - obatan
Initial Management

ICU : TTV tidak stabil, komorbid multipel, butuh ETT,

Perdarahan masif yang masih berlangsung
Nilai status hemodinamik
Rawat Inap Bangsal : Status Hemodinamik stabil, tidak
Resusitasi Cairan : ada perdarahan masif
Cairan Intravena dan Produk
Darah
Rawat jalan : GBS* 0-1
Level Triase
(ICU, rawat inap/pembedahan,
rawat jalan) 99% sensitifitas, 33% spesifitas
Asesmen Risiko Untuk mengidentifikasi “very-low-risk patients”

Obat - obatan Mengurangi beban rawat inap dan

biaya medis.

*Glasgow-Blatchford score ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer

Bleeding.
European 2021 of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.2021
Society
AGA Clinical Practice Update. Gastroenterology 2020;159:1120–1128
GBS
Pre-endoscopy score Luaran Utama Sensitivitas Spesifisitas
Initial Management
Glasgow-Blatchford kebutuhan intervensi/ risiko terkait komplikasi 98.6 % 34.6%
score medis berbasis hospital

AIMS65 Rata rata LoS/mortalitas (kurang sensitif 81.82% 68.87%

Nilai status hemodinamik
dibanding GBS dan Rockal)

Admission Rockall Cairan

Resusitasi -Mortalitas
: 65.8 % 76.2 %
Score -Memprediksi
Cairan Intravena dan Produk kebutuhan akan intervensi 95.6 % 23.4 %
Darah
Post endoscopy score
Level Triase
PNED score Memprediksi risiko kematian/mortalitas 77.3 % 65.3 %
(ICU, rawat inap/pembedahan,
Full Rockallrawat
Score jalan) Memprediksi kemungkinan perdarahan berulang 74.0 % 61.7 %
dan kematian
Asesmen Risiko To identify patients with ≤ 1% risk of transfusion, hemostatic
New Scores intervention, or death
The Japanese score Memprediksi kebutuhan intervensi hemostatik 65.0% 65.8%
Obat - obatan
ABC score Superior dalam memprediksi luaran/ mortalitas 95.8% 75.1%

INBS (international Risiko tinggi kematian dalam 30 hari Kim JS, et al: Guidelines for97.73 % 89.79 %
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding.Gut and Liver. 2020
bleeding risk score) score
*Glasgow-Blatchford Jeon HJ.Journal of Gastroenterology and Hepatolog
Stanley AJ.BMJ 2017;356:i6432
Kim et al. BMC Gastroenterology 2020
Initial Management

Infus Erythromycin
Nilai status hemodinamik Dosis : 250 mg , diberikan selama 5–30 menit, 20–90 menit
sebelum endoskopi
Resusitasi Cairan :
Cairan Intravena dan Produk Aims : untuk mendorong darah dan bekuan secara
Darah distal dari saluran GI bagian atas dan meningkatkan
visualisasi pada endoskopi  dapat mengurangi
Level Triase kebutuhan endoskopi berulang dan lama rawat inap
(ICU, rawat inap/pembedahan,
rawat jalan)

Direkomendasikan : pada pasien dengan klinis yang

Asessmen Risiko Dan perdarahan yang masih akitf

Disarankan untuk digunakan sebelum endoskopi

Obat – obatan (conditional recommendation)

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer

Bleeding.
European 2021 of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.2021
Society
AGA Clinical Practice Update. Gastroenterology 2020;159:1120–1128
Initial Management
Proton Pump Inhibitors (pre-endoscopy)

Nilai status hemodinamik Panel tidak mencapai kesepakatan

rekomendasi untuk atau menentang
penggunaan PPI pre-endoskopi
Resusitasi Cairan : Menyarankan PPI intravena dosis tinggi untuk
Cairan Intravena dan Produk dipertimbangkan pada UGIH akut, dengan
Darah tujuan mengurangi stigmata endoskopik dan
dengan demikian mengurangi kebutuhan akan
Level Triase terapi endoskopik; namun, hal ini tidak boleh
(ICU, rawat inap/pembedahan, menunda endoskopi dini/early endoscopy
rawat jalan)
Lau et al. OMZ VS Placebo – Tidak ada bukti manfaat dalam
perdarahan lebih lanjut dan kematian
Asessmen Risiko
Loren L,at al PPI mengurangi perawatan hemostatik
Meta-analysis endoskopik & menurunkan tingkat stigmata risiko
Obat – obatan tinggi

“Dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak akan menjalani

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer
endoskopi atau akan ditunda, serta
Bleeding.
European 2021pertimbangan
Society terkait
of Gastrointestinal Endoscopy biaya”
(ESGE) Guideline.2021
AGA Clinical Practice Update. Gastroenterology 2020;159:1120–1128
 Initial management
Algorithm
Initial risk
stratification
and triage

Pre-endoscopic
management

Endoscopy

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleed

Timing of endoscopy. ≤ ≤ >
24
6 12 24

Very early/emergent Urgent Early Delayed/elective

not recommended

Guideline sebelumnya (ACG 2012 : dapat Tidak berhubungan dengan penurunan

dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi risiko kematian dalam 30 hari, namun
dan keparahan klinis mungkin berkaitan dengan outcome yang
lebih buruk.

