JAUNDICE

Pembimbing : dr. Efhata S.D. Pohan, Sp.B-KBD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 07 SEPTEMBER – 03 OKTOBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 ANATOMI
HEPATOBILIER
 Sistem Hepatobilier

Ductus Ductus
Hepar hepaticus choledochus
Sin et Dex

Ductus Vesica Ductus

biliaris biliaris cysticus
 Lokasi

Regio hipokondrium kanan , meluas sampai regio epigastrium

Anatomi
Anatomi
Anatomi
Anatomi
Anatomi
 FISIOLOGI
HEPATOBILIER
 Fungsi Hepar

Metabolisme Sebagai
karbohidrat detoksikasi

Metabolisme Metabolisme Hemodinamik

Lemak vitamin

Metabolisme Sebagai fagositosis

dan imunitas
Protein
 Metabolisme Karbohidrat

Glikogenesis ● Mengubah heksosa dan pentosa

menjadi glikogen

Glikogenolisis ● Memecah glikogen menjadi

glukosa

Pembentukan ● Untuk menghasilkan ATP dan

Pentosa asam piruvat dalam siklus krebs
 Metabolisme Lemak

● Membentuk sebagian besar lipoprotein

● Pembentukan kolesterol dan fosfolipid

● Mengubah sebagian besar karbohidrat dan protein

menjadi lemak
 Metabolisme Protein

● Deaminasi asam amino

● Pembentukan ureum

● Pembentukan plasma protein

● Interkonversi diantara asam amino yang berbeda dan

ikatan penting lainnya untuk proses metabolisme tubuh
 Metabolisme Vitamin

● Semua vitamin disimpan di dalam hepar khususnya

vitamin A,D,E,K

● Detoksikasi
○ Terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi,
esterifikasi, dan konjugasi terhadap berbagai macam
bahan → zat racun
 Fagositotis dan Imunitas

● Sel kupfer merupakan sel fagosit/makrofag yang

berfungsi memfagosit benda asing yang memasuki hepar

● Memproduksi a-globulin → imun livers mechanism

 Hemodinamik

● Darah mengalir di dalam a.hepatica + 25% dan di v.porta

75% dari seluruh alirah darah ke hepar
 Enzim pada Hepar

- Fosfatase Alkali

- Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

- Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

- Gamma Glutamil Trasferase

 Fosfatase alkali (ALP)

- Diproduksi oleh epitel hati dan osteoblast

- ALP disekresi melalui saluran empedu

- Meningkat dalam serum apabila ada hambatan pada
saluran empedu
 Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)
- Enzim yang banyak disel hati dan akan keluar apabila
terdapat destruksi sel hati

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)

- Dijumpai dalam otot jantung dan hati, dalam konsentrasi
sedang dijumpai pada otot rangka, ginjal, dan pankreas.
Akan keluar ke sirkulasi dalam jumlah tinggi bila terjadi
destruksi sel
 Gamma Glutamil Trasferase (Gamma GT)

- Ditemukan di hati dan ginjal. Pada jumlah yang rendah

ditemukan dalam limpa, kelenjar prostat dan otot jantung

- Kadar dalam serum akan meningkat lebih awal dan tetap

akan meningkat selama kerusakan sel tetap berlangsung
 Fungsi Kandung Empedu (Vesica Biliaris)

- Sebagai reservoir empedu

- Memekatkan empedu

- Mengalirkan cairan empedu ke duodenum

Metabolisme Bilirubin
JAUNDICE
Definisi
Berasal dari bahasa Perancis“jaune”
yang berarti kuning.

Penyakit kuning mengacu pada

perubahan warna kekuningan pada
kulit, sklera, dan selaput lendir
akibat pigmen bilirubin.

