Sindroma Diare

Prof.DR.Dr. Subijanto, MS, SpAk

Dr. Reza Ranuh, SpA

Divisi Gastroenterologi
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSU.Dr.Soetomo FK Unair
Diare Akut
Epidemiologi
Penyebab no 3 kunjungan ke
Puskesmas.
Indonesia : 200 400 kejadian
diare / 1000 penduduk per tahun (
60 juta/tahun )
69 80 % : dibawah lima tahun.
1 2 % dehidrasi : 50-60%
meninggal bila tidak mendapatkan
pertolongan yang baik.
350.000 500.000 per tahun
anak usia < 5 tahun meninggal
akibat diare.
 Data Ruang Gastroenterologi Anak
RSUD Dr. SoetomoTahun 1999

726 kasus diare akut

537 kasus usia bayi ( 14 orang meninggal )

189 kasus usia 1 - 5 tahun
Survey Kesehatan Rumah Tangga 1995 :
penyebab kematian balita ( 35 % )
Bayi 15 %
Balita 25 %
 Epidemiologi
100
Salah satu penyebab 90
kematian anak dibawah usia 80
lima tahun.
70
Kelompok ke 3 penyebab 60
kunjungan ke Puskesmas.
50
Indonesia : 40 juta kejadian 40
diare/tahun.
30
1 2 % dehidrasi ( 50-60% 20
meninggal )
10
Bangsal anak : 47.51% 0
dengan penyakit penyerta. Ribuan
Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

Jawa Timur 2003

 DIARE
Klinis : Jumlah >>>
Konsistensi cair
Oleh karena perubahan transport air & solut
dalam lumen usus.

Proses Patologis :
1. Diare Sekretorik
2. Diare Osmotik
PATOFISIOLOGI DIARE
 Diare sekretori adalah salah satu bentuk diare dalam jumlah besar
yg disebabkan karena sekresi mukosa yang berlebihan dari cairan
dan elektrolit. Beberap peneliti beranggapan bahwa semua enterosit
terlibat dalam proses absorpsi dan sekresi, sedang peneliti lainnya
mengnggap bahwa sel kripta merupakan tempat yang utama untuk
sekresi. Kerusakan vili usus sering memeberikan dampak
sekretorik, namun vili yang morfologinya normal dapat
memberikan efek sekretorik pada saat terinfeksi. Secara normal,
transpos absorpsi dan sekresi secara normal dipengaruhi oleh faktor
intraceluler massanger Ca bebas, siklik Adenosinmonofosfat
(cAMP), siklik Guanosin mono fosfat (cGMP) yang akan
menghambat masuknya NaCl dan memacu sekresi Cl; sehingga
sekresi dan reabsorpsi berjalan seimbang. Faktor intrluminal seperti
adanya peningkatn asam empedu, asam lemak hidroksi pada
keadaan malabsorpsi; zat neurohumoral-parakrin yang dikeluarkan
oleh saraf enterikdan sistem imun akan meningkatkan sekresi (
dengan meningkatkan kadar intracelular massanger. Adanya
peningkatan mediator seperti metabolik asam arakidonik, sitokin
produk bakteri ( endotoksin, eksotoksin peptida kemotaktik bakteri
) serta mediator-mediator yang dikeluarkan oleh sel radang juga
berperan dalam meningktakan fungsi sekresi.
 Sekresi Usus

SEL SEL KRIPTA

LUMEN

Cl-
Na
Cl Na+

ATP ase

Cl- Na+

Proses pengeluaran Natrium dan Klorida dalam sel epitel usus

Patogenesis Patofisiologi Diare
 Diarrhea

Osmotic Secretoric Motile

Lactase def. Excessive secretion Excessive motility
Lactose intol. of fluid and electrolyte Decrease
Non absorbable Induced by e.toxin, transit T
substance hormone produced by surface mucosal
Osmotic effect tumor contact
Water retained Large volume diarrhea absorption
Large volume Large volume
diarrhea diarrhea
Gangguan Defisit /gangguan Defisit cairan
Asam basa elektrolit

