KEGANASAN

HEMATOLOGI ANAK
Presented by :
Shinta Riana S, dr, SpA, MKes

1
 Keganasan Hematologi
Merupakan proses neoplastik yang mengenai darah
dan jaringan pembentuknya serta seluruh
komponennya
Keganasan hematologi dikelompokkan :
1. Penyakit mieloproliferatif
a. Leukemia mieloid akut dan kronik
b. Lainnya : polisitemia vera, mielosklerosis,
trombositopenia esensial

2
2. Penyakit limfoproliferatif
a. Leukemia limfoid akut dan kronik
b. Limfoma malignum
3. Penyakit imunoproliferatif :
a. Mieloma multipel
b. Makroglobulinemia Waldenstrom

3
Sifat keganasan hematologi :
 Monoklonal : berasal dari mutasi neoplastik satu
jenis sel
 Progresif klonal : memiliki keunggulan proliferatif
 pertumbuhannya lebih progresif dibandingkan
sel normal
 Dominasi klonal neoplastik  sel-sel ganas akan
mendominasi sel-sel normal
 Kepunahan klon normal
 Instabilitas genetik  perubahan kromosom yg
mempengaruhi sifat keganasan sel

4
 Keganasan Hematologi
 Berasal dari sel tunggal : sumsum tulang,
timus, atau sistem limfoid perifer  mutasi
genetik  transformasi maligna :
 Proliferasi berlebihan

 Tingkat diferensiasi rendah, dan atau

 Resisten terhadap apoptosis

5
 Etiologi Neoplasma
o Bersifat multifaktorial dan patogenesisnya terjadi
secara bertahap
o Hasil interaksi faktor genetik dan lingkungan
1. Predisposisi genetik : sindrom Down (Trisomi 21),
anemia Fanconi, teleangiektasi
2. Infeksi : virus Ebstein-Barr pd limfoma Burkit,
infeksi Helicobacter pylori predisposisi limfoma
lambung
3. Radiasi pengion menyebabkan mutasi DNA dan
meningkatkan risiko keganasan hematologi
6
 Etiologi...
4. Zat kimia/toksin : benzena  predisposisi
leukemia dan mielodisplasia (MDS)
5. Obat2an : agen pengalkilasi (melfalan, mustin) 
predisposisi leukemia mieloid akut dan MDS

7
LEUKEMIA

8
 LEUKEMIA
 Keganasan hematologi akibat proses neoplastik
yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai
tingkat sel induk hemopoetik
 Sel2 ganas tersebut akan berekspansi secara
progresif dalam sumsum tulang  mendesak
proses hemopoesis normal
 Sel leukemia juga tumbuh pada jaringan
hemopoetik primitif (ekstremeduler) 
pembesaran lien, hepar, dan kelenjar limfe

9
 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan :
1. Garis keturunan sel (cell line) : leukemia

limfoid atau leukemia mieloid

2. Onset penyakit : akut atau kronis

10
 Bagan jenis leukemia
CML
COMMON
AML ALL

Eritroleu AML
kemia
Acutemega
kariocitic

CLL B-ALL
 Klasifikasi leukemia
AKUT
1. Acute myeloid leukemia (AML)
2. Acute limfoblastic leukemia (ALL)
a. Common ALL
b. Null ALL
c. Thy ALL
d. B-ALL
Varian menurut FAB : L1, L2, L3
3. Sindrom preleukemia/sindrom mielodisplastik
KRONIK
1. Chronic myeloid leukemia (CML)
2. Chronic lymphocytic leukemia (CLL
3. Bentuk yg tidak biasa : hairy cell leukemia, cutaneus cell
leukemia, dll
12
Leukemia Akut

13
 Leukemia akut
 Leukemia dgn perjalanan klinis cepat  meninggal 2-
4 bulan tanpa terapi adekuat
 Dibedakan atas :
1. Leukemia limfoblastik akut (LLA)
2. Leukemia mieloblastik akut (LMA)
 Merupakan 30-40% keganasan pada anak
 Leukemia akut : 97% leukemia pada anak  82%

LLA, 18% LMA.

