Farmakoterapi

Penyakit HIV-AIDS
Zamrotul Izzah / Didik Hasmono

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

2018
1

EPIDEMIOLOGI

• 1959 → Manusia terinfeksi HIV pertama kali tahun di Afrika

• 1981 → AIDS pertama kali disebabkan HIV diketahui di AS
• 1986 → Taksonomi virus HIV resmi
• Indonesia terdapat 591.823 orang dengan HIV positif dan
tersebar di seluruh provinsi (2012)
• Jumlah ODHA yang mendapatkan terapi ARV sebanyak
49.217 dari 34 provinsi dan 300 kabupaten/kota (2014)

1
 ETIOLOGI
• HIV: retrovirus yang dapat menyebabkan
penurunan sistem imun
• HIV → famili Retroviridae, subfamili
Lentivirinae
• Retrovirus: enzim reverse transcriptase →
ubah virus RNA jadi DNA
• Terdiri dari 2 subtipe:
– HIV 1 (gen vpu): grup M, N,O
– HIV 2 (gen vpx, tidak punya vpu): grup
subtipe A-F
3

MORFOLOGI HIV

2
 PENULARAN HIV

1. Seksual → cairan semen, cairan vagina dan

cairan serviks

2. Parenteral → pengguna narkoba suntik,

transfusi darah (tes penapisan HIV)

3. Perinatal (ASI, plasenta) → ibu HIV+ ke anak

→ hamil (trimester ke-1 dan 2), melahirkan,
menyusui

SIKLUS HIDUP HIV & TARGET ANTIRETROVIRAL

3
 Diagnosa HIV/AIDS
Di Indonesia, pasien dewasa (> 12 tahun )
didiagnosa AIDS bila:
➢ Tes HIV positif (Rapid Test, ELISA)
➢ Minimal 2 gejala mayor dan 1 gejala minor

WHO → AIDS adalah stadium IV infeksi HIV

GEJALA HIV/AIDS
GEJALA KARAKTERISTIK
Mayor BB turun > 10% dalam 1 bulan
Diare kronis berlangsung > 1 bulan
Demam berkepanjangan > 1 bulan
Penurunan kesadaran dan gangguan neurologi
Demensia/HIV ensefalopati
Minor Batuk menetap > 1 bulan
Dermatitis generalisata
Adanya herpes zoster multisegmental atau berulang
Kandidiasis orofaringeal
Herpes simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
Retinitis cytomegalovirus 8

4
PERJALANAN INFEKSI HIV TANPA TERAPI ARV

CD4 T Limfosit dan VIRAL LOAD

• Infeksi HIV dimonitor dengan viral load dan CD4 cell count

• Viral load: mengetahui kuantitas viremia → hitung jumlah

viral RNA (HIV RNA) dalam plasma

• Metode determinasi HIV RNA: RT-PCR dan bDNA

• Viral load dapat mendeteksi penurunan jumlah virus pada

setiap 10 logaritma

• CD4 T-Limfosit → pemberian pengobatan pencegahan

• Orang dewasa CD4 T-Limfosit rata-rata = 500-1600 cell/μL

10

5
 Fase Infeksi HIV dengan Berbagai Gejala
& Infeksi Oportunistik

11

Stadium Infeksi HIV menurut WHO

Stadium Infeksi Gejala Skala Aktivitas
I Asimtomatis, limfadenopati Asimtomatik, aktivitas
normal
II BB menurun < 10%, kelainan kulit dan mukosa Simtomatik, aktivitas
ringan seperti ulkus oral rekuren, prurigo, ISPA normal
Seborrhoic dermatitis, angular cheilitis, infeksi
Jamur pada kuku, herpes zoster 5 tahun terakhir
III BB turun > 10%, diare kronis > 1 bulan, demam Pada umumnya lemah,
berkepanjangan > 1 bulan, oral candidiasis, oral Aktivitas di tempat tidur
hairy leukoplakia, tuberkulosis paru, infeksi < 50%
bakteri berat seperti pneumonia
IV Wasting syndrome, Pneumocystic carinii, Pada umumnya sangat
Toksoplasmosis di otak, kriptokokosis ekstraparu, lemah, aktivitas di
Retinitis sitomegalovirus, infeksi virus Herpes tempat tidur > 50%
Simplex pada mukokutan > 1 bulan, Lymphoma,
Kandidiasis pada esofagus, trakea dan bronki,
12
Kaposi’s sarcoma, HIV encephalopathy

