Traumatic Brain Injury

and efficacy manitol vs

Hypertonic saline
Abdur Rahman Faqih Al Jundi
14/369020/KU/17334
Kelompok 18204

Pembimbing:
dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S
Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Usia : 25 tahun
Alamat : Trihanggo,yogyakarta
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status : Belum menikah
Agama : Islam
No. RM : 14-02-XX
Tanggal masuk RS : 23 Desember 2019
Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RSA UGM pasca mengalami kecelakaan lalu
lintas dan tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien Post KLL-> pasien tidak sadar, menurut keterangan
kepolisian pasien kecelakaan motor vs motor. Pasien dalam keadaan
terpengaruh minuman beralkohol, pasien tidak ingat kejadian
kecelakaan. Pasien tidak menggunakan helm, terdapat benturan di
kepala (+)
• Saat di IGD-> sesaat setelah pasien sadar, pasien mengeluhkan
sesak nafas, pusing (+), mual (-) muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa (-)
• DM (-), HT (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa (-)
• DM (-), HT (-)
Anamnesis Sistem
• Sistem Serebropinal : Nyeri kepala (+), pingsan (+)
• Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
• Sistem Respiratorius : sesak nafas
• Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : fr. Manus et pedis dextra
• Sistem Urogenitalis : Tidak ada keluhan
• Sistem Integumental : Luka robek di daerah dahi, mulut, pipi, mata
Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 25 tahun dibawa petugas kepolisian pasca
kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor dengan
pengaruh alcohol dan tanpa helm. Pasien kemudian dibawa ke IGD
dalam keadaan tidak sadarkan diri, sesaat setelah sadar pasien
mengeluhkan sesak nafas dan nyeri kepala.
Diagnosis Sementara
• Diagnosis Klinis : nyeri kepala dan penurunan kesadaran
• Diagnosis Topis : hemisfer cerebri
• Diagnosis Etiologi : traumatic brain injury post KLL
• Diagnosis lain : tension pneumothorax
Fr. Manus et Pedis Dextra
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : Cukup

• Status gizi : normoweight
• Tanda vital :
• TD : 130/100 mmHg
• Nadi : 79x/menit
• Respirasi : 20x/menit (reguler, tipe abdominothorakal)
• Suhu : 37◦C
• NPS :1
• SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : CA -/-, SI -/-, hematom palpebral sinistra(+)
• Leher : JVP tidak meningkat, Lnn. tidak teraba
• Paru-paru : Simetris +/+, bunyi nafas dasar vesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung : Suara jantung I-II normal, regular, cardiomegaly (-)
• Abdomen : Supel, BU (+), NT (-), organomegaly (-)
• Ekstremitas: akral hangat, WPK <2 detik
• Muskuloskeletal: fraktur manus et pedis dextra
Status Mental
• Tingkah laku : hipoaktif
• Perasaan hati : normotimik
• Orientasi : O/W/T/S baik
• Kecerdasan : baik
• Daya ingat : baik (tidak ingat kejadian saat KLL)
Status Neurologis
• Kesadaran: CM (E4V5M6) saat di IGD (E2V3M5)
• Pupil: isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+
• N. Cranialis: dalam batas normal
• Meningeal sign: Kaku kuduk (-), Brudzinski I, II, III, IV (-)
Status Neurologis

• Gerakan: B B Kekuatan: 5 5

B B 5 5

+2 +2 - -
• RF: RP:
+2 +2 - -

• Clonus: -/-
Status Neurologis
• Sensibilitas : dalam batas normal
• Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen Thorax
PA/AP/Lateral
• Tampak area lusen tanpa
corakan pulmo di hemithorax
sinistra dengan garis putih tipis
pleura (+)
• Sinus cf terbuka lancip
• Diafragma sinistra mendatar
• Cor CTR <0,56
• Ujung distal WSD di SIC 2
sinistra
• Kesan  tension
pneumothorax sinistra dan
curiga bulla pulmo sinistra (?)
• Besar cor normal
• Ujung distal WSD di SIC 2
sinistra
Pemeriksaan Penunjang
• MSCT 3D Head Non-Kontras
Pemeriksaan Penunjang
• MSCT 3D Head Non Kontras
• Tak tampak soft tissue swelling
• Tak tampak diskontinuitas tulang
• SPN dan air celulae mastoidea normodens
• Sulci dan gyri tak prominent
• Batas cortex dan medulla tegas
• Tak tampak lesi hipo/hiperdens
• Sistema ventrikel menyempit
• Tampak cavum vergae
• Midline di tengah
• Kesan  cavum vergae (+), oedema cerebri
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi Lengkap
Item Nilai Item Nilai Item Nilai
WBC 22.3 Neutrofil 69.0 Na 134
RBC 4.6 Limfosit 23.8 K 6.7
Hb 14.1 Monosit 3.5 Cl 98
Hct 41.1 Eosinofil 2.3 Ureum 50.3
MCV 90.4 Basofil 0.4 Kreatinin 1.74
MCH 30.9 LUC 0.9
MCHC 34.3 RDW (CV) 13.9
Trombosit 243 GDS 183
Diagnosis Akhir
• Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran (CKS)
• Diagnosis Topis : hemisphere cerebri
• Diagnosis Etiologi : Traumatic brain injury post KLL (edema
cerebri)
• Diagnosis Lain :
• Tension pneumothorax
• fr. Manus et pedis dextra
Terapi
IGD
• O2 nasal cannule 2-3 lpm
• DC
• Head elevation 30°
• Chest decompression
• Vit K 1 amp/8jam
• Kalnex 500mg/8jam
• Infus Mannitol 250 cc
• Inj. Ondansetron 8 mg
• Inj. Ketorolac 1 ampul (30 mg)/8jam
• Inj. Ranitidin 1 ampul (50 mg)/12jam
• Inj. Anti tetanus serum 1500 IU
Terapi
• Bangsal
• IVFD NaCl 0.9%
• Infus Mannitol 125cc/6 jam
• Inj. Ranitidin 1 ampul (50 mg)/12 jam
• Inj. Asam traneksamat 500mg/12 jam
• Inj. ceftriaxon 1g/12 jam
• Tab. Paracetamol 4 x 500mg
Prognosis
1. Death : Dubia ad bonam
2. Disease : Dubia ad bonam
3. Disability : Dubia ad bonam
4. Discomfort : Dubia ad bonam
5. Dissatisfaction : Dubia ad bonam
6. Distitution : Dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Traumatic Brain Injury

