1.

pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah golongan darah, pemeriksaan alkohol, dan
pemeriksaan napza (psikotropika). golongan darah untuk identifikasi sekunder, dan alkohol /
napza untuk melihat apakah kerusuhan terjadi akibat dalam pengaruh alkohol / napza atau
tidak

2.

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT XXX

jalan.XXX No. Telp. XXX Alamat

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. XXXXX/XXXXXX

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama : XXX, NRP : XXX, Pangkat :Ajudan
Komisaris Polisi, Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Kepolisian Sleman ,  Nomor surat :
XXXXX/XXXXXX, tanggal surat tiga puluh satu maret dua ribu dua puluh, maka Tim
Kedokteran Forensik dibawah pimpinan dr. XXX, SpF, beserta staf dari Instalasi Kedokteran
Forensik RSUP XXXXX pada hari selasa tanggal tiga puluh satu maret dua ribu dua puluh, 
mulai pukul delapan waktu indonesia barat sampai pukul sepuluh waktu indonesia barat,
melakukan pemeriksaan luar serta Identifikasi di ruang otopsi RSUP XXX, terhadap
almarhum Nama : XXX, Umur dua puluh tahun,  Jenis kelamin : Laki-laki , Agama : Islam ,
Alamat : sleman, akibat peristiwa kecelakaan
lain________________________________________________________________________
________________________

I.            PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI

1. Keadaan Jenazah : Jenazah berlabel terletak diatas meja otopsi dibungkus dengan kain
batik. kain batik dibuka, tampak tali jerami berwarna putih mengikat kedua tangan,
tampak tali jerami terikat di kedua kaki jenazah. jenazah dalam keadaan terlentang
jenazah mengenakan celana hitam, berbahan katun dengan garis orange di kedua
samping luar
celana._______________________________________________________________
__
2. Sikap jenazah diatas meja otopsi : Terlentang dengan muka menghadap ke atas lengan
kanan atas terhadap bawah membentuk sudut empat puluh lima derajat, dengan
tangan kanan menghadap ke bawah, lengan kiri atas terhadap lengan bawah
membentuk sudut empat puluh lima derajat dengan tangan kiri menghadap ke bawah,
tungkai kanan terlentang lurus dan menghadap ke atas, tungkai kiri terlentang lurus
 dan menghadap ke atas, telapak tangan menghadap ke
bawah_____________________________________________________
3. Kaku jenazah : terdapat pada kedua siku, bahu dan pergelangan
tangan______________________________
4. Bercak jenazah  terdapat pada bagian
punggung________________________________________________
5. tidak terdapat pembusukan
jenazah___________________________________________________________
6. Ukuran jenazah : Panjang jenazah :seratus tujuh puluh lima sentimeter, Berat jenazah
enam puluh lima
kilogram_____________________________________________________________
___________________

Tuliskan pemberitaan dalam VeR secara lengkap sesuai gambar yang tersedia

(Format VeR)

Kepala

Rambut: warna hitam,  panjang belakang  empat sentimeter, depan lima sentimeter, samping
kiri tiga  sentimeter, samping kanan tiga  sentimeter sukar
dicabut._______________________

Dahi: Tidak tampak kelainan. Tidak teraba derik tulang.

_________________________________

Mata kanan menutup. rambut mata nol koma tiga sentimeter, kelopak mata bagian luar
sewarna kulit , bagian dalam berwarna puth kemerahan, sekitar mata tidak terdapat luka.
Tidak teraba derik tulang.  Selaput bening mata jerinih selaput lendir berwarna putih, manik
mata berukuran nol koma enam sentimeter, bola mata tampak utuh  dan pada perabaan
kenyal.________________________________

Mata kiri menutup. rambut mata nol koma tiga sentimeter, kelopak mata bagian luar sewarna
kulit , bagian dalam berwarna puth kemerahan, sekitar mata tidak terdapat luka. Tidak teraba
derik tulang.  Selaput bening mata jerinih selaput lendir berwarna putih, manik mata
berukuran nol koma enam sentimeter, bola mata tampak utuh  dan pada perabaan
kenyal._____________
 

Hidung dari kedua lubang hidung keluar cairan. Tidak teraba derik
tulang.___________________

Mulut: kumis berwarna hitam, lurus, sukar dicabut dengan ukuran panjang tuga milimeter.
Dalam keadaan tertutup. Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Gigi
utuh.__________________

Dagu tidak tampak adanya jenggot. Tidak terdapat luka, tidak teraba derik
tulang.___________

Pipi kanan: tidak tampak adanya kelainan. Tidak teraba derik

tulang._______________________

Pipi kiri: tidak tampak adanya kelainan. Tidak teraba derik

tulang._________________________

Telinga kanan: tidak keluar cairan. Tidak terdapat luka. Tidak teraba derik
tulang._____________