6
 TERAPI
ANTIRETROVIRAL

13

 Antiretroviral (ARV) adalah obat yang menghambat

replikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

 Tujuan pemberian ARV

– Menekan replikasi virus
– Memperbaiki dan memulihkan sistem imun
– Mencegah resistensi
– Mengurangi morbiditas dan mortalitas
– Pertumbuhan dan perkembangan optimal
– Memperbaiki kualitas hidup
14

7
Penanggulangan AIDS di Indonesia
• Target 3 Zeroes

– Zero New Infection

– Zero AIDS-related Death

– Zero Stigma and Discrimination

• Pelaksanaan SUFA (Strategic Use of Antiretroviral)
untuk pencegahan & pengobatan HIV

15

Inisiasi ART – Dewasa > 19 th

(WHO, 2016) 16

8
 Inisiasi ART – ko-infeksi TB

(WHO, 2016) 17

Inisiasi ART – Ibu Hamil & Menyusui

(WHO, 2016) 18

9
 Inisiasi ART – Remaja 10-19 th

(WHO, 2016) 19

Inisiasi ART – Bayi & Anak < 10 th

(WHO, 2016) 20

10
Progresi ke AIDS dalam 12 bulan pertama menurut umur
dan CD4 bila tidak mendapat ART

(NEJM, 2008) 21

Klasifikasi ARV
 CD4 Binding inhibitor
 Entry Inhibitor
- CCR5 inhibitor
- CXCR4 inhibitor
- Fusion inhibitor (FI)
 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
(NNRTI)
 Integrase Inhibitor
 Protease inhibitor (PI)
 Maturation Inhibitor

22

11
 Mekanisme Kerja ARV
FUSION / ENTRY INHIBITOR
Berikatan dg GP 41 selubung glikoprotein virus ➔
menghambat fusi virus ke sel target .
➔ Enfuvirtid

Reverse transcriptase Inhibitor (RTI)

1. Analog Nukleosida (NRTI) : Menghambat perubahan RNA ➔ DNA &
menghentikan pemanjangan DNA
2. Analog Nukleotida (NtRTI) : Menghambat replikasi HIV
3. Non Nukleosida (NNRTI)

PROTEASE INHIBITOR (PI)

Membentuk ikatan dgn enzym protease yang
mengkatalisa pembentukan protein utk maturasi
virus ➔ virus tdk bisa masuk, tdk mampu
menginfeksi sel lain
23

Target Terapi Antiretroviral

24

12
 Obat Antiretroviral (ARV) yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudin (AZT) Nevirapin (NVP) Nelfinavir (NFV)
Lamivudin (3TC) Efavirenz (EFV) Ritonavir (RTV)
Stavudin (d4T) Delavirdin (DLV) Saquinavir (SQV)
Abacavir (ABC) Etravirine (ETR) Amprenavir (APV)
Didanosin (ddI) Indinavir (IDV)
Zalcitabin (ddC) Lopinavir/r (LPV/r)
Integrase inhibitor
Emtricitabin (FTC) Atazanavir (ATV)
Raltegravir (RGV)
Darunavir (DRV)
Tipranavir (TPV)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TFV/TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
25

