ADHERENCE

DAN
EFEKTIFITAS TERAPI ARV

Ayie Sri Kartika, dr

RS. Marzoeki Mahdi Bogor
 Tujuan terapi antiretroviral
CD4
Konsentrasi relatif

‘Viral Load’

Batas deteksi virus

Bulan Tahun

Sindrom Infeksi HIV akut

 TUJUAN DARI ADHERENCE ARV
• Mencegah terjadinya kegagalan supresi virus
• Mencegah berlanjutnya perusakan sistem imun
• Terjadinya peningkatan angka CD4
• HAART tercapai
• Mencegah munculnya strain virus resisten
• Mencegah /mengurangi penularan penyakit
• Mengurangi mordibitas dan mortalitas terkait HIV
 Mengapa adherence ?
• ARV belum dapat meng eradikasi virus

• HIV tetap ada dalam reservoir

• Terapi dilakukan seumur hidup

 Rekomendasi pemberian ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium
klinis dan nilai CD4
• Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui,
tanpa memandang stadium klinis dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur
hidup
• Terapi ARV harus dimulai pada setiap pasangan diskordan tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4
Panduan dasar yang harus dipahami ketika
akan memulai terapi ARV

a. Kapan memulai ART dan paduan obat ARV apa yang diberikan, ini disebut
START dan re-START
b. Bila terjadi efek samping akibat obat ARV, kapan dan dengan obat ARV apa
sebagai penggantinya, ini yang disebut SUBSTITUSI
c. Kapan dan bagaimana cara menghentikan pengobatan ARV, ini yang disebut
STOP
d. Jika terjadi kegagalan pengobatan, kapan dan dengan paduan obat ARV apa
sebagai penggantinya, ini yang disebut SWICH
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
 Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c

Gagal jumlah CD4 d  Jumlah CD4 ↓ ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
 Pe ↓ an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
 Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e

Gagal Virologis Viral load plasma >10.000 copies/ml f

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi
dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis esofagus, pneumoni bakteri
rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe ↓ an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm3 setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10.000 copies/ml berkaitan dengan progresi klinis dan
dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
8
 Kombinasi ARV yang tidak dianjurkan

d4T + AZT – ke-2 obat bekerja melalui jalur metabolik yang sama [A-II]
d4T + ddI a - Obat2 tsb memiliki toksisitas yg saling tumpang tindih [A-II]

TDF + 3TC + ABC b − rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi akan gagal virologis yang awal [A-III]

TDF + 3TC + ddI c – rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi akan gagal virologis yang awal [A-III]

TDF + ddI + NNRTI d - rejimen ini berkaitan dengan insidens tinggi akan gagal virologis yang awal [A-III]

a. Didanosine (ddI) adalah adenosine analogue NRTI yang biasanya dicadangkan utk rejimen lini ke-2

b. Data dari penelitian klinis pd dewasa dari kombinasi TDF + ABC + 3TC menunjukkan tingginya kegagalan virologis dan rsistensi terhadap obat. Berdasarkan keadaan tsb. Dan
kurangnya data klinis, tulang punggung NRTI ini jangan digunakan untuk pengobatan pasien naïve. Laporan lain mengatakan bahwa ABC dan TDF menimbulkan mutasi K65R, yang
menurunkan kerentanan terhadap ke-2 obat.

c. Penelitian percobaan menghasilkan insidens tinggi akan mutasi K65R dan gagal virologis (insert ref 117 from 2006 DHHS guidelines)

d. Penggunaan TDF + ddI dgn boosted PI dapat dipertimbangkan dgn hati2 dan monitoring ketat sampai ada lebih banyak data [B-IV]. Dosis ddI harus disesuaikan dgn berat badan jika
digunakan bersama dgn TDF utk mengurangi risiko toksisitas
 Fast Track – TOP
90 -90-90
Pada tahun 2030
1. Tidak ada kasus infeksi baru
2. Tidak ada kasus kematian karena AIDS
3. Tidak ada diskriminasi