Hiperbilirubinemia biasanya
terdeteksi sebagai penyakit kuning
ketika kadar darah naik di atas 2,5
hingga 3 mg / dL.
 Epidemiologi

• Prevalensi penyakit kuning berbeda di antara populasi

pasien.
• Bayi baru lahir dan lansia lebih sering mengalami keluhan ini.
• Penyebab penyakit kuning juga berbeda dengan usia, seperti
yang disebutkan di atas.
• 20% bayi cukup bulan ditemukan dengan
penyakit kuning pada minggu pertama
kehidupan, terutama karena proses konjugasi
hati yang belum matang.
• Gangguan bawaan, produksi berlebih dari
hemolisis, penyerapan bilirubin yang rusak, dan
cacat pada konjugasi juga menyebabkan
penyakit kuning pada masa bayi atau masa
kanak-kanak.
• Hepatitis A ditemukan sebagai penyebab
penyakit kuning yang paling banyak menyerang
anak-anak.
• Pria mengalami peningkatan prevalensi
sirosis alkoholik dan non-alkohol, hepatitis B
kronis, keganasan pankreas, atau kolangitis
sklerosis.
• Sebaliknya, wanita menunjukkan tingkat
batu kandung empedu yang lebih tinggi,
sirosis bilier primer, dan kanker kandung
empedu.
• Batu saluran empedu, penyakit hati akibat
obat, dan obstruksi bilier ganas terjadi pada
populasi lansia.
 Etiologi

Prahepatik

Intrahepatik

Posthepatik
 Prehepatik

• Penyakit kuning sebagai akibat dari peningkatan kadar bilirubin

tak terkonjugasi terjadi dari metabolisme prepatik yang salah
dan biasanya timbul dari kondisi yang mengganggu konjugasi
bilirubin yang tepat di dalam hepatosit

• Disfungsi prahepatik dari metabolisme bilirubin juga dapat

disebabkan oleh kegagalan pengangkutan bilirubin tak
terkonjugasi ke hati oleh albumin dalam kondisi apapun yang
menyebabkan hilangnya protein plasma
 Hepatik

• Penyebab ikterus intrahepatik melibatkan mekanisme

intraseluler untuk konjugasi dan ekskresi empedu dari
hepatosit
• Proses enzimatik dalam hepatosit dapat dipengaruhi oleh
kondisi yang mengganggu aliran darah hati dan fungsi hati
selanjutnya
• Disebabkan oleh beberapa kelainan bawaan dari
metabolisme enzim yang dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi atau terkonjugasi
 Posthepatik
• Penyebab ikterus pasca hepatik biasanya disebabkan oleh
obstruksi intrinsik atau ekstrinsik sistem saluran empedu yang
mencegah aliran empedu ke dalam duodenum

• Obstruksi intrinsik dapat terjadi dari penyakit bilier, antara lain

cholelithiasis, choledocholithiasis, striktur bilier jinak dan maligna,
kolangiokarsinoma, kolangitis, dan kelainan pada papilla Vater

• Kompresi ekstrinsik dari pohon bilier biasanya disebabkan oleh

kelainan pankreas. Pasien dengan pankreatitis, pseudokista, dan
keganasan dapat datang dengan ikterus akibat kompresi eksternal
sistem empedu
Etiologi
Etiologi
CHOLELITIASIS
 Definisi

Keadaan adanya atau sedang

terbentuknya batu empedu yang
merupakan timbunan kristal yang
mungkin akan terbentuk di dalam
kadung empedu ataupun dalam
duktus choledochus, yang
diantaranya disebabkan oleh
gangguan metabolisme kolesterol
pada hepar
 Klasifikasi
(Gambaran Makroskopik dan Komposisi)
• Batu kolesterol di mana
• Batu pigment hitam yang kaya residu hitam tak
komposisi kolesterol melebihi
terekstrasi
70%