Paduan ARV Lini Pertama

(WHO, 2016) 26

13
 Pemilihan ARV Lini Pertama Bayi & Anak
(WHO 2016)

Kelompok Umur Lini pertama standar

BAYI
< 24 bulan, belum pernah terpapar NVP + 2 NRTI
< 24 bulan, pernah terpapar NVP LPV/r + 2 NRTI
< 24 bulan, paparan terhadap ARV ? NVP + 2 NRTI
ANAK
24 – 36 bulan NVP + 2 NRTI
> 36 bulan (3 tahun) NVP atau EFV + 2 NRTI

27

Pemilihan ARV pada Kondisi Khusus

Penyakit lain Pilihan ARV
(concomitant)
Anak atau remaja 2 NRTI (hindari AZT) + NVP
ANEMIA
Anak < 3 tahun dg TB Tetap 2 NRTI + NVP
Atau
3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC)
Anak > 3 tahun dg TB 2 NRTI + EFV
Atau
3 NRTI (AZT/d4T + 3TC + ABC)
Remaja dg Hepatitis B TDF + FTC/3TC + NNRTI
28

14
Hamil
Menyusui

Bayi

(PMK 87, 2014) 29

ARV Pencegahan pada Bayi

(PMK 87, 2014) 30

15
 Pencegahan Pasca Pajanan (PPP)

(maks 72 jam pasca pajanan, selama 28-30 hari)

(PMK 87, 2014) 31

Paduan ARV Lini Kedua (Dewasa)

(PMK 87, 2014) 32

16
 Paduan ARV Lini Kedua (Anak)

(PMK 87, 2014)

33

Paduan ARV Lini Ketiga

ETR = Etravirin; RAL = Raltegravir; DRV/r = Darunavir/Ritonavir

(PMK 87, 2014)

34

17
 Jenis ARV di Indonesia

35

ARV Sediaan Dosis Anak Dosis Dewasa

Zidovudin (AZT) Kapsul 100 mg 6-7 mg/Kg 2 X 300 mg
Lamivudin (3TC) Tablet 150 mg 4 mg/Kg, 2 X sehari 2 X 150 mg / 1 X 300
mg
Abacavir (ABC) Tablet 300 mg 14-21 Kg : 150-0-150 2 X 300 mg / 1 X 600
>21-30 Kg : 150-0-300 mg
>30 Kg : 300-0-300
Stavudin (d4T) Tablet 40 mg 1 mg/Kg, 2 X sehari 2 X 30 mg
Didanosin (ddI) Tablet Kunyah 100 mg <3 bln: 50 mg/m2 12j <60 Kg : 2 X 125 mg
Enteric-coated 125 3 bln-13 th : 90-120 ≥60 Kg : 2 X 200 mg
mg mg/m2
Emtricitabin KDT 6 mg/Kg 1 X 200 mg
(FTC)
Tenofovir (TDF) Tablet 300 mg 8 mg/Kg 1 X 300 mg
Nevirapin (NVP) Tablet 200 mg 5 mg/Kg 1 X sehari (14 1 X 200 mg (14 hari)
hari) lanjut lanjut 2 X 200 mg
5 mg/Kg 2 X sehari (14
hari) lanjut
7 mg/Kg 2 X sehari
Efavirenz (EFV) Tablet 600 mg 200 mg – 400 mg sesuai 1 X 600 mg
BB 36

18
Sediaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

150 mg

37

Stavudin
dan
Lamivudin

38

19
 Cara Penggunaan ARV
Zidovudin • Sebelum/sesudah Makanan dapat
Lamivudin makan menurunkan kecepatan
Stavudine • Bila muncul mual, absorpsi, tapi tdk
muntah, berikan berpengaruh pada
Nevirapine bioavailabilitas (AUC)
bersama/sesudah secara signifikan
makan

• ½ - 1 Jam sebelum • Dapat meningkatkan

Efavirenz makan, hindari absorpsi
makanan berlemak
• Malam hari, • Mengurangi ESO pd
menjelang tidur CNS
39