Catatan penting : disetiap proses TOP harus selalu tersedia layanan dukungan dan
konseling
 Pemenuhan 90-90-90
• Setiap layanan kesehatan mampu mendeteksi secara dini kasus HIV baru
• Mempunyai link dan sistem rujukan sesuai kebutuhan
• Menjalankan pemantauan Adherence secara terus menerus untuk tercapainya
HAART
• Mengurangi angka resistensi
 TOP tanpa melupakan panduan pra ART
 Anamnesa Pasien secara lengkap

 Lakukan pemeriksaan CD4 danViral Load bila memungkinkan

 Lakukan pemeriksaan Lab. Darah rutin , fungsi hati dan fungsi ginjal

 Konseling Adherence ARV

 Konseling Adherence ART
 Pasien harus memahami tujuan terapi
 ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV
 Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu
diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman.
 Pengobatan seumur hidup
 Tatakelola burnout minum ARV
 Pengalaman RSMM dalam perjalanan
pengelolaan Terapi ARV
• Layanan HIV dimulai pada tahun 2001 sebagai pemenuhan kebutuhan pada kasus
HIV baru yang sangat tinggi pada pengguna Napza suntik
• Layanan HIV merupakan bagian dari layanan yang masuk didalam Instalasi
Pemulihan Napza
• RSMM saat itu membuat link dengan Pokdisus RSCM dan RSK.Dharmais
• Kasus HIV tertinggi adalah kasus komorbid dengan Hepatitis C
• Pada tahun 2007 RSMM menjadi salah satu dari 25 RS diseluruh Indonesia untuk
rujukan ARV dan HIV AIDS
 Data pengakses layanan HIV
di RS.Marzoeki Mahdi Bogor
hingga January 2019

• Jumlah kumulatif yang masuk dalam perawatan HIV : 3127

• Jumlah kumulatif meninggal : 347
• Jumlah kumulatif yang pernah ART : 1811
• Jumlah rujuk luar : 552
 Jumlah kumulatif ART 2019

Jumlah total ART : 730 orang

• Original : 521 orang
• Substitusi : 140 orang
• Swich lini 2 : 69 ; anak 8, dewasa 61
• LFU/DO : 183 orang
 Empat hambatan utama adherence ARV
di RSMM
 Hambatan yang berasal dari pasien baik kondisi fisik, mental,
lingkungan sekitar dan aspek sosial lainnya
 Hambatan yang berasal dari ARV termasuk diantaranya rejimen,
interaksi obat, efek samping obat
 Hambatan yang berasal dari gejala sisa yang disebabkan oleh
penyakit oportunistik
 Hambatan yang berasal dari sistem layanan kesehatan
 Proses mengurangi hambatan
• Obat program dengan pilihan regimen sesuai kebutuhan
• Managemen suplay dan logistic yang adekuat
• Membuat sistem layanan tidak digabung dalam sistem layanan lain
memudahkan konseling adherence yang adekuat dapat dilakukan
• Kenyamanan dan kemudahan pasien dalam mengakses ARV
• Dukungan managemen dalam pelaksanaan layanan
• Membuat survey kepuasan pelanggan
• Monev
 Monitoring berkala
• Monitoring Kepatuhan (Adherence)
• Diskusikan pada setiap kunjungan

• Monitoring efek samping ART

• Pertanyaan langsung
• Pemeriksaan klinis dan tes laboratorium

• Monitoring keberhasilan ART

• Indikator klinis misal: berat badan meningkat
• Jumlah CD4 dan Viral load
 ARV lini 1 yang tersedia di RSMM

1. AZT 300 mg+3TC 150mg

2. Nevirapine 200mg
3. efavirenz 600mg
4. AZT 100mg
5. 3TC 150mg
6. Tenofovir 3 FDC (TDF+3TC+EFZ)
7. AZT 3 FDC pediatric (AZT+3TC+NVP)
8. Rilpivirine (RVP)
 ARV lini 2 yang tersedia di RSMM

1. TDF 300mg
2. Truvada (TDF+FTC)
3. Aluvia (LPV/r) dewasa
4. Aluvia pediatric
5. Abacavir
22
TERIMA KASIH