Farmakoterapi Kanker

RIZQI NUR AZIZAH

APAKAH KANKER ?

Tubuh terdiri : kumpulan organ-organ tubuh

Organ tubuh : disusun jaringan tubuh

Jaringan tubuh : kumpulan sel tubuh

Kanker=sel tubuh abnormal

Berkembang tak terkendali.
 SIFAT SEL KANKER
Berkembang cepat !
Doubling time > cepat dibanding
normal
Merusak organ sekitarnya
Menyebar ke organ lain (metastase)
Mutasi & heterogen.
TERAPI PADA KANKER
I. Terapi lokal :
1.Operasi 2. Radiasi
II. Terapi sistemik.
1.antineoplastik kemoterapi
2.hormonal terapi
3.immunoterapi.
BAGAIMANA PENGOBATAN KANKER ?
Prinsip pengobatan kanker :
“MENGHILANGKAN KANKER!“
Modalitas pengobatan kanker :
Tunggal : bedah, radiasi, kemoterapi,
hormon , bioterapi dll.
Kombinasi : Bedah + kemoterapi;
Radiasi + kemoterapi; Bedah + radiasi
Segala cara ! Asal aman & rasional.
 APAKAH KEMOTERAPI ?

Kemoterapi = Pengobatan kanker

dengan zat atau obat  berkhasiat
membunuh sel kanker.
Obat disebut sitostatika=penghambat
kerja sel yang sedang tumbuh.
Obat diberikan secara sistemik (ke
seluruh sistem tubuh)
KEMOTERAPI + TERAPI LAIN

Karena keterbatasan manfaat kemoterapi 

dikombinasi dengan pengobatan lain untuk
mengambil manfaat maasing-masing :
Kemoterapi Adjuvantdiberikan sesudah operasi
Kemoterapi Neo adjuvantdiberikan sebelum operasi
Kemoterapi Paliatifmengurangi besar tumor yang
menyebabkan nyeri atau sulit bernafas
MANFAAT KEMOTERAPI
Terdapat beberapa katagori manfaat kemoterapi
terhadap sel Kanker :
Kemoterapi sangat bermanfaat ( dapat sembuh
atau hidup lama ) :
Penyakit Hodgkin’s
Non Hodgkin Lymphoma jenis large sel
Kanker testis jenis germ sel
Leukemia dan Lymphoma pada anak.
 MANFAAT KEMOTERAPI ( SAMB.)
Kemoterapi bermanfaat ( kanker dapat
dikendalikan cukup lama, kadang sembuh ) :
Kanker payudara
Kanker Ovarium
Kanker Paru jenis small cell
Lymphoma non Hodgkin
Multiple Myeloma
Corio carsinoma
 MANFAAT KEMOTERAPI ( SAMB.)

Kemoterapi bermanfaat untuk Paliatif

(dapat mengurangi gejala) :
Kanker Nasofaring
Kanker Prostat
Kanker endometrium
Kanker leher dan kepala
Kanker paru jenis non small sel
 MANFAAT KEMOTERAPI ( SAMB.)

Kemoterapi kadangkala bermanfaat

Kanker jaringan lunak
Melanoma
Kanker usus besar
 MEKANISME KERJA SITOSTATIKA

Obat sitostatika bekerja pada siklus sel

Pembelahan sel disebut mitosis.
Proses pembelahan :
MG1SG2G0
Proses siklus sel
Contoh Sitostatika Fase spesifik
Jadwal –jumlah siklus- dosis dan Hasil
Kemoterapi.
 PENGGUNAAN OBAT-OBAT KEMOTERAPI :
Kumpulan obat-obat sitostatika disebut regimen
kemoterapi.
Regimen tunggal :
Digunakan zaman dulu (sampai sekarang)
Khasiat kurang dibanding kombinasi
Efek samping ringan
Regimen kombinasi :
Untuk meningkatkan khasiat
Mengurangi efek samping
 KOMBINASI KEMOTERAPI
Seleksi Obat pada regimen kombinasi
1. Masing-masing obat mempunyai aktivitas sebagai anti tumor
pada single agent.
2. Masing-masing obat mempunyai mekanisme yang berbeda
untuk mendapatkan efek additive atau synergistic pada tumor.
3. Mempunyai dosis toksisitas yang berbeda untuk mendapatkan
efek terapeutik yang maksimal
4. Masing-masing obat harus digunakan pada dosis maksimal dan
schedule yang tepat
5. Harus diberikan pada interval yang konsisten, untuk memberi
waktu sel recovery
6. Masing-masing obat mempunyai pola resistensi yang berbeda
untuk meminimalkan cross resistance
 ONCOLOGY
PRINCIPLES OF CHEMOTHERAPY
Aim of combination therapy
INCREASED EFFICACY