 Leukemia kronik : 3%

14
 Rasio laki2 : perempuan = 1,15 : 1
 Puncak kejadian umur 2-5tahun

15
 Klasifikasi leukemia akut
Klasifikasi berdasarkan FAB (French American British
group)
1. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) , secara
morfologi menurut FAB dibedakan atas :
a. L1 : ALL dgn limfoblas kecil2  84%
b. L2 : sel lebih besar, inti irreguler, kromatin
bergumpal, nukleoli prominent, sitoplasma agak
banyak  14%
c. L3 : sitoplasma basofil dan banyak vakuol  1%
2. Acute myeloid leukemia (AML)
16
LLA-L3
 Manifestasi klinis
Gejala klinis dibedakan atas 3 golongan :
1. Gejala kegagalan sumsum tulang : anemia,
leukopenia atau leukositosis, neutropenia,
trombositopeni. Komplikasi : perdarahan hebat,
febril/demam neutropenia, (infeksi teralu berat
menjadi sepsis  DIC.
2. Gejala hiperkatabolik(gejala umum dri keganasan) :
kaheksia, keringat berlebihan, hiperurikemia (kadar
asam urat meningkat), penurunan bb dratis
3. Gejala infiltrasi ke dlm organ  organomegali dan
gejala lainnya:
20
 Manifestasi klinis...
 Nyeri tulang dan sternum
 Limfadenopti
 Splenomegali atau hepatomegali ringan
 Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
 Sindrom maningeal : akibat ekplansi dri sel
leukemia sehingga sakit kepala, mual,
muntah, kaku kuduk

21
 Manifestasi klinis...

4. Gejala lainnya :
a. Leukositosis  AL > 50.000/ul  menyebabkan
sakit kepala, confusion, ggn fisual, leukositosis
pulmoner
b. Koagulopati didapat : DIC/kadar , fibrinolisis
primer
c. Hiperurisemia : artritis gout, batu ginjal
d. Sindrom lisis tumor, akibat kemoterapi, terutama
pada leukemia akut

22
KEMATIAN pd LLA :
 Penekanan sumsum tulang yg hebat

 Infiltrasi leukemia ke organ lain  ke SSP

23
 Gambaran laboratorik
DARAH TEPI
1. Anemia normositik normokromik, anemia berat yg
terjadi cepat
2. Trombositopenia
3. Jumlah leukosit : normal atau rendah (25% kasus),
leukositosis 10.000 – 100.000/ul (50% kasus),
hiperleukositosis >100.000/ul (25% kasus)
4. Apusan darah tepi : KHAS  sel muda ( mieloblast,
limfoblast, monoblast, eritroblast, megakariosit) > 5%
dari sel berinti . Dijumpai pseudo Pelger-Huet
anomaly : netrofil lobus sedikit (1 atau 2), hipo atau
agranular 24
 Gambaran laboratorik...

SUMSUM TULANG
 Hiperseluler
 Dominasi sel leukemia (blast) yaitu minimal 30%
dari jumlah sel berinti di sumsum tulang 
tampak monoton
 Terdapat leukemic gap : perubahan tiba2 sel
muda atau blast menjadi sel matang tanpa bentuk
antara

25
 Gambaran laboratorik...

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

1. Foto thorax : untuk melihat adanya massa
mediastinum  infiltrasi sel leukemia ke KGB hilus
2. Analisis sitologi liquor serebrospinal : leukemia SSP
3. Pemeriksaan sitogenetik  pemeriksaan
kromosom
4. Pemeriksaan immunophenotyping : menentukan
klasifikasi imunologik  jenis leukemia : AML atau
ALL (B-cell atau T-cell)
26
 Faktor prognostik
Berdasarkan faktor prognostik  pasien digolongkan ke
dalam kelompok risiko biasa dan risiko tinggi, yaitu :
1. Jumlah leukosit awal diagnosis : > 50.000 
prognosis buruk
2. Umur penderita saat diagnosis : < 18 bulan atau >
10 tahun  prognosis buruk
3. Fenotip imunologis : leukemia sel B  prognosis
buruk
4. Jenis kelamin laki laki  prognosis buruk

27
 Faktor prognostik...

5. Respon terhadap terapi kortikosteroid setelah 1

minggu terapi  sisa sel blast (+) di sumsum
tulang hari ke-7 atau 14  prognosis buruk
6. Kelainan jumlah kromosom : LLA hiperploid 
prognosis baik

