RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

NY “I” DENGAN DIAGNOSA DEMAM THYPOID

DI RUANG UGD RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH
NUR HILDA JALIL, S.KEP
NS0621117

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( Faisal Asdar, S.Kep., Ns., M.Biomed )

NIP. NIDN.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2022
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS
Nama : Ny ”I” No RM : 211054
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 42 tahun
Tgl masuk : 28/09/2022 Jam : 10.15 wita
Pekerjaan : Karyawati
Pendidikan : S1

II. PRE HOSPITAL

Tidak ada tindakan pre hospital

III. TRIAGE
a. Tingkat kegawatan : Kuning
b. Keluhan utama : Demam
c. Keluhan sekarang :
Klien mengatakan demam naik turun sudah 4 hari yang lalu, disertai sakit
kepala, nyeri ulu hati. Klien juga mengatakan mual, muntah, lemas yang di
alami sejak tadi malam.
d. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak ada penyakit seperti hiperetensi, DM atau yang
lainnya.
e. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
f. Tanda – tanda vital :
1. Tekanan darah : 107/71 Mmhg
2. Nadi : 124 x/menit
3. Pernapasan : 26 x/menit
4. Suhu : 37.8 C
5. SPO2 : 98%
IV. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
Jalan nafas : Klien mengatakan nafasnya terasa berat, tampak
terpasang nasal kanul 2L/menit.
Obstruksi : Lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada benda asing
pada jalan nafas, tidak ada edema pada mulut, tidak ada nyeri telan.
Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif
Ds : Klien mengatakan nafasnya terasa berat
Do :
1. Tampak terpasang nasal kanul 2L/menit
2. Frekuensi pernapasan 26x/menit
Kriteria hasil :
1. Dipsnea menurun
2. Frekuensi nafas membaik
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
Tindakan keperawatan : manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
3. Lakukan penghisapan lender

B. Breathing
Irama nafas : Teratur
Suara nafas : Vesikuler
Gerakan dada : Simetris
Otot bantu nafas : Tidak menggunakan otot bantu nafas
 Pernafasan : 26 x/menit
Jejas : Tidak ada jejas
Deviasi trakea : Tidak terdapat deviasi trakea.

C. Circulation
Akral : Hangat
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Nadi : Teraba teratur 68 x/menit
Sianosis : Tidak
Pucat : Ya
CRT : ˂ 2 detik
Warna kulit\ : Normal
Kelembaban kulit : Lembab

D. Disability
Respon : Allert
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
GCS : 15 E: 4 V:5 M:6
Pupil : Isokor
Respon cahaya : Ada
Penilaian ektremitas : 4 4
3 3
Keterangan : Aktivitas pasien di bantu keluarga seperti toileting.

E. Exposure
Deformitas : Tidak ada
Contusion : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
F. Fahrenheit
Suhu axila : 37,8° C
BB : 56 kg
TB : 156 cm
Diagnosa keperawatan : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit.
Ds:
1. Klien mengatakan demam naik turun sejak 4 hari yang lalu.
2. Klien mengatakan sakit kepala
3. Klien mengatakan lemas
Do:
1. Hasil pengukuran TTV
a. Tekanan darah : 107/71 mmHg
b. Suhu : 37,8ºC
c. Nadi : 124x/menit
d. Pernapasan : 26x/menit
Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36 -37 ºC.
2. Nadi dan pernapasan dalam rentang normal.
3. Tidak ada perubahan wana kulit dan tidak ada pusing.
Tindakan keperawatan:
1. Kaji wara kulit
2. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam
3. Monitor TTV
4. Identifikasi adanya penurunan tingkat kesadaran.
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
6. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan lipatan paha.
7. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
8. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
Pemeriksaan Penunjang
No RM: 211054
Tanggal pemeriksaan : 28/ 09/ 2022 (10:57:12)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 12.75 + 4.00- 10.00
NEUT# 10.22 + 2.00- 7.50
LYMPH# 1.35 1.00- 4.00
MONO# 1.16 + 0.20- 1.00
EO# 0.01 0.00- 0.50
BASO# 0.01 0.00- 0.20
IG# 0.03 0.00- 7.00
NEUT% 80.1 + 50.0- 70.0
LYMPH% 10.6 - 25.0- 40.0
MONO% 9.1 + 2.0- 8.0
EO% 0.1 - 2.0- 4.0
BASO% 0.1 0.0- 1.0
IG% 0.2 0.0- 72.0