Pencegahan Higiene/sanitasi
Diare
imunisasi Lingkungan/orang

Kerusakan Translokasi Gangguan mikro

Mukosa usus bakteri Ekosistem mikro
intoleransi biota
 Suharyono, 1992

SEBARAN PASIEN DIARE

1992

Kelompok Diare Akut N %

DA 500 48,6
DA + Komplikasi 262 25,5
DA + Penyerta 176 17,1
DA + jadi kronik 16 1,6
DA pada bedah usus 26 2,5
Lain - lain 48 4,7
 Distribusi penyakit penyerta di Bangsal
Anak RSU. Dr.Soetomo 2004

53
52
51
%
50
49
48
47 Penyakit penyerta

46
45
 Distribusi Penyakit penyerta
60

50

40

30

20

10

0
Penyakit penyerta

Tanpa Dengan BP K.demam Gizi kurang Marasmus Kwarsiorkor Lain

 Suharyono,1992

Sebaran Penyakit Penyerta Pada Diare Akut

Penyakit Penyerta N %

Observasi Kejang 36 21,0

Bronkopnemoni 32 18,2
Sepsis 12 6,8
PEM 28 15,9
Ensefalitis 10 5,7
Anemia 44 25,0
Ikterus 11 6,3
 Anemia Defisiensi Besi

20-25 % di seluruh dunia.

Indonesia
40.5% < 5 tahun
47.2% usia sekolah
57.1% perempuan
50.9% ibu hamil ( Derpkes 2000 )
20-25% / 1000 usia sekolah
( Soedjatmiko,Soekartini IDAI 2003 )
 Status Gizi penderita diare
70

60

50

40

30

20

10

0
Status gizi

Gizi baik Gizi lebih Gizi kurang Gizi buruk

 Distribution of 10.5 million deaths among
children under 5 years old in all developing
countries, 1999
P neum onia
18%

O thers * Approximately 70%

D iarrhoea of all childhood
49% Malnutrition*
54% 15% deaths are associated
with one or more of
these 5 conditions

M easles
8%

M alaria
H IV/AID s
7%
3%
 Suharyono,1992

Sebaran Gambaran Malabsorpsi Pada Diare Akut

1992

Malabsorpsi N %

Lemak 101 58,4

Karbohidrat 70 40,5

Protein 2 1,1

Jumlah 173 100

Sebaran Komplikasi Utama
Pada Diare Akut

1992

Jenis N %

Asidosis Metabolik 194 74,0

Hipokalemi 61 23,3
Renjatan 7 2,7

Suharyono,1992
 Etiologi :
Penyebab Diare :
Infeksi Keracunan
Malabsorpsi Imunodefisiensi
Alerrgi Sebab lain

Terbanyak : Infeksi intestinal

Bakteri
Virus
Parasit
Jamur
 Penyebab Patogen
75 % virus
25 % organisme patogen
Rota virus ( 50 % )
Enterotoxigenic E.coli ( 25 % )
Tidak teridentifikasi 25 %
Shigella 5 - 10 %
Campylobacter 5 - 15 %
Vibrio cholera 5 - 10 %
Salmonella Non Typhoid 10 %
Buku Ajar Diare
 Persentase Enteropatogen Bangsal Gastroenterologi
Anak RSU.Dr.Soetomo tahun 2000

14

12

10

8 %

0
Enteropatogen

D.E.coli Shigella Salmonella V.Cholerae O1 K.oxytoca

Eddy Bagus W, Lindawati A, Dadik R dkk,TDC 2002
 Deteksi Rotavirus rate 1993-2000
70