• Batu pigment coklat atau batu

kalsium bilirubinate yang
mengandung Ca-bilirubinate
 Epidemiologi

10-20% populasi
Prevalensi meningkat
seiring bertambahnya
usia pada kedua Jenis
> kelamin
6F:
- Fat (gemuk)
- Female
- Forty (>40 thn)
- Fertile (usia subur)
- Fatty food intolerans (tidak
mampu memecah dan menyerap
makanan berlemak)
- Flatulens (sering buang angin)
 Patofisiologi
¢Empedu : cairan aqueous terdiri dari lemak hidrofobik tidak larut
(kolesterol dan fosfolipid) yang dapat terlarut dengan batuan asam
empedu
¢Kolesteroldalam empedu bercampur dengan garam empedu dan
fosolipid membentuk campuran micelles dan vesicle
¢Micelle: kumpulan lemak dengan dinding hidrofilik (larut dalam air)
dan inti yang hidrofobik (tidak larut dalam air)
¢Vesicle:
suatu bentukan sferik bilayer dari fosolipid terdiri dari rantai
nonpolar hidrokarbon dan rantai polar mengarah ke larutan.
¢Hubungan kolesterol, fosfolipid dan garam empedu digambarkan dalam
segitiga triangular coordinates yang menggambarkan konsentrasi kelarutan
kolesterol dalam suatu campuran dengan fosfolipid dan garam empedu
¢the maximum equilibrium solubility dari kolesterol ditentukan oleh rasio
kolesterol, fosfolipid dan garam empedu yang dinyatakan dalam indeks
saturasi kolesterol
¢Micelles terbentuk jika titik potong konsentrasi relatif dari ketiga komponen
(kolesterol, lesitin, garam empedu) terletak pada area micellar adalah kondisi
stabil untuk mencegah terbentuknya batu
¢Bila
titik potong konsentrasi empedu terletak diluar area tersebut maka
empedu bersifat litogenik.
 Diagnosis

Anamnesis: Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Penunjang:

● Nyeri perut ● Demam 1. Pemeriksaan Lab:

● Mual ● Ikterik pada sclera mata ○ Darah lengkap
● ● ○ Fungsi Hati
Muntah Nyeri tekan pada abdomen
○ Bilirubin
● Demam ● Murphy’s Sign (+) ○ Urine
● Jaundice
2. Pemeriksaan Radiologi
● Pruritus ○ X-Ray
○ USG
○ HIDA
○ CT-Scan
 Tatalaksana
Tatalaksana Non Bedah
Penatalaksanaan secara umum :
● Istirahat total, nutrisi parenteral, diet ringan rendah lemak
● Antibiotik harus diberikan untuk semua kasus, disesuaikan dengan derajat
beratnya penyakit, sangat penting pada fase awal
○ Insufisiensi ginjal → dosis antibiotik harus disesuaikan
● Non-steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) diberikan untuk mengatasi nyeri
○ Diclofenac atau indomethacin
● Terapi pengenceran batu dengan asam empedu dan ESWL (Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy
○ Penatalaksanaan oral dengan asam empedu hanya dapat dilakukan
untuk batu kolesterol dan memiliki angka rekuren yang tinggi sehingga
jarang digunakan
○ ESWL merupakan terapi yang cocok untuk pasien dengan batu soliter
berdiameter 0.5 -2 cm dan angka rekurennya lebih rendah
dibandingkan terapi oral
Tatalaksana Bedah
Laparoscopic Cholecystectomy
● Prosedur operasi minimal invasif dengan sayatan kecil untuk mengangkat kandung
empedu yang mengalami masalah, seperti terdapat batu empedu

● Indikasi :
○ batu empedu simptomatik dengan kolik bilier, kolesistitis akut / kronis,
pankreatitis batu empedu, diskinesia bilier, atau komplikasi dan manifestasi
lain dari penyakit batu empedu

