24

BAB IV
LAPORAN KASUS

4.1 Presentasi kasus

I. Identitas Pasien
Nama Lengkap : An. FI
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kaju Kec. Baitussalam
Keluar No. CM : 972497
Nama Ayah :Mukhlis
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Rohaya Erlina
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2013
Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2013

II. Anamnesa (Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan
kejang. Kejang dialami pasien sejak 2 hari SMRS dan berulang dalam waktu < 24
jam. Menurut ibunya, pasien sudah mengalami kejang sebanyak 11 kali. Jarak antara
kejang 30 menit. Frekuensi kejang ± 4-5 menit. Saat kejang badan pasien terasa kaku,
mata mendelik keatas, dan pada kejang terakhir, lidah tergigit dan mulut pasien
mengeluarkan buih. Setelah kejang, pasien tertidur sebentar. Demam ( - ). Ibu pasien
mengeluhkan, setelah kejang ini, pasien menjadi tidak respon terhadap lingkungan
sekitar.
Sebulan sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUPM Medan dengan keluhan yang
sama, pasien dirawat selama 1 minggu. Dua minggu sebelumnya, pasien mengalami
trauma kepala karena terjatuh ke got. Dua hari setelah berada dirumah, pasien tidak
minum obat (depakene).
 25

Batuk, pilek dan sesak disangkal. Nafsu makan dan minum tidak dikeluhkan, mual ( -
), muntah ( - ).
BAB ( + ) normal, konsistensi lunak, frekuensi 1-2 kali sehari, BAB berdarah ( - ),
nyeri ( - ). BAK warna jernih – kekuningan, frekuensi 4-5 kali sehari, darah ( - ) nyeri
( - ).
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kejang dan trauma kepala.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang
sama seperti pasien. Saudara kandung pasien, meninggal usia 50 hari karena sesak
nafas.
Riwayat Penggunaan Obat : Depakene
Riw. Kehamilan : Ibu pasien mengaku rutin ANC ke bidan selama hamil, ibu pasien
mengaku tidak ada keluhan penyakit selama kehamilan.
Riw. Persalinan : Pasien merupakan anak ketiga, lahir secara normal pervaginam,
BBL : 3500 gram, segera menangis.
Riw imunisasi : Lengkap (BCG 1x, hep B 4x, DPT 3x,polio 4x, campak 1 kali)
Riw. Tumbuh kembang : Sesuai dengan umur

Umur Riwayat pemberian makan Riwayat tumbuh kembang

0-6 Bulan ASI Mengangkat kepala dan

tengkurap

6-12 bulan ASI+ nasi lembek Merangkak dan tersenyum

ketika melihat mainan

12 bulan- sekarang Makanan biasa Sesuai usia

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Fungsi Vital
Nadi : 90 kali/menit, isi dan tegangan kuat, irama teratur
Pernapasan : 25 kali/menit teratur tipr torakoabdominal
Temperatur axila : 36,6°C

26
 26

CRT : <3 detik

Status Gizi
Berat badan : 11 Kg
Tinggi Badan : 95 cm
Lingkar Kepala : 50 cm
BB/U = -2 < Z Score < 0
TB/U = 0 < Z Score > -2
BB/TB = 0< Z Score > -1
Kesan = Gizi Baik
Kulit
Warna : Sawo Matang
Parut Cacar : Negatif
Sianosis : Negatif
Ikterus : Negatif
Udem : Negatif

Kepala

Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata dan sukar dicabut

Wajah : Simetris, deformitas ( - )
Mata : Conjunctiva pucat ( - / - ), Ikterik ( - / - ), Sekret ( - / - ),
Refleks Cahaya ( + / + ), Pupil Bulat Isokor bulat (3 mm/3 mm)
Telinga : Normotia, Serumen ( - / - )
Hidung : Sekret ( - / - ), Napas Cuping Hidung ( - )
Mulut :
- Bibir : Bibir kering ( - ), mukosa kering ( - ),sianosis ( - ).
- Lidah : Tremor ( - ), beslag ( - ), hiperemis ( - ).
- Tonsil : Hiperemis (- / - ) T1 – T1,
Leher :
- Inspeksi : Simetris, retraksi ( - )
- Palpasi : TVJR-2cmH2O, Pembesaran KGB ( - )

Thorax
Inspeksi
- Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest

27
 27

- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal ( - ) retraksi

intercostal ( - )

Paru
- Inspeksi : Simetris statis, dinamis.
- Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fremitus taktil sama kiri dan kanan.
- Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru.
- Auskultasi : Suara napas dasar vesikular ( + / + ) suara napas tambahan
seperti ronkhi ( - / - ), whezing ( - / - ).
Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill (-)
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : Simetris, distensi ( -)
- Palpasi : Nyeri Tekan ( - ),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
- Perkusi : Timpani, shifting dullness ( - ), Undulasi ( - )
- Auskultasi : Peristaltik ( + ) N
Genetalia : Normal
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )
Ekstremitas : -Superior : sianosis ( - / - ) edema ( - / - )
-Inferior : sianosis ( - / - ) edema ( - / - )
Status Neurologis

GCS : E4 M6 V5
Pupil : isokor, 3 mm/3 mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung : +/+
Tanda rangsangan meningeal : negatif
28
 28

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan : positif
Kekuatan : 5555/5555
Tonus : +/+
Refleks