60

50

40
%

30

20

10

0
Deteksi Rota virus

Rotavirus - DEC Rotavirus Rotavirus negatip

Eddy Bagus W, Lindawati A, Dadik R dkk,TDC 2002
 Enteropatogen D akut-Berkepanjangan-
Kronik 1984-1993
Diare akut Diare >7-15 hari Diare > 15 hari
N=493 N=338 N=177
Rotavirus 116 nd nd
V.cholerae 78 2 -
Salmonella sp 86 81 21 (11.9%)
E.coli 102 14 16 (9 %)
Campylobacter 16 2 -
E.Histolitica - 16 12 (6.8%)
Stap.Aurius - 11 7 (4%)
Shigella 7 1 -
Pseudomonas - 1 -
Salmonella Typhi - 1 3 (1.7%)
Morganella Morgagni - - 3(1.7%)
Klebsiella - - 1(0.5%)
Enterobacter - - 1(0.5%)
Aeromonas 4 nd nd
Klebsiella Oxytoca 5 - -
Campuran 54 13 12(6.8%)
Mengenal tanda dehidrasi
 OSMOLARITAS SERUM PADA GE INFANTIL AKUT
( Soeparto P,1987 )

Hiponatremi Isonatremi Hipernatremi Total

Na < 132 Na = 132 Na > 150

Munir, 52,3% 43% 4,7% 65

Sby,1970

Soeparto P 50% 43,3% 6,7% 30

Sby,1977

Boediarso 23,3% 70% 6,77% 30

Jkt,1978
 Dehidrasi Serum Elektrolit
Parameter D.Isotoni D.HipoNa D.Hipertoni
Vol.CES Turun<<< Turun << Turun <
Vol.CIS Tetap Naik Turun
Suhu kulit dingin dingin Dingin/panas
Mukosa kering lembab menebal
Bola mata Cekung/lunak Cekung/basah cekung
Fontanela cekung cekung cekung
Psiko letargi koma iritabel
Nadi cepat cepat cepat<
Te.darah rendah Rendah<< Rendah<
 Penanganan
Rehidrasi
Melanjutkan makan /ASI
Antibiotika bila perlu
Instruksi untuk ibu
- cara merawat dirumah,
- kapan harus membawa kembali,
- cara mencegah
Buku Ajar Diare
Terapi rasional

Tepat indikasi
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat penderita
Waspada efek samping
 Prinsip Terapi Cairan
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang.
Memperbaiki gangguan asam basa.
Menjaga perfusi jaringan.
Rumatan.
Mengganti on going abnormal losses.
Tergantung individu.
 Rehidrasi

Cairan Rumah Tangga

Oralit
Infus ( Ringer Lactate, D5 1/4S, HSD )
ASI

Buku Ajar Diare

 Buku Ajar Diare

KOMPOSISI ELEKTROLIT CAIRAN IV

Mmol/liter
Cairan IV

Na K Ca+ Cl- Laktat / asetat

Ringer laktat 130 4 3 109 28

Larutan Darrow 1/2 61 18 0 52 27

Larutan garam faali 154 0 0 154 0

( normal)(0,9%NaCl)

Larutan garam 1/2 77 0 0 77 0

Larutan glukosa 0 0 0 0 0
Dehidrasi ringan sedang

Tahap rehidrasi
Pemberian per oral atau NGT
Dehidrasi ringan
5% : 50 ml/kg 4-6 jam pada bayi
3% : 30 ml/kg 4-6 jam pada anak besar
Dehidrasi sedang
5-10% : 50-100 ml/kg 4-6 jam pada bayi
6% : 60 ml/kg 4-6 jam pd anak besar

Tahap rumatan
Mengganti cairan yang normal hilang
Mengganti ongoing looses
Untuk neonatus ( < 3 bulan )
30 ml/kg/2jam ( D10% NaCL 0,18% )
70 ml/kg/6jam ( D10% NaCL 0,18% )

Untuk diare dengan penyakit penyerta

30 ml/kg/2jam ( Darrow )
70 ml/kg/6jam ( Darrow )

Untuk dehidrasi hipernatremi

( Kadar Na > 150 mEq/l )
Defisit (70ml ) + rumatan ( 100ml ) + 2 hari
ongoing losses :
+ 320 ml/kg dalam waktu 48 jam
Dehidrasi berat