Cara Penggunaan ARV

Lopinavir/ • Bersama/sesudah Efek pada GIT,
Ritonavir makan mual, muntah
• Kapsul tidak boleh
digerus/dibuka
• Disimpan di lemari es
Didanosine ½ - 1 jam sebelum Salut enterik,
makan Makanan dapat
2 jam sesudah makan menurunkan
absorpsi
Tenovofir Sebelum atau
bersama makan
40

20
 Pemantauan ARV
Item 2 minggu 1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan
BB X X X X X
Efek X X X X X
samping
DL X X X X
SGOT/SGPT X X X
BUN/SeCr* X X X
CD4 X X X
PCR X
RNA/VL*
*Baru diusulkan untuk menjadi pemantauan rutin
Secara Umum kunjungan konsultasi adalah 1 – 2 bulan sekali
41

PRINSIP 4S

DALAM TERAPI ARV

42

21
 START
 Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum
pernah menerima sebelumnya
 Restart: memulai kembali setelah berhenti
sementara

 SUBSTITUTE
 Mengganti salah satu/sebagian komponen ART
dengan obat dari lini yang sama

 SWITCH
 Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)

 STOP
 Menghentikan pengobatan ARV

43

START
Sebelum memulai terapi ARV:
 Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif
 Lakukan evaluasi klinis
 Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence
terhadap ARV
 Lakukan konseling agar pasien memahami tujuan
terapi
 Pastikan bahwa pasien memenuhi syarat secara
medis untuk ART

44

22
 SUBSTITUTE
Alasan melakukan substitusi ARV adalah:
 Toksisitas/Efek samping
 Hamil
 Risiko hamil
 TB baru
 Ada obat baru
 Stok obat habis

45

Toksisitas obat
 Ketidakmampuan untuk menahan efek samping →
disfungsi organ yang cukup berat
 Dapat dipantau secara klinis
- Keluhan,
- Pemeriksaan fisik pasien, atau
- Hasil laboratorium
 Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dgn jelas →
ganti obat yg tidak memiliki efek samping serupa:
- AZT dengan TDF/d4T (untuk anemia), atau
- EFV diganti NVP
 Kombinasi ARV terbatas → tidak dianjurkan mengganti
obat yang terlalu dini
46

23
Penggantian antar NNRTI
• Toksisitas berat/fatal → ganti seluruh obat bersamaan
• Ruam basah (berat) akibat NVP → hentikan obat segera,
tidak boleh diganti EFV
• Ruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan EFV, tetapi
tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama
• Mengganti EFV dengan NVP:
Langsung dgn dosis 200 mg 2 dd tanpa lead-in dose
- Perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
- Karena EFV menginduksi sitokrom P450 yg meningkatkan
metabolisme NVP
• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan
usia subur → mulai NVP langsung dengan dosis penuh
47

SWITCH
Alasan switch terapi ARV adalah:
• Gagal pengobatan secara klinis
• Gagal pengobatan secara imunologis
• Gagal pengobatan secara virologist

Penyebab kegagalan ART:

• Non-adherence atau ketidakpatuhan
• Malabsorpsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
48

24
 Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis,
Imunologis, dan Virologis menurut kriteria WHO

Munculnya IO dari kelompok stadium 4 setelah minimal 6

bulan terapi ARV. Beberapa penyakit yg termasuk dalam
Gagal Klinis stadium klinis 3 (TB paru, infeksi bakteri berat) dapat
merupakan petunjuk kegagalan terapi

Pola 1 : CD4 < 100/mm3

Pola 2 : Setelah satu tahun terapi CD4 kembali atau lebih
Gagal rendah daripada awal terapi
Imunologis Pola 3 : CD4 sebesar 50% dari nilai tertinggi yang pernah
dicapai selama terapi ARV (bila diketahui)

Gagal Viral load tetap > 5.000 copies/ml, atau

Viral load menjadi terdeteksi lagi setelah sebelumnya
Virologis tidak terdeteksi
49

STOP
Alasan stop terapi ARV adalah:
• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit/MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan biaya
• Keputusan pasien

50

25
Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis. AZT+3TC+NVP), maka NNRTI dihentikan lebih
dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI
dihentikan