Biceps : ++/++
Triceps : ++/++

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan : positif
Kekuatan : 5555/5555
Tonus : +/+
Refleks
Patella : ++/++
Achilles : ++/++
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Tanda Laseque : negatif
Tanda Kernig : negatif
Tanda Patrick : negatif
Sensibilitas : sulit dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Darah Lengkap
Hematokrit : 36%
Hemoglobin : 12,0 gr/dl
Leukosit :7,4 x 103/ul

29
 29

Thrombosit :301 x 103/ul

Glukosa
Glukosa darah Sewaktu : 100 mg/dl
Fungsi Ginjal
Creatinin : 1,0 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kimia Darah
Chlorida Darah :106 Meq/L
Kalium Darah :3,3 Meq/L
Natrium Darah : 141 Meq/L

Electroencephalograpy
Perekaman dilakukan dengan premedikasi stesolid rectal 10 mg.
Latar blang berupa gelombang lambat teta 5-6 spd, amplitudo sedang, tampak beberapa
kali muncul gelombang tajamdiikuti gelombang lambat delta 3 spd dengan amplitude
tinggi di hemisfer bilateral.
Kesimpulan :
EEG abnormal berupa aktivitas epileptiform.

V. Diagnosa Banding
1. Epilepsi
2. Psychogenic nonepileptic attacks (PNEAs)
3. Sinkop

VI. Diagnosa Sementara : Epilepsi

VII. Penatalaksaan
a. Diagnostik
i. Laboratorium: Darah Rutin, Gula Darah Sewaktu dan Elektrolit
ii. Elektroensefalografi
b. Terapeutik
- Depakene syr 2 x 2,5 mL
- Fenitoin
a. Loading dose :

30
 30

Fenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9% 30cc dihabiskan dalam 30

menit b. Maintenance (8 jam kemudian)

Fenitoin 25 mg dalam NaCl 0,9% 10 cc, dihabiskan dalam 10 menit (diberikan per 8
jam) .

- Inj. Dexamethasone ½ amp / 8 jam

- O2 Sungkup 8 liter / menit
- Diet MB 1100 kal + 30 gram protein.

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam

4.2 Analisa Kasus

Dari hasil anamnesis didapatkan kejang dialami pasien sejak 2 hari SMRS dan
berulang dalam waktu < 24 jam, kejang dialami kejang sebanyak 11 kali. Jarak antara kejang
30 menit. Frekuensi kejang ± 4-5 menit. Saat kejang badan pasien terasa kaku, mata mendelik
keatas, dan pada kejang terakhir, lidah tergigit dan mulut pasien mengeluarkan buih. Setelah
kejang, pasien tertidur sebentar. Hal ini sesuai dengan teori yang merupakan bangkitan
epilepsi umum tonik-klonik.
Dari riwayat sebelumnya pasien pernah jatuh ke got dimana pasien mengalami trauma
kepala dan ini merupakan salah satu etiologi epilepsi. Di Asia, epilepsi post-traumatik
merupakan komplikasi paling sering terjadi akibat trauma kepala. Sebuah studi menunjukkan
epilepsi post-traumatik terdapat pada 5% dari total epilepsi dan 20% dari epilepsi
simptomatik.
 31

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia &
UGM Press. Jakarta, 2011:119-155
2. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta:2009:295-322
3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 2012:
4. John, CM. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. Lange Medical Book. Mc
Graw Hill. 2007 :
5. Gunawan S, Nafrialdi R. Farmakologi Dan Terapi. Edisi 5. FK UI. Jakarta, 2009:
6. Behrman RE, Robert MK, Ann M, and Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.
Volume 3. Jakarta: EGC.
7. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, dkk. 2007. Buku Kuliah Ilmu
Kesehtan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
8. Passat Jimmy. Epidemiologi Epilepsi. Dalam: Soetomenggolo Taslim, Ismael Sofyan,
Penyunting. Neurologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 1999: h.190-197.
9. Anonimus. 2005. Epilepsy in The WHO South East Asian Region: Bridging The
Gap. South East Asian: A Global Campaign Againts Epilepsy
10. Harsono, Endang, Suryani, dkk. 2011. Pedoman Tatalaksana Epilepsi. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (3).
11. Ravat SH and Rohit G. 2008. Antiepileptic Drugs in Pediatric Epilepsy. Journal of
Pediatric Neuroscience 3: 7-15.
12. Lumbantobing SM. Etiologi Dan Faal Sakitan Epilepsi. Dalam: Soetomenggolo Taslim,
Ismael Sofyan, Penyunting. Neurologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 1999:
h.197-203.
13. Ismael Sofyan. Klasifikasi Bangkitan Atau Serangan Kejang Pada Epilepsi. Dalam:
Soetomenggolo Taslim, Ismael Sofyan, Penyunting. Neurologi Anak. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI; 1999: h.204-209.
14. Sunaryo utoyo.2007. Diagnosis Epilepsi. Surabaya; Bagian neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma .
15. Benbadis S. 2009. The Differential Diagnosis of Epilepsy: A Critical Review.
Epilepsy and Behavior 15: 15-21.
16. Friedman AJ and Sharief GQ. 2006. Seizure In Children. Pediatric Clinics of North
America 53: 257-277.
17. Lazuardi Samuel. Pengobatan Epilepsi. Dalam: Soetomenggolo Taslim, Ismael Sofyan,
Penyunting. Neurologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 1999: h.226-241
18. Katzung, Bertram G. 1998. Obat Antiepilepsi. Dalam Buku Farmakologi Dasar dan
Klinik. Jakarta: EGC.