● Kontraindikasi :
○ Absolut → kolangiokarsinoma, ketidakmampuan untuk toleransi bius umum,
kolagulopati tidak terkontrol
○ Relatif → peritonitis, riwayat pembedahan di abdomen bagian atas, syok
septik
Open Cholecystectomy
● Jarang dilakukan, biasanya sebagai konversi dari kolesistektomi laparoskopi
● Indikasi :
○ Keadaan jantung dan paru yang buruk
○ Dicurigai adanya kanker kandung empedu
○ Sirosis dan hipertensi portal
○ Kehamilan semester ketiga
○ Digabung dengan prosedur lain
● Kekurangan : rasa sakit selama beberapa minggu setelah operasi
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
● Digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit saluran empedu
termasuk batu empedu
● ERCP → kombinasi antara endoskopi (panjang,fleksibel,pipa bercahaya)
dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar X pada biliaris
● Dikerjakan dengan menyuntikkan bahan kontras di bawah fluoroskopi
melalui jarum
LC : Laparoscopic Cholesystectomy
 TUMOR GANAS
SALURAN EMPEDU
 Definisi
●Cholangiocarsinoma adalah suatu tumor ganas dari epitelium
duktus biliaris intrahepatik atau ekstrahepatik
●Tumor keras dan berwarna putih, dan sel-sel tumor mirip
dengan epitel saluran empedu.
●2/3 berlokasi di regio perihilar, dan 1/4 lainnya berlokasi di
duktus ektrahepatik dan sisanya berlokasi di duktus intrahepatik
●Lebih dari 95% kasus merupakan adenokarsinoma dan sisanya
adalah tumor sel squamosa.
Cholangiocarcinoma adalah tumor langka
yang timbul dari epitel empedu dan dapat
terjadi dimana saja di sepanjang tangkai bilier.
Bersifat ganas. Yang berasal dari hati dan
berakhir di ampulla vateri. Pertumbuhannya
lambat, infiltrat lokal dan metastase lambat.
 Epidemiologi
● Sekitar 5000 kasus cholangiocarcinoma baru didiagnosa setiap tahun di
Amerika Serikat dengan 13 pasien Kebanyakan didiagnosis pada dekade
ketujuh masa kehidupan
● Kejadian kanker saluran empedu meningkat dengan bertambahnya usia,
pasien yang khas dengan cholangiocarcinoma adalah antara 50 dan 70 tahun
● Cholangiocarcinoma adalah keganasan primer yang paling umum kedua di
sistem hati dan empedu.
● Prevalensi cholangiocarcinoma sangat bervariasi dari satu wilayah geografis
ke yang lain, dengan prevalensi tertinggi di Asia Tenggara.
● Tingkat prevalensi dan kematian dari cholangiocarcinoma intrahepatik
terus meningkat, sedangkan cholangiocarcinoma ekstrahepatik tetap
konstan atau menuru

● Kejadiannya satu dari setiap 100.000 orang per tahun di Amerika

Serikat. Bentuk kanker ini lebih umum pada laki-laki daripada
perempuan (1,3: 1,0) dan biasanya mempengaruhi pasien dalam
dekade kelima hingga ketujuhkehidupan
 Klasifikasi

Kolangiokarsinoma • Tipe Masif /Nodular

Intrahepatik • Tipe Difus (kolangitis sclerosis)

TIPE
MORFOLOGI • Tipe Obstruktif ( obstruksi berbentuk
huruf u/v).
• Tipe stenotik ( lumen kaku berstriktur
Kolangiokarsinoma dengan batas irregular dan
Ektrahepatik • dilatasi pre-stenotik).
• Tipe Polipoid/papilare (filling defect
intraluminal dengan batas irregular).
KLASIFIKASI
BISMUTH
STAGING (TNM)
 Etiologi