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang

51

INTERAKSI OBAT
ARV

52

26
 Interaksi Obat - Obat
Obat Efek Managemen

Metadone NVP dan EFV Monitor gejala

menurunkan kadar putus obat dan
metadone naikkan dosis
metadone
Alprazolam ARV menaikkan Tidak dianjurkan
Triazolam efek sedasi, dipakai
Clonazepam menekan respirasi bersamaan dengan
ARV
Midazolam
Zolpidem
53

Interaksi Obat - Obat

Obat Efek Managemen
Kontrasepsi oral NNRTI menurunkan Gunakan kontrasepsi
konsentrasi estrogen ganda (Pil KB dan
Kondom)
Rifampicin Kadar NNRTI  30-
37%; penurunan ini
biasanya tidak
signifikan scr klinis. Gunakan EFV
Kadar PI  90%, yang
dapat berakibat
signifikan scr klinis.

54

27
 Interaksi Obat-Obat
Macam ARV Obat lain Mekanisme interaksi Efek Saran
NRTIs
Zidovudin Flukonasol Flukonasol menghambat Menurunkan elimasi zidovudin Monitoring kadar dan
enzim yang mengkonversi sehingga meningkatkan efek efek samping
menjadi zidovudin samping zidovudin zidovudin
glukoronid

Kotrimoksasol Trimetoprim menghambat Menurunkan eliminasi zidovudin Monitor efek samping

sekresi zidovudin di tubulus
ginjal dan menurunkan
metabolit zidovudin
glukoronid
Tidak jelas, mungkin
Rifampisin karena peningkatan
metabolisme zidovudin di
hati
NNRTIs
Nevirapin Rifampisin Rifampisin menginduksi
enzim cyt P450
sehingga meningkatkan efek zidovudin pada pasien
samping zidovudin gangguan hati.
Penurunan dosis
zidovudin mungkin
diperlukan
Menurunkan kadar zidovudin
sehingga menurunkan efek Perlu peningkatan
farmakologi zidovudin dosis zidovudin
Menurunkan kadar nevirapin dalam Monitoring kadar
darah nevirapin

Ketokonasol Menghambat konversi Menurunkan eliminasi nevirapin Monitoring efek

nevirapin menjadi nevirapin sehingga meningkatkan efek samping nevirapine
hidroksilasi samping nevirapine
55

EFEK SAMPING
ARV

56

28
GOLONGAN EFEK SAMPING
NRTI Laktat asidosis dan hepatotoksik
NtRTI Toksisitas ginjal
NNRTI Hepatotoksik dan rash
PI Gangguan metabolik ganda (insulin
resistensi, hiperlipidemia, lipodistropi)
hepatotoksik, gangguan tulang, peningkatan
perdarahan pd. penderita hemofilia)

57

Efek Samping NRTI

AZT (%) d4T (%) 3TC (%)
Headache 12-13 3-5 8
Anemia, 1-31, 4-26
Neutropenia
Insomnia 4-5
Fatique 2-7
Nausea-vomitus 1-8 4-6 6
Mialgia 5-8
Neuropati perifer 13-24
Peningkatan 5-10
Transaminase

58

29
 Efek Samping NNRTI

NVP (%) EFV (%)

Mual 7-11
Demam 5-10
Rash 7-24 5-10
Steven Johnson 0,5
Syndrome
CNS (drowsy, 52
halusinasi)
Peningkatan 5-8 2
Transaminase

59

TOKSISITAS ARV

60

30
Substitusi Obat ARV Individual pada Kejadian Toksisitas dan Intoleransi
Obat ARV Toksisitas yang sering terjadi Anjuran substitusi
Anemia berat atau netropenia
AZT Intoleransi GI yang persisten
TDF