RBC 4.19 - 4.70-6.10

HGB 12.2 12.0- 16.0
HCT 34.7 - 38.0- 46.0
MCV 82.8 79.0- 99.0
MCH 29.1 27.0- 31.0
MCHC 35.2 33.0- 37.0
RDW-SD 40.7 39.0- 52.0
RDW-CV 13.1 11.0- 14.5

PLT 163 150- 400

PDW 14.7 11.0- 18.0
MPV 11.3 + 7.4- 10.4
 P-LCR 36.1 13.0- 43.0
PCT 0.34 0.15- 0.50

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tekanan darah: 107/71 Mmhg
Nadi : 124x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 37,8° C
SPO2 : 95%
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Bentuk kepala : Mesochepal
Ubun-ubun : Keras
Kulit kepala : Bersih
b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata, rambut bersih
warna : Hitam
c) Wajah
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Simetris
2) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b) Kelopak mata (palpebral) : Tidak ada edema
c) Konjungtiva dan sklera : Konjuntiva merah muda, sclera
unikterik
d) Pupil : Isokor
e) Kornea dan iris : Tidak ada peradangan
f) Ketajaman penglihatan/ visus : Normal
3) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada
pembengkakan
b) Lubang hidung : Simetris, tidak ada sekret
c) Cuping hidung : Tidak ada pernafasan
cuping hidung
4) Telinga
a) Bentuk telinga : Simetris
b) Ketenggangan telinga : Lentur
c) Lubang telinga : Bersih, tidak ada serumen
d) Ketajaman pendengaran : Normal
5) Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : Pucat
b) Keadaan gusi dan gigi : Bersih
c) Keadaan lidah : Bersih
d) Keadaan mulut : Bersih
6) Leher
a) Posisi trakhea : Simetris
b) Tiroid : Tidak ada pembesaran
c) Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
d) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e) Denyut nadi carotis : Teraba
7) Thorak
a) Pernafasan
Frekuensi : 26x/ menit
Irama : Regular
b) Tanda- tanda kesulitan bernafas : Ada karna menggunakan
O2 5 liter/menit
8) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk abdomen : Simetris
 Benjolan/ massa : Tidak ada
b) Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/ massa : Tidak ada
Tanda- tanda ascites : Tidak ada
Hepar : Tidak ada pembesaran
9) Ekstremitas atas dan bawah
a) Kesimetrisan otot : Simestris
b) Kekuatan otot :
4 4
3 3
Terapi
1. Cairan infus RL 20 tpm
2. Terpasang Nasal kanul 2L/menit
3. Inj. Omeprazole 1 vial /IV
4. Santagesik In/ IV
5. Neurosanbe 1 amp/IV
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi keperawatann
tgl
Rabu Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor jalan nafas (frekuensi, S: -
28/09 kedalaman, usaha napas) O: Dyspnea (+)
2022 2. Mengauskultasi bunyi nafas SPo2: 98%
3. Memonitor saturasi oksigen Frekuensi pernafasan: 28x/menit
4. Mengatur interval pemantauan respirasi A: Masalah belum teratasi
sesuai kondisi pasien P: Lanjutkan intervensi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur 1. Memonitor jalan nafas
pemantauan (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Rabu Hipertermia berhubungan 1. Mengkaji wara kulit S : Klien mengatakan demamnya
28/09/ dengan proses penyakit naik saat malam hari.
2022 2. Memonitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam O : Suhu 37,6°C
3. Memonitor TTV A : Masalah belum teratasi
4. Mengidentifikasi adanya penurunan tingkat P : Lanjutkan intervensi
kesadaran. 2. Monitor suhu tubuh minimal
5. Mengkolaborasikan pemberian obat tiap 2 jam
antipiretik. 3. Monitor TTV
4. Identifikasi adanya penurunan
tingkat kesadaran.
5. Kolaborasi obat antipiretik.