Guidelines “Endoskopi dalam 24 jam gambaran klinis”

Recommendation
(conditional recommendation)

Kapan tepatnya endoskopi harus dilakukan adalah penilaian klinis yang

dibuat oleh ahli gastroenterologi
 The Forrest Classification
Endoscopy Diagnostic

RECOMMENDATION :
Klasifikasi Forrest (F) digunakan
pada semua pasien dengan
perdarahan ulkus peptikum untuk
membedakan stigmata endoskopi
risiko rendah dan risiko tinggi.

High risk Medium Low risk

Alzoubaidi D, et al. Frontline Gastroenterology 2019;10:35–42

Endoscopic Haemostasis Modalities
Terapi konvensional Modalitas kegawatan
Metode Injeksi Epinephrine, Agen Endoscopy ultrasound guided
Injeksi sklerotik,ethanol, Thrombin/fibrin angiotherapy
glue

Thermokoagulasi (multipolar/bipolar probes), Coagulation grasper, RFA,

Termal heater probe, Argon Plasma coagulation Cryotherapy

Mechanical Over the scope clip,

Hemoclips, banding, stents endoscopic suturing, flexible
therapy
linear stapler (experimental)

Hemospray, endoclot, pure-

Topical stat, ankaferd blood stopper,
oxidized cellulose

Alzoubaidi D, et al. Frontline Gastroenterology 2019;10:35–42

Maliha N.World J Gastrointest Endosc 2020 January 16; 12(1): 1-16
 Injection needles and Clipping

Beberapa klip ditempatkan untuk ulkus duodenum yang mengalami perdarahan yang
terletak pada bulb duodenum posterior. Injeksi adalah campuran epinefrin/saline
dengan jarum skleroterapi. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Frontiers of gastrointestina
thermal devices

a. Pendarahan aktif di duodenum bulb

b. Kedua terapi injeksi dan endoskopi
diterapkan
c. Probe termal 10-Fr keluar dari
saluran endoskopi terapeutik. Terapi
parsial diberikan jika pembuluh
darah yang terlihat masih ada.
d. Pulsasi lebih lanjut dari terapi termal
diterapkan pada lesi perdarahan
TC-325 aman dan efektif untuk hemostasis intraprosedural pada lebih dari 90% pasien, terlepas dari
penyebab atau lokasi perdarahan dan penggunaannya sebagai «rescue therapy».
EnriqueR.(Gastrointest Endosc 2019
 Upper GI Endoscopy

High Risk Stigmata Medium Risk Low Risk Stigmata

Fia, Fib, FIIa FIIb (adherent clot) FIIc / FIII

Contact/ noncontact Thermal therapy ,

Lakukan endoskopi mechanical, atau injekis scleroagent
F IIa
homeostatik sebagai monoterapi
ATAU
Dalam kombinasi dengan injeksi epinefrin
FIa and FIb

Elektrokoagulasi bipolar, Combination : Ukuran > 2 cm + pembuluh darah terlihat

probe pemanas, atau injeksi injeksi > 2mm ATAU
ethanol (Strong epinephrine+ Area risiko tinggi perdarahan
Recommendation) modalitas (e. g., gastroduodenal, left gastric arteries),
Atau homeostasis atau pada excavated/fibrotic ulcers,
Klip, koagulasi argon plasma, sekunder
electrocoagulasi soft monopolar, hemostasis endoskopi menggunakan cap-
ATAU Hemospray mounted clip harus dianggap sebagai lini
(Conditional recommendation) pertama
 Upper GI Endoscopy

High Risk Stigmata Medium Risk Low Risk Stigmata

Fia, Fib, FIIa FIIb (adherent clot) FIIc / FIII
OR

Pertimbangan Tatalaksana
clot removal* medikamentosa dengan
high dose PPI**

Lakukan endoskopi * Injeksi epinefrin yang diencerkan melingkar ke dasar

hemostasis berdasarkan clot diikuti dengan penghilangan clot menggunakan
penyebab perdarahan aktif teknik cold polyp snare guillotine
(Ia, Ib, Iia) ** ** bolus intravena + infus kontinu selama 72 jam atau dosis bolus
intravena minimal dua kali sehari selama 72 jam atau dosis oral