Dehidrasi >10% untuk bayi & > 9% untuk anak

besar.
Menunjukkan gangguan tanda vital tubuh perlu
cairan elektrolit parenteral 3 tahap

Tahap 1 : Terapi awal

Memperbaiki dinamik sirkulasi dan
fungsi ginjal
Dianjurkan larutan elektrolit dengan kadar Na
sama dengan darah
Penambahan glukosa & basa untuk koreksi
asidosis
Tahap 2 : Terapi lanjutan

Koreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan

Na, mengganti kehilangan abnormal dari
cairan yang sedang berjalan (ongoing losses)
dan kehilangan obligatorik (kebutuhan
rumatan)
Tahap ini perlu diketahui nilai elektrolit serum,
sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai
kadar Na yang ada (iso/hipo/hiper- natremi)
Tahap 3 : Terapi akhir

Pencegahan & terapi defisiensi nutrisi

Cepat mendapatkan makanan / minuman
sebagai mana biasanya.
Dehidrasi ringan sedang, yang tidak
memerlukan terapi cairan parenteral
makan dan minum tetap dapat dilanjutkan
 Obat Anti diare /
Antibiotika !

Tergantung penyebab
Virus terbanyak
Bakteri
Parasit
 Resistensi Antibiotika
10 40
8
30
6
20
4
10
2
0 0
Resistancy of Nalidixic acid Resistancy of Ampicillin

Klebsiela oxyt ocica E.coli S higella f lexner i Klebsiela oxytocica E.coli Shigella flexneri
 Resistensi Antibiotika
1
15
0.8
10 0.6

0.4
5
0.2
0 0
Reisitancy of Cotrimoxazole Resistency of Imipenem

Klebsiela oxytoica E.coli Shigella lexneri Klebsiela oxitocica E.coli Shigella flexnery
 Obat antimikroba / parasit untuk diare

Kolera :
Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari )
Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari )

Shigella : Trimetoprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25-50mg/kg/hari
Dibagi 2 dosis ( 5 hari )
Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hr , 4 dosis (5 hr )

Amebiasis : Metronidasol 30mg/kg/hr, 4 dosis ( 5-10 hari)

Untuk kasus berat :
Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg ( maks 90mg )
( im ) s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur )

Giardiasis : Metronidasol 15mg/kg/hr, 4 dosis ( 5 hari )

 Menanggulangi Penyakit Penyerta
60
Sepsis sering pada
50
usia < 2 bulan.
40
Antibiotika perlu
30
dipertimbangkan.
20
Ditujukan untuk
10
penyakit yang
mendasari. 0
Penyakit penyerta

Tanpa Dengan BP K.demam Gizi kurang Marasmus Kwarsiorkor Lain

 PERJALANAN GASTROENTERITIS AKUTA
( Soeparto P )

< Hari ke 5 > Hari ke 5 Jml Penderita

Sunoto 96 (96%) 4 (4%) 100

Jkt,1977
Sunoto
Jkt,1978 189 (94%) 12 (5,9%) 201
Bachitin
Jogya,1979 111(92,5%) 9(7,5%) 120
Wiadnyana
Sby,1982 124(96,9%) 4(3,1%) 128
Soeparto P
Sby,1987 322(89,2%) 39(10,8%) 361
Antibiotik vs Oralit Pada Diare Infantil Akut

Jumlah Rerata Lama diare % %

Penderita umur (hariSE) gagal Prolong
(bulan)

Antibiotik 44 10,3 2,5 0,5 13,5 5,4

Oralit 52 9,1 2,6 0,3 15,9 4,4

( Soeparto P,1987 ) P > 0,05

Obat antisekretorik antidiare

Racecadotril ( acetorphan, Thiorphan)

Suatu obat baru yang ideal untuk diare
dapat menghentikan diare tanpa kembung

Loperamide
Obat anti diare yang masih banyak dipakai
cukup efektif tapi menyebabkan kembung
Akibat pemberian obat anti diare
 Pengaruh Probiotik
Useful action Microbes Harmful action