Asidosis laktat
d4T
Lipoatrofi/sindrom metabolik, neuropati TDF, AZT
perifer

TDF Toksisitas renal (disfungsi tubuler) AZT

Toksisitas SSP persisten dan berat
Potensi teratogenik (pada kehamilan
EFV
trimester pertama atau perempuan tanpa
kontrasepsi yang memadai)
Hepatitis
NVP Reaksi hipersensitif tidak berat (derajat
1-2)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa
(Stevens-Johnson Syndrome)
NVP. Jika NVP tidak dapat diberikan karena
adanya riwayat hepatotoksik atau
hipersensitivitas berat, dapat dipertimbangkan
disubstitusi dengn PI
EFV. Jika EFV tidak dapat diberikan karena tetap
menyebabkan hepatotoksik, dapat
dipertimbangkan disubstitusi dengn PI
Jika memburuk dengan diteruskannya NVP,
substitusi dengan EFV. Jika tetap memberikan
reaksi hipersensitivitas, dapat dipertimbangkan
disubstitusi dengn PI
Hentikan NVP dahulu, lalu NRTI dihentikan 7
hari kemudian. Substitusi dengan PI 61

Toksisitas utama pada rejimen ARV lini-pertama dan obat penggantinya

Regimen KDT Toksisitas Obat Pengganti

Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT
Lipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABC

Hepatotoksik berat oleh karena NVP Ganti NVP dengan EFV

d4T/3TC/NVP
Ruam kulit berat oleh karena NVP (tetapi tidak mengancam
Ganti NVP dengan EFV
jiwa)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa oleh karena NVP
Ganti NVP dengan PI
(Stevens-Johnson syndrome)
Intoleransi GI yang persisten oleh karena AZT atau toksisitas
Ganti AZT dengan d4T
hematologis yang berat
Hepatotoksisitas berat oleh karena NVP Ganti NVP dengan EFV
AZT/3TC/NVP Ruam kulit berat karena NVP (tetapi tidak mengancam jiwa
Ganti NVP dengan EFV
yaitu tanpa pustula dan tidak mengenai mukosa)
Ruam kulit berat yang mengancam jiwa (Stevens-Johnson
Ganti NVP dengan PI
syndrome) oleh karena NVP
Neuropati oleh karena d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZT
d4T/3TC/EFV Lipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABC
Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV Ganti EFV dengan NVP
Intoleransi GI yang persisten oleh karena ZDV atau toksisitas
Ganti AZT dengan d4T
AZT/3TC/EFV haematologis yang berat
Toksisitas susunan saraf pusat menetap oleh karena EFV Ganti EFV dengan NVP
62

31
 Sindrom Pulih Imun = SPI
(Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome = IRIS)

63

 Perburukan kondisi klinis sebagai akibat respons

inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respons
imun setelah pemberian terapi ARV
 Manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun
non infeksi → paling sering berupa inflamasi dari
penyakit infeksi
 Mekanisme SPI belum diketahui dengan jelas →
respon imun berlebihan dari pulihnya sistem imun
terhadap rangsangan antigen tertentu setelah
pemberian ARV
64

32
• Penyakit yang tidak bergejala sebelumnya
menjadi symptomatic setelah mendapat ART
(“unmasking type”)

Atau

• Perburukan dari suatu gejala infeksi

oportunistik yang sudah dalam pengobatan
(misal TB, CMV, MAC) segera setelah mulai
ART (“paradoxical type”)

65

FAKTOR RISIKO SPI

 jumlah CD4 yang rendah (<50) saat memulai terapi
ARV
 jumlah virus RNA HIV yang tinggi saat memulai
terapi ARV
 banyak dan beratnya infeksi oportunistik
 penurunan jumlah virus RNA HIV yang cepat
selama terapi ARV
 pernah mendapat ARV saat diagnosis infeksi
oportunistik
 jarak waktu antara memulai terapi infeksi
oportunistik dan memulai terapi ARV sangat singkat
66

33
PENGOBATAN
• ARV diteruskan bila memungkinkan

• Terapi Infeksi Oportunistik

• Steroid → belum ada panduan yang jelas

• Jika IRIS tidak dapat didiagnosis, sebaiknya ART

dihentikan karena gejala IRIS ≈ drug toxicity
(Hepatitis)