28
 Diagnosis
 Berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan darah
rutin, apusan darah, dan sumsum tulang
 Membedakan ALL dgn AML :
ALL AML
Limfoblast Mieloblast
Kromatin Bergumpal Lebih halus
Nukleoli Lebih samar, lebih sedikit Lebih prominen, lebih
banyak (>2X)
Auer rod Negatif Positif
Sel pengiring Limfosit Netrofil

29
Aurt rods 
khas untuk AML

30
 Tatalaksana
SUPORTIF/SIMTOMATIK
Mengatasi kegagalan sumsum tulang, karena proses
leukemia atau akibat terapi dan penyakit penyerta
lainnya :
 Diet seimbang

 Transfusi PRC atau TC

 Perawatan di ruang isolasi

 Pemberian antibiotik dan anti jamur  atas indikasi

 Pemberian obat untuk meningkatkan granulosit

 Pendekatan aspek psikososial

31
 Tatalaksana...
SPESIFIK/DEFINITIF
Kemoterapi kombinasi
Terdiri atas fase :
1. Induksi remisi : kemoterapi intensif  gejala klinis
menghilang, blast dlm sumsum tulang < 5%
2. Fase postremisi : mempertahankan remisi selama
mungkin menuju kesembuhan  terapi konsolidasi,
pemeliharaan (maintenance)

32
 Tatalaksana...
Pasien dinyatakan remisi komplit apabila :
 Tidak ada keluhan maupun gejala klinis leukemia

 Aspirasi sumsum tulang : jumlah sel blast < 5%

 Hb >12 g/dl, jumlah leukosit > 3.000 /ul dgn hitung

jenis normal
 Jumlah granulosit > 2.000/ul

 Jumlah trombosit > 100.000/ul

 Analisis LCS normal

33
 KOMPLIKASI

1. Febril netropenia
2. Hiperleukositosis
3. Sindrom lisis tumor

34
LIMFOMA MALIGNA

35
 Limfoma Maligna
 Penyakit keganasan primer jaringan limfoid yang
bersifat padat
 Neoplasma ganas dari sel limfosit T atau B
 Jaringan limfoid : KGB, dll
 Secara klinis dan patologi dibagi menjadi :
1. Limfoma Hodgkin (Hodgkin disease=HD): khas
ditandai sel Reed Sternberg
2. Limfoma non-Hodgkin (LNH) : ditandai oleh
kumpulan limfosit abnormal

36
 Rasio NHL : HL = 6 : 1
 Salah satu tumor padat yg dpt disembuhkan
dgn kemoterapi

37
 A. Penyakit Hodgkin
 Khas  sel Reed Stenberg dengan latar belakang
sel radang pleomorf
 Angka kejadian : bimodal  puncaknya usia 15-30
thn dan 45-55 thn
 Di Indonesia  umur puncak terjadi pra remaja
 Insiden pd laki-laki > perempuan = 1,5-2 : 1
 Etiologi : belum diketahui  diduga berhubungan
dgn infeksi virus Epstein-Barr pd lebih 50% kasus
 tapi mekanismenya blm jelas

38
Sel limfoid yg besar dgn banyak nukleus
yg mengelilingi nuklei  gambaran
HALO
39
Limfoma Hodgkin

40
 Patologi
Pd px jaringan limfonodi dijumpai :
 Khas : sel RS minoritas dilatarbelakangi oleh sel2

inflamasi non neoplastik

 Sel RS : sel limfoid yg besar dgn banyak nukleus yg

mengelilingi nuklei  gambaran HALO

 Sel Hodgkin (Hodgkin cell) : sel pre RS

 Lacunar cell : dijumpai pd HD tipe sklerosis

nodular
 Sel ganas bersifat monoklonal

41
 Patogenesis
 Sel RS diduga berasal dari sel histiosit  bersifat B-
lymphoid lineage
 HD disusun dlm suatu setting yaitu sel RS dikelilingi
oleh sel radang pleomorf.
 Perbandingan komposisi sel RS dgn sel radang
bergantung pd derajat respon imunologis penderita
 Pd individu dgn status imun yg baik  respon sel
radang kuat  sel limfosit lebih dominan
 Perbandingan sel RS dgn sel limfosit menentukan :
1. Klasifikasi histologis
2. Prognosis
42
 Patogenesis...
 HD awal terlokalisir pd suatu KGB perifer 
menyebar secara konsisten melalui aliran limfe
 prinsip ini dipakai dalam terapi radiasi
Pada Non-Hodgkin limfoma penyebaran secara
hematogen selain melalui aliran limfe 
penyebarannya sulit diramalkan
 Terapi radiasi HD : KGB yg terkena dan KGB
sekitarnya sesuai dgn aliran limfe

