CASE REPORT

Rinhosinusitis maksilaris kronis

Disusun Oleh :

Saga Aditya Hutama 150070200111021

Pembimbing :

dr. A. Bayhaqi Nasir Aslam, Sp.Rad

LABORATORIUM RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR

2017
Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Alamat : Pandaan, Pasuruan
Pekerjaan : IRT
Agama/Suku : Islam/Jawa
No.Reg : 11314975
Tgl. Foto : 24 Januari 2017

Anamnesa (Autoanamnesa)
Keluhan utama : Sakit kepala dan Hidung buntu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSSA dengan keluhan pusing kepala sejak 2
minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing tidak menjalar, pusing
berputar disangkal oleh pasien. Pusing muncul dengan durasi tidak tentu
dan hilang muncul. Keluhan pusing sudah tidak dirasakan lagi sejak 10
hari yang lalu sampai sekarang.
Pasien juga mengeluhkan hidung kanan dan kiri buntu sejak 2 minggu
yang lalu. Dirasakan oleh pasien semakin memberat. Keluhan mereda
ketika pasien buat tidur miring. Sejalan dengan keluhan, pasien juga
mengeluhkan pilek dan sampai sekarang belum sembuh. Riwayat demam
(-), batuk (-), penurunan nafsu makan (+).
Pasien mengatakan bahwa suami pasien juga mengeluh pilek 2
minggu yang lalu tetapi, sudah sembuh. Aktivitasnya hanya sebagai ibu
rumah tangga pada umumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama, DM (-), HT (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien belum menjalani pengobatan apapun.
Riwayat alergi
 Riwayat alergi udara dingin (+)
Riwayat alergi makanan, obat disangkal
Riwayat sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Nadi Laju pernafasan Suhu axilla :

darah 74 kali/menit 28 kali/menit 36,90C
110/60
mmHg
Keadaan umum : GCS 456
Tampak sakit ringan Gizi kesan cukup, TB: 159 cm, BB: 72 kg
Kepala/ Anemik (-)
Leher Ikterik (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax:
Jantung Ictus tidak terlihat, dapat dipalpasi pada ICS V MCL sinistra
Suara jantung 1 dan 2 tunggal normal
Tidak didapatkan murmur dan gallop
Paru v v

SF D=S, suara nafas v v Rh Wh
v v

Abdomen flat, soefl, bising usus (+) normal, liver span 8 cm, traubes
space timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok ginjal (-)
Ekstrimitas Akral hangat, edema -/-, CRT <2 detik

STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Radiologi (24 Januari 2017)
Sinus Frontalis D/S : Normal
Sinus Ethmoidalis D/S : Normal
Sinus Maxillaris D/S : Tampak penebalan lapisan mukosa Dekstra dan
Sinistra
Sinus Sphenoidalis : Normal
Cavum nasi D/S : Tampak peenebalan dinding mukosa
Septum nasi : Normal di tengah

Conclusion :
Sinusitis Maxillaris Kronis Bilateral
Rhinitis

Pembimbing,

dr. A. Bayhaqi Nasir Aslam, Sp.Rad