No risk factors identified in the majority of cases

● Primary sclerosing cholangitis.
● Hepatobiliary parasites.
● Cirrhosis.
● Hepatolithiasis.
● Caroli disease.
● Choledochal cysts (types I and IV)
● Multiple bile duct hamartomas.
● Thorotrast.
● Hepatitis C.
 Patofisiologi
● Chronic inflammation of the hepatic bile ducts is known risk factor in
cholangiocarcinogenesis.
● Proinflammatory cytokines activate inducible nitric oxyde synthesis resulting in
oxidative DNA damage, inhibition of DNA repair enzymes and expression of
cyclooxygenase 2 (COX2).
● Bile acids and oxysterols activate epidermal growth factor receptor (EGFR) dan
enhance COX2 expression.
● COX2 dysregulates cholangiocarcinoma growth and promotes apoptosis
resistance and positively regulates pro-oncogenic signaling pathways such as
hepatocyte growth factor (HGF), IL6 and EGFR.
● TP53 and SMAD4 mutations are more frequent in liver fluke associated
cholangiocarcinoma.
● BAP1 and IDH ½ mutations are more frequent in non liver fluke associated
cholangiocarcinoma.
 Manifestasi Klinis

● Jaundice
● Clay-colored stools
● Bilirubinuria (dark urine)
● Pruritus
● Weight loss
● Abdominal pain
 Diagnosis

Anamnesis :
-Keluhan utama : Nyeri perut kanan yang menetap
-Keluhan tambahan : Ikterik, massa di perut, mual, muntah, perubahan warna BAB dan BAK
-RPD
-RKP : alkohol, merokok, olahraga
•Pemeriksaan Fisik :
- Jaundice
•Pemeriksaan Penunjang :
- Liver Function Test
- Elevated bilirubin
- Elevated alkaline phosphatase
- Elevated gama glutamyltransferase
- ALT & AST normal
- Tumor Marker CA19-9
- USG Abdomen
- CT-Scan Ambdomen
- ERCP
Tatalaksana
Operasi

❖Terdapat dua tipe operasi, yaitu kuratif dan paliatif.

❖ Kuratif dilakukan jika tumor dapat diangkat seluruhnya.
❖Operasi paliatif dilakukan untuk meringankan gejala
penyakit atau mengobati komplikasi jika kanker sudah
menyebar dan sulit untuk diangkat seluruhnya.
Kemoterapi

● Kemoterapi adalah penanganan yang paling sering digunakan

sebelum operasi untuk mengecilkan ukuran tumor dan
meningkatkan tingkat kesuksesan operasi, atau sebelum operasi
transplantasi hati.

● Kemoterapi digunakan pada penderita dengan kanker stadium akhir

untuk memperlambat perjalanan penyakit dan meringankan tanda
atau gejala dari kanker tersebut. Kemoterapi dapat diberikan secara
oral atau dengan injeksi intravena.  
Transplantasi Hati

● Operasi dilakukan untuk mengangkat hati yang terjangkit sel

kanker dan menggantinya dengan hati baru yang didapatkan
dari pendonor bisa menjadi salah satu pilihan bagi penderita
hilar cholangiocarcinoma, dan bagi beberapa penderita,
pengobatan ini dapat menyembuhkan kanker tersebut
 Pengobatan non-pembedahan

Ablasi frekuensi-radio (RFA) – teknik

Embolisasi transarterial (TACE) – teknik ini ini mengirimkan panas tinggi yang
melibatkan injeksi obat-obatan langsung ke dihasilkan dari listrik untuk
dalam kanker menggunakan arteri hepatik. menghancurkan sel kanker. Teknik ini
Obat ini mengendalikan atau bahkan dilakukan melalui teknik yang
menginduksi pengecilan tumor. dipandu-citra (CT scan atau
ultrasound) atau secara intraoperasi.
Terapi Radiasi

Eksternal Beam Stereotactic Tubuh

Terapi Radiasi Radiasi Terapi
(EBRT) (SBRT)

Terapi Selektif
Brachiterapi Internal Radiasi (SIRT)
Drainase Bilier

● Drainase bilier adalah prosedur untuk mengembalikan aliran dari cairan

empedu. Cara ini dilakukan dengan operasi bypass untuk mengubah
jalan cairan di sekitar kanker atau dengan stent yang digunakan untuk
menahan saluran empedu yang tertutup akibat kanker supaya tetap
terbuka. Drainase bilier ini membantu meringankan tanda dan gejala
dari cholangiocarcinoma.
THANK YOU