ACTIVITY SAFETY

Different mechanisms of action Compatible side effects

Different mechanisms of resistance
REGIMEN
Regimen kemoterapi biasanya dibuat
dengan singkatan berdasarkan nama
obat, kadang-kadang berdasarkan
nama penemunya.
Regimen memuat jenis obat beserta
dosis, waktu pemberian, jumlah siklus,
jarak antar siklus
 CONTOH REGIMEN KEMOTERAPI:

CHOP : digunakan pada limfoma non Hodgkin

MACOP-B : untuk limfoma non Hodgkin
FAC : pada kanker payudara
FUFA : pada kanker usus.
Chlorambucil : pada kronik limfositik leukemia
 CONTOH REGIMEN KEMOTERAPI

CAP(Cyclophosphamide,Doxorubicin <Adriamycin>,
Cisplatin)
Indikasi : Ca. Ovarium
Dosis :
Doxorubicin 50 mg/m2 IV pada hari 1
Cisplatin 50 mg/m2 IV pada hari 1
Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV pada hari 1
Siklus setiap 21 hari selama 6 kali
PEMILIHAN REGIMEN .
Perlu dipilih regimen paling tepat untuk
memusnahkan kanker yang specifik.
Disebut regimen lini pertama/FIRST LINE
KEMOTERAPI
Kadangkala disebut DRUG of CHOICE/obat
terpilih.
Proses ini memerlukan penelitian uji klinik yang
cermat dan diperlukan sampel yang banyak.
CARA PEMBERIAN KEMOTERAPI.
Rute :
Umumnya diberikan melalui pembuluh darah vena.
Lain2 , oral , dibawah kulit (subcutan), dan intratekal.
Waktu :
Siklus 1minggu, 2minggu,3 minggu dan 4minggu
Jumlah siklus 4-6 siklus.
Dimana
One day care /rawat singkat
Rumah sakit /rawat inap.
Hospice
PELAKSANAAN KEMOTERAPI.
1. Pertama kali kemoterapi harus
diawasi, sampai semua obat selesai
tanpa ada efek samping cepat.
2. Lihat protokol, pakai alat pengaman,
wanita hamil dilarang, siapkan alat
yang diperlukan termasuk emergensi
bag.
3. Awasi extravasasi dan atasi bila ada
KENAPA SIKLUS ? TIDAK SEKALIGUS ?

Siklus panjang, Tumor

membesar
Siklus kemoterapi

Sel normal

Tumor
mengecil

Siklus 1 2 3 4 5 6 7
 AKIBAT KEMOTERAPI :

Ringan - berat , tergantung dosis dan regimen

Karena diberikan sistemik, semua sel sedang
tumbuh terkena .
Sel kanker lebih banyak terkena akibatnya.
Sel sistem tubuh terkena (seperti dalam
gambar):
 ONCOLOGY
PRINCIPLES OF CHEMOTHERAPY
Side effects of chemotherapy

Alopecia
Mucositis

Nausea/vomiting Pulmonary fibrosis

Diarrhea Cardiotoxicity

Local reaction
Cystitis
Renal failure
Sterility
Myelosuppression

Myalgia Phlebitis

Neuropathy
EFEK SAMPING KEMOTERAPI.
1.Cepat (acut)
2.Segera (subacut)
3.Lambat(chronic)
4.Sangat Lambat(late effect)
Onset dari efek samping kemoterapi bervariasi :
Immediate : Efek samping yang terjadi dalam waktu
beberapa jam sampai beberapa hari setelah kemoterapi.
Contoh : Nausea/Vomiting, local tissue necrosis, Phlebitis,
Hyperuricemia, Skin rash, anaphylaxis, demam&menggigil
(bleomycin), hypotension (etoposide), hypertension
(Procarbazine).