43
 Klasifikasi
Klasifikasi histopatologis menurut Rye :
1. Limfositik predominan (LP) : 5% kasus. Dominan sel
limfosit kecil, sel RS sedikit
2. Sel campuran (Mixed cell = MC) : 30% kasus. Jumlah sel
RS seimbang dgn sel limfosit
3. Deplesi limfositik (LD) : 5% kasus, tipe yg paling agresif.
Sebagian besar sel RS, sel limfosit sangat jarang
4. Nodul sklerosis (NS) : paling sering dijumpai (40-69%
kasus)  fibrosis dan sklerosis yg luas mengelilingi sel
abnormal

44
 Manifestasi klinis
 Gejala utama : pembesaran KGB, tidak nyeri,
asimetris, padat kenyal spt karet :
 Colli : 60-70%

 Aksila : 10-15%

 Inguinal : 6-12%

 Mediastinum : 6-11%  hilus paru, kelenjar

paraaorta, retroperitonial
 Splenomegali : 35-50% kasus, hepatomegali lebih
jarang
 Efusi pleura dan sindrom vena cava  jika KGB
mediastinum terkena 45
 Manifestasi klinis...
 Jaringan ekstranodal primer  kadang2 : kulit, paru,
otak, sumsum tulang belakang
 Gejala konstitusional : demam, penurunan BB > 10%,
keringat malam, pruritus

46
 Gambaran hematologis
 Anemia normositik normokromik (50% kasus)
 Leukositosis moderat (30% kasus)  netrofilia
 Eosinofilia
 Limfopenia : fase lanjut
 LED meningkat
 LDH meningkat  30-40% kasus, sbg petanda
prognostik dan monitoring respon terapi
 Sumsum tulang : 5-15% kasus

47
 Diagnosis
 Manifestasi klinis
 Gambaran histopatologis biopsi kelenjar  khas

sel RS
PENENTUAN DERAJAT PENYAKIT
1. Clinical staging : klinis, radiologis thoraks (AP
dan lateral), biopsi sumsum tulang
2. Pathological staging : clinical staging ditambah
laparatomi, biopsi kelenjar dan organ
Laparatomi staging saat ini dengan CT scan
(thoraks dan abdomen) dan MRI
48
 Penentuan stadium
KLASIFIKASI COSTWOLD
I. Satu regio KGB, misalnya colli sinistra
II. Dua regio KGB, keduanya di atas diafragma,
misalnya KGB colli dekstra dan mediastinum
III. Dua atau lebih regio KGB di kedua sisi diafragma
(atas dan bawah), misalnya, KGB colli D,
mediastinum, dan abdominal (sepanjang vena cava
inferior)
IV. Stadium III + tdp organ yang terlibat, misalnya
hepar, sumsum tulang, otak.
49
 Penentuan stadium...
 Stadium A : tidak ada gejala
 Stadium B : demam, keringat malam, penurunan BB >
10% dlm 6 bulan
 Stadium X : penyakit yg besar sekali, > 1/3 pelebaran
mediastinum, dimensi maksimal massa nodal 10 cm
 Stadium E : penyakit ekstra limfoid, misalnya paru,
kulit

50
Staging limfoma hodgkin

51
 Terapi
 Suportif dan simtomatik
 Terapi spesifik :
1. Radioterapi : stadium IA atau IIA
2. Kemoterapi kombinasi : kombinasi beberapa obat
kemoterai. Untuk stadiuun III, IV, atau derajat I
atau II dengan bulky disease
3. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi 
radioterapi sebelum dan sesudah kemoterapi.
Untuk stadium III, IV, dan pd penyakit yg tergolong
bulky disease, penyakit yang kambuh setelah
radioterapi
52
 Terapi …

Terapi baru :
1. Transplantasi sumsum tulang atau transplantasi
sel induk
2. Kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sel
induk
Terutama untuk kasus yang mengalami kekambuhan
setelah kemoterapi

53
 Prognosis
 > 90% pasien stadium I dan II dapat sembuh
 Tingkat kesembuhan menurun progresif 50-70%
pada stadium IV.
 Usia lebih tua  kurang baik
 Gambaran histologi penurunan limfosit  kurang
baik

