Rekam Medis Kasus Hidup

Identitas

Nama : An. NR

Usia : 16 tahun

Tanggal lahir : 17 Januari 2004

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

No Rekam Medis : 1079***

Primary survey

Airway : Bicara jelas, tidak ada obstruksi pada jalan napas

Breathing : RR 16 kpm, nafas spontan, pengembangan dada simetris, sua

ra vesikuler (+/+)

Circulation : HR 96 kpm, TD 120/82 mmHg, akral hangat, WPK <2 detik

Disability : Tidak ada

Initial assessment : Stabil, tidak mengancam jiwa

Secondary survey

Kondisi umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : RR 16 kpm, HR 96 kpm, TD 120/82 mmHg, T 36 ⁰C

Anamnesis

Keluhan Utama : Perih pada leher depan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada hari Jumat, tanggal dua puluh Maret tahun dua ribu dua puluh pukul empat
belas Waktu Indonesia Barat, korban tiba di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat XXX. Korban datang membawa surat permintaan visum. Menurut
keterangan korban, saat pulang sekolah korban berkelahi dengan temannya.
Perkelahian dipicu karena korban disangka telah mencoba mendekati pacar
temannya. Korban dan temannya berkelahi dengan cara saling mencakar satu sama
lain, tanpa menggunakan alat atau senjata apapun. Korban mendapatkan luka
cakaran di daerah lehernya. Korban melapor ke polisi dan kemudian meminta surat
keterangan untuk dilakukan visum terhadap dirinya. Korban mengeluh perih
dirasakan pada daerah lehernya. Dilakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan
medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit Umum Pusat XXX.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi dan penyakit kronis lainnya (DM, Hipertensi, sakit jantung) disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat alergi dan penyakit kronis lainnya (DM, Hipertensi, sakit jantung) disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem CNS : tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem Genitourinari : tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : perih pada bagian leher depan

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Leher : Limfonodi tidak teraba, terdapat tiga luka lecet gores.

a. Pada leher depan bagian tengah, satu sentimeter dari sumbu tengah
tubuh ke arah kanan, dua sentimeter di atas tulang selangka, terdapat
satu luka lecet gores, bentuk garis lurus, warna kemerahan, arah luar ke
 dalam, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran panjang dua sentimeter.
b. Pada leher depan bagian tengah, satu sentimeter dari sumbu tengah
tubuh ke arah kiri, satu sentimeter di atas tulang selangka, terdapat satu
luka lecet gores, bentuk garis lurus, warna kemerahan, arah luar ke
dalam, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran satu koma lima sentimeter.
c. Pada leher depan bagian tengah, dua sentimeter dari sumbu tengah
tubuh ke arah kiri, tiga sentimeter di atas tulang selangka, terdapat satu
luka lecet gores, bentuk garis lurus, warna kemerahan, arah atas ke
bawah, kondisi bersih, dasar kulit, ukuran dua sentimeter.

Telinga : Simetris, darah (-), sekret (-), jejas (-), deformitas (-)

Hidung : Simetris, darah (-), sekret (-), jejas (-), deformitas (-)

Mulut : Simetris, sianosis (-), faring hiperemis (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba ictus cordis di SIC IV linea midclavicular sinistra

Perkusi : Ukuran jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Sejajar dengan dada, jejas (-)

Auskultasi : Bising usus 5x/menit

Perkusi : Timpani 13 titik, hepatosplenomegali (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), defense muscular (-)

Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2 detik, edema (-), jejas (-), deformitas (-)
Genitalia : Jenis kelamin perempuan

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Elektrolit : Tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Assessment

- Vulnus excoriatum regio colli anterior

Planning

- Rawat luka dengan : NaCl 0.9% dan povidone iodine

- Edukasi : hindari menggaruk luka, menjaga kebersihan luka

- Paracetamol 500 mg bila nyeri