Early : Efek samping yang terjadi dalam waktu

beberapa hari sampai beberapa minggu setelah
kemoterapi.
Contoh : Leukopenia, Thrombocytopenia, Alopecia,
Stomatitis, Diarrhea, Hypercalcemia (esterogen),
Hypomagnesemia (cisplatin), DIC (asparaginase),
Hyperglycemia (corticosterid), ototoxicity (cisplatin),
Conjungtivitis (Methotrexate, Ara-C)
Delayed : Efek samping yang terjadi dalam waktu beberapa
minggu sampai beberapa bulan setelah kemoterapi.
Contoh : Anemia, Aspermia, Hepatocellular damage,
Hyperpigmentation, pulmonary fibrosis.
Peripheral neuropathy (vincristine), Cardiac necrosis
(cyclophosphamide), Cholestatic jaundice (6-MP)
Late : Efek samping yang terjadi dalam waktu beberapa bulan
sampai beberapa tahun setelah kemoterapi.
Contoh : Sterility, Premature menopause, Acute leukemia,
Lymphoma, solid tumor.
Hepatic cirrhosis (Mtx.), Osteoporosis (Corticosteroid),
Cataracts (busulfan)
Neurological Side-effect :
Vincristine : Peripheral neuropathy, seizure, nerve paresis
Vinblastine : Peripheral neuropathy, seizure, nerve paresis
Cisplatin : Tinnitus, deafness, peripheral neuropathy
Asparaginase : Lethargy, confusion
Cyclophosphamide : drowsiness, lethargy
Methotrexate : Fits, encephalopathy
Taxan
Pulmonary Toxicity :
Bleomycin
Fatal toxicity 1-2 %.
Risk Factor : Age > 70, concomitant radiotherapy,
concurrent cyclophosphamide, previous exposure to
Bleomycin.
S/S : Dry cough, Dyspnea, tachypnea, fever, Cyanosis.
Outcome : with minimal changes, may recover if drug
discontinue
Death occurs if hypoxemia present.
Mitomycin C
Incidence 2.8-12%
Risk Factor : Previously mitomycin
therapy.
S/S : Progressive dyspnea, nonproductive
cough, chest pain
Outcome : 40% die of progressive
pulmonary insufficiency. 60% recover
after stopping mitomycin.
Nephro Toxicity :
Methotrexate :
Monitor serum level untuk menentukan leucovorin rescue. 
Dosis jika Creatinine Clearance < 60 ml/min
Cyclophosphamide : Creatinine clearance < 25 ml/min  dosis
50% diturunkan
Cisplatin : Creatinine clearance < 50 ml/min  dosis 50%
Carboplatin : CrCl 41-49 ml/min : dosis 250 mg/m2
CrCl 16-40 ml/min : dosis 200 mg /m2
CrCl < 15 ml/min : sebaiknya tidak diberikan
Bleomycin : CrCl < 25 ml/min  dosis 50% - 75%
Etoposide : CrCl < 20 ml/min diberikan 75% dari dosis standar
Hepatotoxicity :
Manifestasi Hepatotoksik :
Me  enzym liver : asparaginase, carmustine, cytarabine,
dacarbazine, mercaptopurine, methotrexate, mitomycin.
Jaundice : Azathioprine, Busulfan, Mercaptopurine
Hepatic Fibrosis : Azathioprine, Cyclophosphamide
Necrosis Hepar : Asparaginase, azathioprine,
Cyclophosphamide, Methotrexate.
Bilirubin > 5 hentikan penggunaan : 5-Fu, Cyclophosphamide,
Methotrexate, daunorubicin, adriamycin, vinblastine,
vincristine.
SGOT >180 : Cyclophosphamide, Methotrexate 75% dosis,
Daunorubicin 50% dosis, Doxorubicin 25% dosis, Vincristine
dan vinblastine hentikan penggunaannya.
Nausea dan Vomiting
Nausea dan vomiting adalah efek samping yang banyak terjadi
pada kemoterapi. Dapat diminimalkan dengan penanganan yang
tepat.
Selain efek samping kemoterapi N/V pada pasien kanker
disebabkan oleh : Hypercalcemia, bowel obstruction, liver
metastasis, hypomagnesemia, radiasi.
Untuk memilih regimen antiemetik yang tepat :
- Penyebab N/V
- Regimen kemoterapi
- Kondisi pasien
Antiemetik untuk sitostatik yang potensial menyebabkan emesis
harus diberikan secara profilaksis.
EMETOGENIC POTENTIAL CHEMOTX
High Emetogenic Moderate Emetogenic
Cisplatin Mitomycin-C
Dacarbazine Doxorubicin (low dose)
Daunorubicin Cyatarabine
Methotrexate (high dose)
Doxorubicin (moderate to
high dose) Carboplatin
Cyclophosphamide (high Mitoxantrone
dose) Ifosfamide
Berdasar waktu terjadinya N/V dibedakan menjadi :
1. Acute emesis

