Nama mahasiswa : ................................................

NIM
Tanggal
: ................................................

:..........................

Checklist

GALS Examination
No

Item
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Skor
1
2

Memberikan salam kepada pasien dan menjelaskan tujuan

pemeriksaan
Meminta persetujuan dan kerjasama selama pemeriksaan
Mencuci tangan
Menanyakan 3 pertanyaan screening
Meminta pasien untuk berjalan dan melakukan pengamatan
gaya jalan (gait)
Meminta pasien berdiri tegak dan melakukan pengamatan dari
anterior, lateral dan posterior
Melakukan pengamatan pada tulang belakang (spine)
Meminta pasien menggerakan leher ke depan, belakang, dan
ke samping. Mengamati kemampuan gerakan leher
Melakukan pemeriksaan gerakan lumbar spine (meminta
pasien membungkuk, menyentuh ujung jari kaki, atau
meletakkan dua jari pada lumbar spine)
Melakukan pemeriksaan gerakan pada bahu (meminta pasien
meletakkan kedua tangan di belakang kepala dan
menggerakkan kedua siku ke belakang)
Melakukan pemeriksaan gerakan siku dan tangan. Mengamati
adanya deformitas pada sendi.
Meminta pasien melakukan gerakan genggaman pada tangan.
Melakukan pemeriksaan kekuatan genggaman tangan.
Melakukan pemeriksaan precision pinch
Melakukan pemeriksaan MCP squeze test dan menanyakan
ada nyeri
Meminta pasien berbaring dan melakukan pemeriksaan lutut
(mengamati deformitas, gerakan fleksi, ekstensi, palpasi
adanya krepitasi sendi lutut)
Melakukan pemeriksaan gerakan sendi panggul (fleksi sendi
panggul fleksi dan rotasi)
Melakukan pemeriksaan patellar tap test
Melakukan pemeriksaan adanya deformitas pada kaki
Melakukan pemeriksaan MTP squeeze test dan menanyakan
ada nyeri
Melakukan pencatatan tentang hasil pemeriksaan GALS
Mengucapkan terima kasih dan melanjutkan ke pemeriksaan
selanjutnya

Skor total
Keterangan :
Skor 0 = Bila tidak dilakukan mahasiswa
Skor 1 = Bila dilakukan tapi tidak sempurna
Skor 2 = Bila dilakukan dengan sempurna
Nilai = Skor total x 100%
2 x 20
Nilai kurang dari 80% dianggap gagal

Tutor :
(..................................
.)