Telinga kiri: tidak keluar cairan. Tidak tedapat luka. Tidak teraba derik
tulang.________________

Leher: tidak terdapat luka. Tidak terdapat derik tulang. Tidak terdapat tanda
penjeratan.______

Dada: Tidak terdapat luka. Tidak teraba derik tulang. Pengetukan terdengar
redup.___________

Perut. Permukaan perut setinggi permukaan dada. Tidak terdapat luka. Perabaan kenyal.
Pengetukan terdengar
kenyal.______________________________________________________
 

Alat Kelamin. Jenis kelamin laki- laki, disunat, rambut kelamin berwarna hitam sukar
dicabut. Kantong pelir teraba dua buah. Tidak keluar
cairan_______________________________________________

Anggota atas kanan:

Lengan atas :Tidak terdapat luka. Tidak teraba deik

tulang.______________________________________________

Lengan bawah: Tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang____________________________________________

Tangan: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang__________________________________________________

Anggota atas kiri

Lengan atas :Tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang._____________________________________________

Lengan bawah: Tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang____________________________________________

Tangan: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang__________________________________________________

Anggota bawah kanan

Tungkai atas: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang______________________________________________
 

Tungkai bawah: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang_____________________________________________

Kaki: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang_____________________________________________________

Anggota bawah kiri

Tungkai atas: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang_____________________________________________

Tungkai bawah: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang__________________________________________

Kaki: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang_____________________________________________________

Punggung

Pada punggung kanan, satu sentimeter dari sumbuh tubuh, sepuluh sentimeter dibawah bahu
tampak satu luka tembak bentuk bulat berwarna merah keunguan dengan kelim lecet
berdiameter nol koma lima sentimeter dan terdapat kelim tato yang mengelilingi luka.
Kondisi kotor, ukuran diameter empat sentimeter______________________________

Pantat: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang_________________________________________________

Dubur: tidak terdapat luka. Tidak teraba derik

tulang___________________________________________________
Pemeriksaan Laboratroum

1. Golongan darah: B

 2. Alkohol: Negatif

 3. Amphetamin: Negatif

(Format VeR)

I. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik

Nomor :XXXXX/XXXXXX, tanggal tujuh belas Maret dua ribu dua puluh dari Kepolisian Sektor
Godean

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Golongan darah: B

2. Alkohol:
Negatif

3. Amphetamin:
Negatif

   III.            KESIMPULAN:

1. Jenazah berjenis kelamin laki-laki perkiraan umur dua puluh tiga tahun
bergolongan darah B
2. Terdapat luka tembak pada punggung kanan akibat kekerasan benda tumpul
3. Kelainan pada poin dua tidak dapat dikesampingkan sebagai sebab kematian.
Sebab kematian pasti tidak dapat ditemukan karna tidak dilakukan pemeriksaaan
dalam sesuai surat permintaan penyidik
4. Saat kematian diperkirakan 2-8 jam sebelum pemeriksaan
  IV.            PENUTUP

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.

                                                                                                    Yogyakarta , tgl bulan

tahun
                                                                                                       Dr XXXXX

                                                                                                     NIP :  XXXXXXX

VER HIDUP

Rumah Sakit Umum Pusat XXXX

Alamat : Jl. XXX, Sleman

No.telp : (0271) XXX

 

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.R/XXX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. XXX NIP.XXX sebagai dokter jaga instalasi gawat
darurat RSUP XXX, memenuhi surat permintaan dari:

Nama                             :
xxxxxx.___________________________________________________

Pangkat/Jabatan            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.__________________

NRP                               :
xxxxxxxxx._______________________________________________________

Nomor surat                   :

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.___________________________________________

Tertanggal                     :
xxxxxxxxxxxxxxx.__________________________________________________

Asal instansi                   :

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.__________________________________________

Peristiwa                        : Kasus kekerasan rumah tangga._____________________

 
              Menerangkan bahwa Tim Medis RSUP xxxxxxx sudah melakukan pemeriksaan,
pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien yang sesuai dengan surat
permohonan adalah:

Nama                              :
Ny.XXX___________________________________________________________

Jenis kelamin                  :
Perempuan_________________________________________________________

Tempat tgl lahir              : Sleman, 22-03-

1975__________________________________________________

Agama                            :
Islam______________________________________________________________

Kewarganegaraan           :
WNI_________________________________________________________

Pekerjaan                        :
Wiraswasta_______________________________________________________

Alamat                            :
Sleman___________________________________________________