N/V yang terjadi dalam waktu antara 1 – 4 jam

setelah kemoterapi
Antiemetik :
Granisetron 1 mg IV 1 kali pemberian
Ondansetron 8 mg IV satu kali pemberian
Dapat dikombinasi dengan Dexamethason (20
mg)
2. Delayed nausea & vomiting
N/V yang terjadi 24 jam atau lebih setelah chemotx.
• Biasanya terjadi pada Cisplatine dan Doxorubicin dosis
tinggi.
• Pencegahan dan penanganannya dengan memberikan dosis
reguler antiemetik selama 4 hari setelah chemotx.
• Regimen yang dapat digunakan adalah :
•Metoclopramide 20 mg p.o 4 kali + dexamethasone 8 mg
p.o 2 x sehari selama 3 hari
•Ondansetron 8 mg p.o 2 x sehari + dexamethasone 8 mg
p.o 2 x sehari selama 3 hari
3. Anticipatory Emesis

N/V yang terjadi sebelum mulai kemoterapi.

Hal tersebut disebabkan karena penanganan
emesis pada kemoterapi sebelumnya tidak
dilakukan atau kurang baik.

Terapi : Diusahakan tidak menggunakan obat,

atau menggunakan golongan
benzodiazepines.
KARDIOTOKSISITAS.

Pada antracyclin paling sering,

obat lain juga bisa al.cisplatin,
Cyclophosphamide,dll
Akut : aritmia, perubahan EKG
Kronik : kardiomiopati
Late : CHF
DERMATOTOXICITY

Vesikan: vincristin, antracyclin

Handfoot syndrome: 5 FU, Xelloda
Rash :BCNU,Gemzar,procarbazine
Photosensitive :DTIC,mitomycin
Kuku berubah:cyclof, doxo,FU
Hiperpigmentasi: doxo,5FU,
 GASTROINTESTINAL

•Mucositis: doxorubicine,mtx,
bleomycin,5 FU
•Diare:5-fu, Cpt 11, mtx.,ara-c.
•Konstipasi: kadang kala bukan
diare tetapi konstipasi
Mucositis :
Senyawa chemotherapy yang sering menyebabkan
mucositis :
 Methotrexate : efek  pada infus yang lama, penurunan
fungsi ginjal , dan radiasi.
• 5-Fu : efek  pada dosis tinggi, frekwensi, arterial
infusion.
• Actinomycin-D : sangat sering menyebabkan mucositis
terutama jika bersamaan dengan radiasi.
• Doxorubicin : efek  pada liver disease, dan radiasi
• Bleomycin : mucositis hebat + ulcerative
 MIELOSUPRESI
Hampir semua senyawa sitotoksik bersifat
mielosupresif.
Titik nadir hari ke 8-16.
Leukopenia/Neutropenia: Risiko tinggi infeksi
Anemia : Fatique, lemas, oksigen 
Trombisitopenia : Risiko tinggi perdarahan
Infeksi pada pasien kanker :
Aggressive chemotherapy terutama pada kasus – kasus
hematology cancer menyebabkan neutropenia.
Komponen sel darah putih (WBC) terutama Neutrophil
jumlahnya berkurang.
Pada Absolute Neutrophil Count (ANC ) < 0.5 x 109/L
pasien berresiko tinggi terkena infeksi.
Pada beberapa penelitian menunjukkan infeksi adalah
penyebab kematian pada sebagian besar kasus ALL dan
sebagian dari kasus Lymphoma.
Empirical therapy antibiotik dapat mengurangi resiko
tersebut.
Demam (Febrile)
Demam dapat disebabkan oleh obat chemotherapy, blood
transfusion, Infeksi, atau sel kanker (pada leukemia).
Pada umumnya yang sering terjadi dan berbahaya adalah
Infeksi.

