KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jln. Lapangan Golf, Desa Durian Jangak Kec. Pancur Batu Kab. Deli Serdang Sumatera Utara,
Kodepos 20353 Website: www.fkmuinsu.ac.id Email: fkm@gmail.ac.id

Nomor : B.1765/Un.11/KM.I/PP.00.9/05/2023 15 Mei 2023

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Mini Riset

Kepada Yth.

Kepala Desa Pantai

Cermin Kabupaten Deli
Serdang

di Tempat

Dengan hormat
Dengan surat ini, kami memohon kesediaan Bapak/Ibu agar dapat memberikan izin kepada
Mahasiswa/I dari Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat FKM UINSU yang bernama
dibawah ini :

No Nama NIM Semester

1 Darniati Mei Caroline Sitepu 0801202318 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
2 Salsabila Sitompul 0801202254 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
3 Nadya Rosyada 0801203315 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
4 Hamni Kholillah Nst 0801203064 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
5 Devi Irmayani 0801203194 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
6 Indah Risky Siregar 0801201231 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
7 Weni Saputri 0801202361 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
8 Tri Suci Lestari Br Sembiring 0801202168 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat
9 Niza Matondang 0801203282 VI / Ilmu Kesehatan Masyarakat

Untuk dapat melaksanakan kegiatan Mini Riset di Desa Pantai Cermin. Kegiatan tersebut
dilakukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Gizi Masyarakat Pesisir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. Dekan

Dr. Mhd. Furqan, S.Si., M.Comp.Sc.

NIP. 198008062006041003