Bacteriodes Intestinal
Synthesis of vitamins putrefaction
Eubacterium
Anaerobic Streptococcus
Bifidobacterium

Digestion and Enterococcus Microbial

toxin
absorption Escherichia
Lactobacillus
Veillonella
Carcinogenic
Prevention of Clostridium Related substance
Infection
Staphylococcus
Proteus
Pseudomonas Pathogen
Stimulation of
immunity
 Fig 3. Duration Diarrhea and Hospitalization
4
3.5
3
2.5
days

2
1.5
1
0.5
0
Diarrhea Hospitalization
Control Probiotic

Diarrhea : Student t test ; t = -7.778 ; df = 98 ; p = 0.001 ( significant )

Hospitalization : Student t test ; t = -7.33 ; df = 98 ; p = 0.001 ( significant )
Diare Kronik
 Batasan
Keluarnya tinja cair abnormal dan sering.
14 hari atau lebih.
Watery atu dysenteric.
Insidious akut.
Intractable diarrhrea,
 Epidemiolgi
Berperan dalam morbiditas,mortalitas dan
malnutrisi.
2.73% diare persisten.
E.coli 9%, Salmonella 11.9%, Amoeba
6.8%.
Malabsoerpsi gula dan lemak sekunder.
 Etiologi & Gejala Klinik
Intractable diarrhea of
infancy
Enteritis oleh infeksi
yang berkepanjangan.
Intoleransi protein.
Atrofi vilus.
 Evaluasi Diare Kronik

Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik (
kekurangan nutrisi,
vitamin, kulit,
mata,mulut otot )
Laboratorium
Faktor Resiko Diare Persisten
Gangguan Absorpsi
Nutrien
Penyumbatan fisik
oleh trofosoit.
Kerusakan mikrovilli.
Kompetisi nutrien
penjamu.
Gangguan absorpsi
karen inflamasi.
Bakteri tumbuh
lampau kompetitor
nutrien.
 Perjalanan Klinis Diare Akut
usia dibawah 2 tahun
90
80
70
% 60
Diare Akut
50
Berkepanjangan
40 Kronis
30
20
10
0

Soeparto,P, 1994
 Enteropati Sensitif protein susu
sapi ( CMPSE )
80
70
60
50
%
40 CMPSE-
30 CMPSE+

20
10
0
< 6bl 7-12bl >13bl
 Enteropatogen Diare Akut-Berkepanjangan-
Kronik 1984-1993
Diare akut Diare >7-15 hari Diare > 15 hari
N=493 N=338 N=177
Rotavirus 116 nd nd
V.cholerae 78 2 -
Salmonella sp 86 81 21 (11.9%)
E.coli 102 14 16 (9 %)
Campylobacter 16 2 -
E.Histolitica - 16 12 (6.8%)
Stap.Aurius - 11 7 (4%)
Shigella 7 1 -
Pseudomonas - 1 -
Salmonella Typhi - 1 3 (1.7%)
Morganella Morgagni - - 3(1.7%)
Klebsiella - - 1(0.5%)
Enterobacter - - 1(0.5%)
Aeromonas 4 nd nd
Klebsiella Oxytoca 5 - -
Campuran 54 13 12(6.8%)
 Enteropatogen Diare Kronik
Usia < 2 tahun
Salmonella non tifoid 21 ( 11.86% )
E.Coli 16 ( 9.04% )
Amoeba histolytica 12 ( 6.78% )
Staph.aureus 7 ( 3.95% )
Sal. typhi 3 ( 1.69% )
Morganella morgagni 3 ( 1.69% )
Klebsiella 1 ( 0.56% )
Enterobact.aerogenes 1 ( 0.56% )
 Penanganan
Riwayat Nutrisi
Penyakit dasar.
Nutrisi Enteral
Nutrisi Parenteral
Pemeriksaan Laboratorium
Monitoring