K.

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

klien (Nursalam, 2001)

 Data subyektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian (Nursalam, 2001)

 Data objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur (Nursalam, 2001)

1. Pengumpulan data

Merupakan upaya untuk mendapatkan data sebagai

informasi tentatang pasien. Data yang dibutuhkan tersebut

mencakup data tentang biopsikososial dan spiritual atau data yang

berhubungan dengan masalah pasien serta data tentang faktor-

faktor yang mempengaruhi masalah pasien (Hidayat, A. Aziz

Alimul, 2006)

a. Identitas pasien meliputi nama pasien, tempat dan tanggal

lahir, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan,

tanggal dan waktu datang ke Rumah sakit (Hidayat, A. Aziz

Alimul, 2006 )

b. Identitas penanggung jawab: nama, umur jenis kelamin,

alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien.

2. Riwayat keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Riwayat keperawatan sekarang adalah faktor-faktor yang

melatarbelakangi atau hal-hal mempengaruhi atau mendahului

keluhan.

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan

penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,

batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan

suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari

pengobatan.

b. Keluhan utama

Keluhan utama, apa yang menyebabkan pasien berobat atau

gejala yang pertama timbul saat pasien datang ke Rumah sakit

yaitu keluhan mengenai adanya gangguan pada sistem

pernafasan.

c. Lama keluhan

Lama keluhan, seberapa lama pasien merasakan keluhan.

d. Riwayat penyakit saat ini

Riwayat penyakit saat ini, merupakan penyakit yang

dirasakan pasien pada saat dikaji (Hidayat, A. Aziz Alimul,

2006).

e. Riwayat keperawatan sebelumnya

 Riwayat keperawatan sebelumnya adalah riwayat atau

pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang

pernah di alami (Hidayat, A. Aziz Alimul, 2006).

f. Riwayat keperawatan keluarga

Riwayat keperawatan keluarga adalah riwayat kesehatan

atau keperawatan yang dimiliki oleh salah satu anggota

keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang seperti

dialami pasien (Hidayat, A. Aziz Alimul, 2006).

Biasanya keluarga penderita ada yang mempunyai

kesulitan yang sama (penyakit yang sama). Mencari diantara

anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita

penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.

g. Riwayat lingkungan

Apakah keadaan lingkungan keluarga / klien sudah

memenuhi syarat kesehatan.

3. Pola-pola fungsi kesehatan (Doegoes, 2000)

a. Aktivitas /Istirahat

1) Kelemahan otot, nyeri dan kaku.

b. Integritas Ego :

1) Faktor stress : baru/lama.

2) Perasaan butuh pertolongan

3) Cemas.
 c. Makanan/Cairan :

1) Edema jaringan umum.

d. Nyaman/nyeri :

1) Memegang area yang sakit.

e. Pernapasan :

1) Terpajan lama

f. Kemanan/Keselamatan :

1) Adanya destruksi jaringan

g. Interaksi Sosial :

Perasaan terisolasi/ditolak.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d penekanan daerah vaskularisasi dan syaraf

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat

3. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b/d perdarahan

4. Kerusakan integritas kulit b/d ulkus

5. Anxietas b/d kurang pengetahuan tentang pnyakit

M. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan/kriteria hasil Intervensi & rasional

Nyeri b/d Tujuan : Setelah diberikan a. Kaji lokasi, kualitas dan intensitas nyeri

penekanan daerah perawatan nyeri dapat berkurang R/ Hasil kajian dapat membantu

vaskularisasi dan dan akhirnya hilang. penentuan perawatan dan terapi

syaraf Kriteria: pengobatan.

-klien tidak mengeluh sakit b. Pantau TTV

 -tidak nampak meringis R/ Untuk mengetahui sejauh mana

-skala nyeri berkurang pengaruh nyeri terhadap sistemm tubuuh

lain.

c. Anjurkan klien untuk mengatur posisi

tubuhnya agar daerah luka tidak tertekan.

R/ Untuk melancarkan vaskularisasi

d. Ajarkan tehnik relaksasi dan

distraksimpada klien dan keluarga.

R/ Tehnik napas dalam dapat

meminimalisir nyeri yang dirasakan

dengan terpenuhinya kebutuhan O2

jaringan.

e. Anjurkan dan dukung untuk menciptakan

suasana yang nyaman.

R/ keadaan lingkungak berpengaruh pada

sensitifitas sensasi seseorang.

f. Kolaborsi pemberian obat

penghilangnyeri dan antibiotik untuk

mencegah penyebab luka lebih lanjut.

Nutrisi kurang dari Tujuan: Kebutuhan nutrisi a. Kaji status nutrisi

kebutuhan tubuh terpenuhi, ditandai dengan R/ Mengetahui kodnsisi pasti status

b/d intake Kriteria Hasil: nutrisi

inadekuat a. Berat badan klien b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet

 bertahan/bertambah dari R/ Kebiasaan makan klien sangat perlu

keadaan sebelumya untuk diketahui dalam rangka

b. Klien menyatakan penyesuaian dalam pemberian diet.

keinginan mengikuti diet. c. Motvasi klien untuk mengubah kebiasaan

c. Klien menunjukkan makan.

toleransi terhadap diet yang R/ Dengan motivasi, diharapkan klie

dinajurkan terpacu untuk meningkatkan asupan

d. Nilai laboratoorium makannya.

(misalnya: transferin, d. Berikan makanan sedikit tapi sering.

albumin, dan elektrolit) R/ Sebagai antisipasi mual muntah yang

dalam rentang normal. dialami klien.

e. Klien nampak segar dan e. Berikan makanan dalam kondisi hangat

tidak lemas. R/ Makanan yang hangat meningkatkan

nadsu makan melalui rangsangat indra

penciuman dan pengecapan.

f. Berikan makanan sesuai kesukaan, kecuali

jika kontra indikasi.