Tidak dapat mencapai rekomendasi untuk atau menentang terapi endoskopik pada pasien
dengan UGIB karena ulkus dengan gumpalan yang resisten terhadap irigasi yang kuat.

irigasi kuat dan bolus dosis tinggi/terapi PPI intravena setelah endoskopi tanpa endoskopi
terapetik --> hasil klinis yang baik (Tidak ada perdarahan berulang)
 Upper GI Endoscopy

High Risk Stigmata Medium Risk Low Risk Stigmata

Fia, Fib, FIIa FIIb (adherent clot) FIIc / FIII

Tidak diperlukan endoskopi

hemostasik
Rawat jalan

• Mulai PPI oral (dosis standar)

• Mulai diet teratur
• Uji H. pylori, obati jika positif; dokumentasikan eradikasi H. pylori
• Jika uji H. pylori negatif pada endoskopi indeks, ulangi pengujian dalam 4
minggu
Post Endoscopy Management

PPI diberikan secara kontinyu atau intermiten selama 3 hari

setelah endoskopi hemostasis pada perdarahan ulkus

Meningkatkan ph intragaster >6 sesuai dengan penelitian yang menunjukkan

bahwa asam akan mempengaruhi agregasi dan destabilisasi formasi klot

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer

Post Endoscopy Management

Dapat memulai diit cair segera setelah endoskopi

Lakukan tes H. pylori, terapi bila positif (eradikasi

H.pylori)

Bila negatif--> ulang tes dalam 4 minggu setelah

perdarahan akut untuk mengkonfirmasi apakah test awal
betul betul negative

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer

 Post Endoscopy Management PPI diberikan secara kontinyu atau intermiten
selama 3 hari setelah endoskopi

High dose PPI : Injeksi bolus 80mg dilanjutkan infus Standar dose PPI : PPI oral 1x sehari
For 3 Days 8mg/jam
ATAU
Dosis intermiten : 40 mg 2-4x, oral bila
memungkinkan
Bila High risk : PPI terapi dosis 2x sehari dilanjutkan hingga 2 minggu setelah
endoskopi ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer
 Acute Variceal Bleeding Manajement

Acute variceal haemorrhage (AVH) Should be suspected in any cirrhotic patient with upper
gastrointestinal bleeding and therapy should be initiated as soon as bleeding is clinically evident,
even in the absence of confirmation by EGD

GOAL OF THERAPY control of bleeding

prevention of early recurrence

prevention of 6-week mortality

EASL 2018
 DIAGNOSIS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS

Gold Standard Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG)

HVPG represents the difference between the occluded hepatic sinusoidal capillary network
(wedged hepatic venous) pressure and the free hepatic venous (systemic) pressure.

Invasive
Expensive
Availability
Requires special expertise

HVPG is measured by retrograde insertion of a balloon-tipped

central vein catheter into a main hepatic vein

Thomas Reiberger. Hepatology Communications,2022 Measurement of HVPG

Clinically significant portal hypertension/CSPH HVPG ≥10 mmHg

+ Clinical sign: Spider nevi, splenomegaly, dan portosystemic colateral

BAVENO VII ‘‘compensated advanced chronic liver disease (cACLD)’’

Early detection of CLD patients with suspicion of developing CSPH

Criteria to identify cACLD

Transient elastography can be used 2x on different days with fasting conditions, to reduce false positives

• Transient elastography (TE) <10 kPa in the absence of other known clinical/imaging signs rule out cACLD;
• TE between 10 and 15 kPa are suggestive of cACLD;
• Values >15 kPa are highly suggestive of cACLD

Invasive methods (liver biopsy, HVPG) can be used for further work-up in an individualised manner at referral
Centres (1B)

Roberto de Franchis. Journal of Hepatology 2022

 Diagnosis of CSPH in patients with cACLD
BAVENO VII: non-invasive tests are sufficiently accurate to identify CSPH in clinical practice (1A)

Multiple screening techniques to identify patients at high risk for progression to decompensated cirrhosis
Thomas Reiberger. Hepatology Communications,2022
Performance of serum liver fibrosis in the prediction of
CSPH

Turk J Gastroenterol 2017; 28: 159-6

LSM by TE<− 15 kPa plus platelet count >− 150x109/L rules out CSPH (sensitivity and negative
Diagnostic algorithm in portal hypertension
predictive value >90%) in patients with cACLD
Mauro E.Liver International. 2020;40(Suppl. 1):1
BAVENO VII : Agen vasoaktif
as soon as possible until 2-5
hari

Journal of Hepatology 2018