Senyawa chemotherapy yang menyebabkan demam :

Doxorubicin, L-Asparaginase, Azathioprine, Bleomycin,
Cyclophosphamide, Ara-C, Dacarbazine, Dactinomycin, 6-
MP, Methotrexate, Vincristine, Vinblastine.
Jika suhu tubuh >38.5oC dan jumlah neutrophil dibawah
1000, empirik AB harus dilakukan.
Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri gram positif dan
gram negatif.
Nyeri pada pasien kanker
Nyeri pada pasien kanker bisa disebabkan karena :
- Perkembangan sel kanker
- Terapi kanker ( chemotx. , radiasi, surgery )
- Penyakit yang timbul sebagai efek samping terapi.
- Sama sekali tidak berhubungan dengan kanker.
Nyeri sebagai efek samping dari kemoterapi sering terjadi pada
pemberian vinca alkaloid. Rasa nyeri dan panas ( burning )
terjadi pada kaki dan tangan.
Post steroid therapy pada hodgkin’s disease menimbulkan nyeri
pada sendi bahu dan lutut.
Mucositis sebagai efek samping chemotx. Menyebabkan nyeri
pada saat pasien makan, minum, dan berbicara.
SUPPORTIVE CARE IN CHEMOTERAPY

Nutrition support
Pain management
Infection
Nause/vomiting
Diarrhea and constipation
DOSIS
Sebagian besar berdasarkan luas permukaan tubuh
(Body Surface Area)
Beberapa berdasarkan dosis tetap, BB, AUC, umur.
Dosis masing-masing orang berbeda, harus dihitung.
BSA : TB(cm)xBB(kg)
3600
Dosis berdasarkan AUC = Calvert Formula
Target AUC x ( GFR + 25 ), target AUC ditentukan
dari riwayat kemoterapi sebelumnya.
CONTOH KASUS 1
Wanita 53 tahun
Diagnosis : Ca. Ovarium
Mendapatkan kemoterapi regimen CAP
BB = 50 Kg, TB = 160 cm
Pemeriksaan sebelum Kemoterapi :
1. Hb.12, L4000, T 154.000
2. Bill . Normal, SGOT,SGPT normal
3. ECHO , EF=65%
4. GFR = 70 ml/min
Perhitungan dosis :
 BSA = BB X TB = 1, 49 = 1,5 m2
3600
CAP = Cyclophosphamide = 500 mg/m2
Adriamycin = 50 mg/m2
Platamin = 50 mg/m2
Dosis yang dibutuhkan pasien =
C = 750 mg. A = 75 mg. P = 75 mg
Siklus pemberian setiap 21 hari, sebanyak 6 kali
CONTOH KASUS 2
Pasien dengan BB = 60 kg, TB = 165 kg
Indikasi : High-grade non-Hodgkin’s Lymphoma
Direncanakan Kemo Regimen R-CHOP
Rituximab 375 mg/m2 iv D1
Doxorubicin 50 mg/m2 iv D1
Cyclophosphamide 750 mg/m2 iv D1
Vincristine 1.4 mg/m2 iv D1
Prednison 100 mg po D1-5
HITUNG DOSIS BAGI PASIEN TERSEBUT!!
 BSA = BB X TB = 1,65 m 2 3600

Rituximab 375 mg x 1.65 = 618,75 mg iv D1

Doxorubicin 50 mg x 1.65 = 82,5 mg iv D1
Cyclophosphamide 750 mg x 1.65 = 1237,5
mg iv D1
Vincristine 1.4 mg x 1.65 = 2,31 mg iv D1
Prednison 100 mg po D1-5
 CONTOH KASUS 3
CT ( carboplatin + paclitaxel 175 mg/m2 )
Indikasi : kanker paru jenis non small cell
(NSCLC)
Pasien dengan BB = 55 kg, TB = 160 cm, GFR
= 60 mL/mnt., target AUC 6.
Bagaimana mempersiapkan regimen
kemoterapi tersebut ?
Penghitungan dosis :
BSA = 55 X 150
3600
=1.56 ~ 1.5 m2
Carboplatin = Target AUC x ( GFR + 25 )
6 x ( 60 + 25 ) = 510 mg.
Paclitaxel = LPB x Dosis
1.5 x 175 = 262 mg.