67

MANAJEMEN
INFEKSI OPORTUNISTIK
PADA HIV

68

34
HIV-related opportunistic infections
• Bakteri
• Protozoa
• Jamur
• Virus
• HIV-associated malignancies

69

IO pada Stadium Klinik Infeksi HIV

Early stage
TB, Malaria, Pneumonia, Herpes Zoster, Infeksi
Kulit, Sepsis
Late stage
PCP, Toxoplasmosis, Cryptococcosis

70

35
Pencegahan & Pengobatan

• Inisiasi ARV

Tujuan pencegahan & pengobatan IO:

• Mencegah terjadinya IO
• Mencegah penyebaran IO
• Meningkatkan kualitas hidup

71

Pencegahan IO
 Pola hidup sehat dan bersih
 Profilaksis Primer
CD4 < 200 sel/microliter atau < 14%
PCP : Co-trimoxazole 1-2 X 960 mg
TB : Isoniazid 1 X 300 mg
 Profilaksis Sekunder :
TB, Salmonella, Cryptococcosis

72

36
 Treatment of OI
Effective treatment depends on health services being
able to:
• Procure, store, select and administer the necessary
drugs
• Provide related treatment, care and diagnostic
services
• Monitor health status and treatment response

73

Varicella-Zoster Virus
• Acyclovir may be used for the treatment of severe
varicella or zoster infections.
• A live attenuated vaccine has now been licensed in many
countries. Its use is still controversial in
immunocompromised individuals because it is a live
vaccine.
• Recent data suggests that it is safe in children with
leukaemia provided that they are in remission.
• VZIG can be used to prevent primary infection in
susceptible individuals.

74

37
 Bacterial Pneumonia

Antibiotics therapy
Cephalosphorin (Ceftriaxon, Ceftazidim)
Fluoroquinolone (Levofloxacin)
Macrolide (Azithromycin)
ARV therapy
Supportive : ventilator, nutrition

75

Candidiasis
• oropharyngeal
• esophageal
• vulvovaginal disease

Antifungal:
Nystatin
Amphotericin B
Azoles: imidazoles (clotrimazole) and triazoles
(ketoconazole, itraconazole, fluconazole)
Pyrimidine synthesis inhibitors: including 5-fluorocytosine
(flucytosine)
Echinocandins (caspofungin, micafungin and anidulafungin)

76

38
Cryptococcosis
Cryptococcus neoformans
ordinarily found in soil
Once inhaled
may go away on its own, remain in the lungs only, or
spread throughout the body (disseminate)
Medications include:
• Amphotericin B (0.7 mg/Kg IV/day) 2 Weeks
• Flucytosine (100 mg/Kg/day) 2 Weeks
• Fluconazole (400 mg/day) 8 Weeks → 200 mg/day

77

Cytomegalovirus
✓ The most common illness caused by CMV is retinitis
✓ It can also spread very quickly through the body infecting
other areas such as the spine, lungs, throat and intestine
✓ A variety of symptoms from diarrhea, stomach pains and
aching joints
✓ There are currently three drugs used to treat CMV
retinitis : Ganciclovir, Foscarnet and Cidofovir
✓ Medicines slow down the CMV but not cure it

78

39
Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)
 X-ray shows PCP images

 Medication include:

Co-trimoxazole 3-4 X 960 mg

 Secondary prophylaxis should be given to patients with

history of PCP

Co-trimoxazole 1-2 X 960 mg

79

Toxoplasmosis
The most common illness caused by toxoplasmosis is
encephalitis
• The first signs will be severe headaches , fever,
confusion and perhaps difficulty in seeing, walking or
talking
• Dizziness and vomiting can also occur
• Successfully treated with the combination of :
pyrimethamine (50 mg/day) + sulfadiazine (4 g/day)
and folinic acid (25 mg/day)

80

40
81

41