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT 

1. Riwayat datang:

Pada hari selasa tanggal tiga puluh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh pasien datang ke
Instalasi Gawat Darurat rumah sakit diantar oleh keluarganya pada pukul sebelas  Waktu
Indonesia Barat. Pasien sadar penuh dan tampak kesakitan. Menurut keterangan pasien,
keluarganya, mengeluhkan nyeri pada dahi, paha kanan dan paha kiri. Pasien adalah seorang
ibu rumah tangga. Empat jam sebelumnya, pasien dipukul dan ditendang oleh suaminya  di
kepala, tangan, dan tungkai. Kemudian dilakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan
medis lainnya oleh Tim Medis  sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP xxxxxxxx.
_____________________________

2. Pemeriksaan:  

a)      Tanda Vital:

Kesadaran:Sadar
penuh________________________________________________________________
Tekanan darah: seratus dua puluh satu per delapan puluh milimeter air raksa
(normal)____________

Nadi: delapan puluh tiga kali per menit (normal).

__________________________________________________

Pernafasan: enam belas  kali per menit (normal).

_________________________________________________

Suhu: tiga puluh enam koma lima derajat selsius (normal).

_______________________________________

b)      Kepala:

i. Pada dahi kanan, tiga sentimeter dari alis kanan terdapat satu pembengkakan, bentuk bola,
warna sama dengan sekitar kulit, kondisi bersih, ukuran diameter tiga sentimeter dan
ketinggian satu sentimeter. Tidak terdapat penurunan
fungsi_____________________________________________________

ii. Pada dahi kiri, tepat diatas alis kiri terdapat satu pembengkakan, bentuk bola, warna sama
dengan sekitar kulit, kondisi bersih, ukuran diameter lima sentimeter dan ketinggian satu
sentimeter. Tidak terdapat penurunan fungsi.
___________________________________________________________________________
_______

c)      Leher: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan

fungsi____________________________________

d)     Dada: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi

_____________________________________

e)      Perut: Tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi

____________________________________

1. Anggota gerak :

1)    Anggota gerak atas :

a)    Lengan atas kanan : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.____

b)    Lengan bawah kanan : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.___

c)    Tangan kanan : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.________

d)    Lengan atas kiri : pada lengan atas kiri bagian luar, delapan sentimeter dari bawah bahu,
terdapat satu luka memar, tunggal, bentuk memanjang, berwarna merah keunguan, arah dari
luar ke dalam, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran panjang lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Tidak terdapat penurunan fungsi__________
e)    Lengan bawah kiri : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi._____

f)    Tangan kiri : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.___________

2)    Anggota gerak bawah :

a)    Tungkai atas kanan : pada tungkai atas kanan bagian luar, dua sentimeter diatas lutut,
terdapat satu luka memar, tunggal, bentuk tidak beraturan, berwarna merah keunguan, arah
dari luar ke dalam, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran panjang delapan sentimeter dan lebar
enam sentimeter. Tidak terdapat penurunan fungsi. __________________________

b)    Tungkai bawah kanan : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.__

c)    Kaki kanan : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.___________

d)    Tungkai atas kiri : pada tungkai atas kiri bagian luar, tujuh sentimeter diatas lutut,
terdapat satu luka memar, tunggal, bentuk tidak beraturan, berwarna merah keunguan, arah
dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar
empat sentimeter. Tidak terdapat penurunan fungsi.__________________________

e)    Tungkai bawah kiri : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi._____

f)    Kaki kiri : tidak terdapat luka. Tidak terdapat penurunan fungsi.______________

3)  Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien.

_______________

4) Tindakan: Dilakukan pengompresan luka dengan air sesuai dengan Standar Pelayan Medis
Rumah Sakit Umum Pusat XXX, Diberikan obat Parasetamol lima ratus miligram bila
nyeri._______________________

4)     Pada hari selasa tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh pukul
empat belas lebih tiga puluh Waktu Indonesia Barat, pasien diizinkan pulang dengan anjuran
kontrol ke pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama.

KESIMPULAN:
1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP XXX, terhadap seorang berjenis kelamin
perempuam, pada hari selasa tanggal tujuh belas bulan maret tahun dua ribu dua puluh pukul
dua belas lebih empat puluh lima menit Waktu Indonesia Barat.
________________________________

2. Terdapat pembengkakan pada dahi kanan dan

kiri._________________________________________

3. Terdapat luka memar pada lengan atas kiri bagian luar, tungkai kanan atas bagian luar dan
tungkai kiri atas bagian luar______________________________

4. Kelainan pada poin dua dan tiga dapat diakibatkan sesuai dengan peristiwa yang
diriwayatkan.________________________________________________________________
_________________________

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan

yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.

                                                                                                                         Yogyakarta 31 03
2020  

                                                                                                                              Dokter
pemeriksa,

dr. XXX Sp.F                                                                                                        Dr.

XXXXXXXXXXX

NIP. XXX                                                                                                                  NIP

XXXXX