R/ Membantu meningkatka asupan

makanan.

g. Lakukan perawatan mulut, berikan

penyegar mulut.

R/ Kebersihan mulut akan meningkatkan

kenyamanan dan mengguggah naffsu

makan.
h. Timbang berat berat badan klien setiap

hari.

R/ Sebagai monitor perkembangan status

nutrisi dan efek terapi yang telah

diberikan.

i. Kolaborasi pemberian jenis diet dengan

team gizi

R/ Masing-masing kondisi penyakit

mempunnyai jenis kebutuhan akan nutrisi

yang berbeda-beda.

j. Kolaborasi pemberian terapi tambahan

nutrici dan cairan

R/ Meningkatkan asupan kebutuhan

cairan.

k. Kolaborasi pemantauan hasil biokimia

status gizi dengan team laboratoorium

R/ Mengetahui perkembangan kebutuha

gizi dari segi biokimia.

l. Kolaborasi pemberikan obat sesuai

indikasi : sediaan besi; Kalsium; Vitamin

D dan B kompleks; Antiemetik

R/ Penanganan penyebab gangguan nutrisi

bermanfaat untuk mengatasi/membatasi

masalah yang muncul akibat kekurangan

 asupan nutrisi.

Kekurangan Tujuan: Defisit volume cairan a. Observasi TTV

volume cairan dan akan dicegah, ditandai dengan R/ sebagai gambaran keadaan umum

elektrolit b/d Kriteria Hasil: klien

perdarahan a. Status nutrisi adekuat:asupan b. Ukur intake dan output cairan, hitung

makanan dan cairan antara IWL yang akurat

intake dan output R/ Pemasukan oral yang tidak adekuat

b. Keseimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan hipovolemia.

asam-basa c. Berikan cairan sesuai indikasi

c. Nadi perifer teraba R/ Kelebihan atau kekurang cairan, serta

TTV dalam batas normal kesalahan pemilihan jenis cairan akan

memperberat kondidi klien.

d. Awasi tekanan darah, perubahan

frekuensi jantung, perhatikan tanda-tanda

dehidrasi

R/ Tanda-tanda hipovolemia segera

diketahui dengan adanya takikardi,

hipotensi dan suhu tubuh yang

meningkat berhubungan dengan

dehidrasi.

e. Control asupan makanan tinggi natrium

& suhu lingkungan

R/ Peningkatan suhu lingkungan akan

 meningkatkan kehilangan cairan,

sehingga akan memperparah kekurangan

cairan yang terjadi. Peningkatan jumlah

Na+ akan meningkatkan retensi cairan

sehingga memperparah terjadinya edema.

f. Monitor hasil lab.

R/ Mengetahui perubahan yang terjadi

dan efek terapi.

g. Kolaborasi pemberian terapi cairan

penggati jika diperlukan

R/ Memenuhi kebutuhan cairan yang

kurang.

Kerusakan Tujuan : luka membaik dan a. kaji luas dan keadaan luka serta proses

integritas kulit b/d integritas kulit membaik. penyembuhan.

ulkus Kriteria : R/ Pengkajian yang tepat terhadap luka

a. Klien tidak lagi mengeluh dan proses penyembuhan akan membantu

kulitnya gatal-gatal dalam menentukan tindakan selanjutnya.

b. Luka membaik b. Rawat luka dengan baik dan benar dengan

membeersihkan luka secara aseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan yangn menenpel pada

luka dan nekrotomi jasringan yang mati.

R/ Perawatan luka dengan tehnik aseptik

 dapat menjaga kontaminasi luka dan sisa

balutan jaringan nekrotik

dapatmenghambat granulasi luka.

Anxietas b/d Tujuan : kecemasan klien a. Kaji jecemasan yangn dirasakan klien

kurang berkurang bahkan hilang R/ Untuk membantu menentukan tindakan

pengetahuan Kriteria : perawatan yang diberikan.

tentang pnyakit a. Klien tidur nyenyak b. Beri penjelasan tentang penyebab

b. Klien mengerti apa yang terjadinya luka dan cara

dijelaskan dengan feed back penyembuhannya.

baik R/ Penjelasan mengenai penyakit dan luka

c. Klien nampak santai yang timbul dapat memberikan gambaran

yang terarah pada pasien sehingga akan

mengurangi cemas dan meningkatkan

partisipasi klien dalam proses pengobatan.

c. Lakukan pendekatan tiap melakukan

tindakan.

R/ Pendekatan yang diberikan tiap

melakukan tindakan bertujuan agar klien

lebih yakin atas tindakan yang diberikan

perawat.

d. Anjurkan dan dukung keluarga untuk

menciptkan suasana dan lingkungan yang

nyaman
 R/ Lingkungan yangn nyaman dapat

berpengaruh pada psikis klien.

e. Observasi rasa cemas klien sesudah

diberikan tindakan.

R/ Bertuuan untuk mengetahui apakah

penjelasan dan tindakan yang dibutuhkan

mampu mengurangi cemas.

f. Lakukan tehnik relaksasi dan distraksi

R/ Tehnik relaksasi dan distraksi dapat

membuat klien merasa lebih rileks dan

santai.

N. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakaukan sesuai dengan intervensi tiap-tiap

masalah, dengan memperhatikan respon hasil serta waktu yang ditetapkan.

O. EVALUASI

Hal hal yang perlu dievaluasi dalam pemberian asuhan

keperawatan berfokus pada criteria hasil dari tiap-tiap masalah

keperawatan dengan pedoman pembuatan SOAP, atau SOAPIE pada

masalah yang tidak terselesaikan atau teratasi sebagian.