54
B. Limfoma non-Hodgkin (LNH)
 Secara klinis dan patologis : sangat heterogen
 Penyebarannya tdk memiliki pola yg jelas
 Bentuk ekstranodal lebih sering dijumpai
 Pada anak lebih progresif
 Gambaran histopatologis difus : 90% pd kasus
anak

55
 Epidemiologi

 Penyakit keganasan kedua pada anak setelah

leukemia
 Insiden tertinggi : usia 7-10 thn
 Perbandingan laki2 : perempuan = 2,5 : 1
 Di Indonesia : frekuensi LNH > HD

56
 Klasifikasi histopatologis
 LNH : mutasi ganas salah satu tingkat
perkembangan limfosit

PERKEMBANGAN LIMFOSIT
Prekursor limfosit : limfoblast
Perkembangan limfosit  2 tahap :
1. Antigen independent
2. Antigen dependent

57
 Perkembangan limfosit...
TAHAP I
 Sel limfoid berkembang  sel pre-B  sel B imatur

 sel B matur beredar dlm sirkulasi, disebut juga

naive B-cell Jika terkena rangsangan antigen 
tahap 2
TAHAP 2
 Terjadi dlm berbagai kompartemen folikel KGB 

terjadi immunoglobulin gene rearrangement

 Tahap akhir menghasilkan sel plasma yang kembali

ke sumsum tulang

58
 Pada respon imun awal sebagian naive B-cell dpt
langsung bertransformasi menjadi imunoblast
kemudian menjadi sel plasma

59
 Klasifikasi
 Secara umum dibuat berdasarkan kemiripan sel2
suatu tipe NHL dgn limfosit normal pada berbagai
kompartemen diferensiasi
 Klasifikasi : Kiel, Working formulation, Rappaport
 Klasifikasi Rappaport :
 Berdasarkan bentuk morfologi  semakin

mendekati ukuran limfosit kecil  berdiferensiasi

baik
 Susunan sel : difus atau nodular

60
 Klasifikasi...
Klasifikasi Kiel  2 golongan :
1. LNH dgn derajat keganasan rendah
2. LNH dgn derajat keganasan tinggi
LNH pd anak seringkali mempunyai gambaran difus
 3 kategori gambaran histologis sbb :
1. Limfoblastik Burkitt’s atau small non cleaved
2. Limfoblastik non Burkitt’s
3. Imunoblastik dan sentroblastik
 2 kelompok pertama : paling sering ditemukan
 70-90% kasus
61
 Manifestasi klinis
 Gejala klinis massa intraabdominal dan intratorakal
(mediastinum), sering disertai efusi pleura
 Gejala yg menonjol : nyeri, disfagia, sesak napas,
pembengkakan daerah leher, muka, sekitar leher 
obstruksi vena cava superior
 Pembesaran KGB diatas diafragma, jarang
retroperitoneal
 Splenomegali dan hepatomegali  menunjukkan
keterlibatan sumsum tulang dan gejala leukemia
limfoblastik akut
62
 Kelainan hematologi
 Laboratorium : anemia normositik normokromik
 Kadar LDH dan asam urat meningkat  tumor lisis
dan nekrosis jaringan
 Keterlibatan sumsum tulang (+) : anemia, leukopenia,
trombositopenia
 Fase leukemik LNH : > 5% sel muda dalam darah
tepi

63
 Diagnosis
 Riwayat penyakit
 Pemeriksaan fisik
 Biopsi KGB atau jarinngan ekstranodal  gambaran
histopatologi
 Sitologi cairan efusi maupun aspirasi sumsum tulang
 Pemeriksaan imunologis dan sitogenik  untuk
membedakan sel B atau sel T
 Pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, fungsi
ginjal, cairan serebrospinal, asam urat, LDH, USG
abdomen, bone scan
64
 Terapi
Suportif :
 Memperbaiki keadaan umum pasien

 Menanggulangi efek samping kemoterapi atau

radioterapi
Spesifik :
1. Radioterapi : penyakit yg terlokalisir, tujuan paliatif
pd stadium lanjut, untuk ajuvan pada bulky disease
2. Kemoterapi : tunggal atau kombinasi
3. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel
induk
4. Imunomodulator : terapi dgn interferon
65
TERIMA KASIH

66