Definisi
• VA/DOD  cedera struktural dan/atau kerusakan fisiologis pada fungsi
otak yang disebabkan oleh trauma karena gaya eksternal yang ditandai
oleh onset baru atau perburukan setidaknya satu gejala klinis di bawah
segera setelah kejadian:
• Periode hilangnya atau penurunan tingkat kesadaran (loss of consciousness [LOC)
• Hilangnya ingatan tentang kejadian segera sebelum atau sesudah cedera (post-
traumatic amnesia [PTA)
• Perubahan status mental pada saat cedera e.g. Kebingungan, disorientas, lambat
berpikir (alteration of consciousness/mental state [AOC)
• Defisit neurologis e.g. Kelemahan, kehilangan keseimbangan, gangguan
pandangan, praxis, paresis/plegia, kehilangan sensibilitas, afasia yang dapat terjadi
secara sementara maupun tidak
• Lesi intrakranial
Definisi
• Perdossi  cedera kepala adalah trauma yang mengenai calvaria
dan atau basis cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana
kerusakan tersebut bersifat nondegeneratif / non-kongenital, yang
disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga timbul gangguan
fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa
penurunan tingkat kesadaran.
Epidemiologi
• Di AS, 2,5 juta kunjungan IGD, 282.000 rawat inap, dan 56.000
kematian berkaitan dengan TBI pada tahun 2013.
• Laki-laki > Perempuan
• Distribusi trimodal  anak-anak – remaja/dewasa muda – geriatri
• Penyebab:
• Anak-anak dan geriatri  jatuh
• Remaja/dewasa muda  kecelakaan lalu lintas dan kekerasan
Etiologi
Patofisiologi
1) Cedera Otak Primer
• Cedera mekanik lokal maupun diffuse
yang terjadi pada saat
trauma/benturan
• E.g. Hematoma intracranial, fraktur
tengkorak, laserasi, memar, luka
penetrasi
2) Cedera Otak Sekunder
• Cedera otak sekunder terjadi sebagai
akibat dari cedera otak primer
Patofisiologi
Patofisiologi
Klasifikasi TBI
Klasifikasi TBI
Marshall’s Classification
Klasifikasi TBI
Anamnesis
• Sifat kecelakaan
• Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit.
• Ada tidaknya benturan kepala langsung.
• Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran sampai
saat diperiksa.
• Bila pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwanya sejak
sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk
mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd.
• Ada atau tidak adanya muntah
• Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang / turun kesadarannya),
tapi dapat kelihatan bingung / disorientasi (kesadaran berubah)
Pemeriksaan Fisik
• Status fungsi vital
• Airway (jalan napas)
• Breathing (pernapasan)
• Circulation (nadi dan tekanan darah)
• Status Kesadaran  Pemeriksaan GCS
• Status Neurologis
• Anisokor
• Paresis/paralisis
• refleks patologis
• Trauma di tempat lain
• Pemeriksaan orientasi, amnesia, dan fungsi luhur
Pemeriksaan Fisik

Epidural Hematoma (EDH) Subdural Hematoma (SDH)

• Lucid interval • Nyeri kepala
• Kesadaran semakin lama semakin • Kesadaran menurun atau normal
menurun
• Hemiparesis kontralateral lesi yang
terjadi belakangan
• Pupil anisokor
• Babinski (+) di kontralateral lesi
• Fraktur temporal
Pemeriksaan Fisik

Fraktur basis cranii Subarachnoid hemorrhage (SAH)

• Rinorrhea • Thunderclap headache
• Penurunan kesadaran
• Racoon eyes • Kejang epileptik
• Anosmia • Riwayat tambahan  warning leaks
• Otorrhea • Kaku kuduk
• Perdarahan subhialoid
• Gangguan N VII dan N VIII • Demam
• Battle sign • Peningkatan tekanan darah
• Defisit neurologis fokal
Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen tengkorak (AP & lateral)
• CT-Scan kepala
• Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Penunjang
Tatalaksana
Pedoman Resusitasi dan Primary Survey:
• Airway: bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, pertahankan tulang
servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu
jalan napas, maka harus diintubasi.
• Breathing: penilaian pernapasan, berikan oksigen sesuai indikasi, selidiki dan
atasi cedera dada berat
• Circulation: penilaian sirkulasi (denyut jantung, tekanan darah, EKG, perdarahan
eksternal & internal), pemasangan jalur IV dan resusitasi cairan sesuai indikasi
• Disability: penilaian derajat kesadaran menggunakan GCS dan ada tidaknya cedera di
tempat lain.
• Environment/Exposure: jaga suhu tubuh pasien
Tatalaksana
• Kejang  mula-mula berikan diazepam 10 mg iv perlahan-lahan dan dapat
diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan
fenitoin 15 mg/KgBB iv perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50
mg/menit.
• Menilai tingkat keparahan cedera kepala
• Masuk ke dalam tatalaksana tradisional yang biasa disebut triple H, yaitu
hipertensi, hipervolemi, hemodilusi.
• Hipertensi dibuat untuk menjaga otak mendapatkan perfusi yang cukup, tetapi
tidak boleh terlalu tinggi untuk mencegah rebleeding.
• Rekomendasi tekanan darah diturunkan jika MAP >130mmHg menggunakan
beta blocker via IV karena memiliki waktu paruh pendek dan bisa dititrasi
dengan mudah serta tidak meningkatkan TIK.
• Baiknya hindari golongan nitrat (nitroprusid atau nitrogliserin) karena
tingkatkan TIK.
Tatalaksana
• Perawatan di ICU dengan tirah baring total dan intubasi. Pasien dikondisikan
hiperventilasi dengan pCO2 30-35mmHg untuk kurangi resiko vasospasme dan
iskemik.
• Elevasi kepala 30o untuk pastikan drainase vena berjalan baik
• Pemasangan akses arteri, kateter vena sentral, dan kateter urin untuk turunkan TIK
• Pemberian pencahar agar pasien tidak mengejan
• Pemberian sedasi ringan dan ruangan gelap, hening, serta cukup privasi jika terjadi
agitasi
• Tatalaksana penurunan TIK
• Agen osmotik : mannitol 20% dengan dosis awal 0,5-1g/kgBB dilanjutkan dosis
rumatan 4-6x 0,25-0,5g/kgBB
• Diuretik : furosemid 40mg dosis tunggal
• Steroid : kontroversial tapi dianjurkan
Perbandingan mannitol vs hypertonic saline

• Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intercranial

hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients
Sodium lactat 1100 mOsm/L dan 20% manitol (1160 mOsmol/L
34 pasien: 9 manitol,12 sodium lactate, 13 cross-over dengan GCS ≤8, ICP >25mmhg
Kriteriteria keberhasilan : ICP turun lebih dari 5mmhg atau kurang dari 20mmhg dalam 15 menit
Jika lebih dari 15 menit ICP tetap naik cross-overdose.
Hasil: sodium lactat dapat menurunkan (7 vs 4 mmhg) dari manitol
Keberhasilan 90,4% vs 70.4%
Perbandingan mannitol vs hypertonic saline

• Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol

solution and a 7.5% saline/6% dextran solution on increased
intracranial pressure after brain injury
Nine patients with either TBI (6) or subarachnoid hemorrhage (3)
rapidly received either 200 mL of 20% mannitol (249 mOsm dose) or
100 mL of 7.5% saline and 6% dextran-70 solution (250 mOsm dose).
Both mannitol and HTS significantly reduced ICP, but HTS caused a
significantly greater decrease in ICP than mannitol (13 mmHg vs. 7.5
mmHg). In addition, HTS had a longer duration of effect than
mannitol; the median subthreshold ICP for mannitol was 89.5 min
compared to 148 min for HTS.
Tatalaksana
Referensi
• Bruns Jr., J. & Hauser, W. A., 2003. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: A
Review. Epilepsia, 44(s10), pp. 2-10.
• National Institute for Health and Care Excellence, 2014. Head injury. NICE
clinical guideline 176.
• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016. Panduan Praktik Klinis
Neurologi. Jakarta: Perdossi.
• Rajajee, V., 2019. Management of acute severe traumatic brain injury -
UpToDate. [Online] Available at:
https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-severe-traumatic-
brain-injury [Accessed 29 12 2019].
• The Management of Concussion-mild Traumatic Brain Injury Working Group,
2016. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Concussion-Mild
Traumatic Brain Injury, s.l.: Department of Veteran Affairs/Department of
Defense.
TERIMA KASIH