Laporan Kasus

Seminar Akhir Departemen Keperawatan Anak

Asuhan Keperawatan Pada An"A" dengan
Ulkus Dekubitus di Ruangan PICU/NICU
RSUD Kota Makassar

Kelompok 2
Apa itu Ulkus Dekubitus?
Ulkus dekubitus adalah istilah yang
digunakan untuk mejelaskan gangguan
integritas kulit yang berhubungan dengan
tekanan yang lama dan tidak di atasi.
Ulkus adalah cedera pada kulit dan jaringan
lain yang berada di bawahnya, biasanya di atas
penonjolan tulang, akibat tekanan atau akibat
gaya gesek.
 1. Identitas Klien

Pengkajian
Nama: An”A”
Umur : 9 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : NTT, 10 Agustus 2012
No. RM : 296812 Agama : Kristen
Tanggal : 27 April 2022 Pendidikan : SD
Tempat : Ruang Alamat : Jl.Pelabuhan Fery (NTT)
PICU/NICU Golongan darah : O+

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn”D” 3. Identitsa Saudara
Pendidikan : SMA Nama: An”A”
Umur : 35 Tahun Umur : 5 Tahun
Pekerjaan : Petani Hubungan : Adik
Nama Ibu : Ny”F”
Pendidikan : SMA
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : IRT
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama : Terdapat luka ulkus dekubitus

Alasan masuk rumah sakit : Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan muntah-muntah selama 2 minggu, kemudian orang tua
membawa anak ke rumah sakit kota makassar dan masuk ke ruang
IC Covid bersama ibu pasien karena anak yang tidak ada yang
menjaga sehingga anak masuk ke ruang IC Covid bersama ibu. Sejak
saat itu anak di rawat di ruang perawatan IC Covid dengan tirah
baring yang lama sehingga menyebabkan ulkus decubitus pada
kepala dan pada kedua ektremitas bawah pasien, sesak napas, dan
sulit melakukan pergerakkan.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyebab
Ibu pasien mengatakan anak (pasien) pernah menderita
kejang demam dan tidak diketahui penyebabnya

Riwayat Perawatan
Ibu pasien mengatakan anak (pasien) tidak pernah
mendapat perawatan di rumah sakit/PKM dari kejang
demam yang diderita

Riwayat Operasi
Ibu pasien mengatakan tidak pernah operasi

Riwayat Pengobatan
Ibu pasien mengatakan anak (pasien) tidak pernah
mendapat pengobatan dari penyakit kejang demam yang
pernah diderita
2. Riwayat Alergi
Ibu klien
mengatakan tidak
memiliki alergi
obat-obatan 3. Riwayat Imunisasi
ataupun makanan
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini : 9 tahun
• Berguling : 6 bulan
• Duduk : 4 bulan
1. Pertumbuhan Fisik • Merangkak : 8 bulan
• Berdiri : 14 bulan
• Berat badan : 15 kg • Berjalan : 16 bulan
• Tinggi badan : 130 cm • Senyum pertama pada orang : -
• Waktu tumbuh gigi : 12 bulan • Bicara pertama kali : -
• Berpakaian sendiri: 3 tahun
 RIWAYAT NUTRISI
Pola Perubahan Nutrisi
Pemberian ASI 0-4 bulan (ASI)
Ibu klien mengatakan 4-12 bulan (ASI + bubur saring)
memberikan ASI sejak Saat ini Susu dan bubur melalui
0- 14 bulan NGT

Pemberian Susu Formula Pemberian Makanan Tambahan

Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan memberikan

pemberian susu formula pada makanan tambahan pada klien sejak
klien usia 14 bulan dengan umur 7 bulan yaitu bubur dan biskuit
alasan karena bayi sudah
tidak mau lagi minum ASI
 Riwayat Psiko-Sosio-
Spiritual
01 Riwayat Psikososial
• Tempat tinggal : Klien tinggal
bersama Ayah, Ibu, dan ke enam
saudara kandungnya
• Lingkungan rumah : Ibu klien
mengatakan memiliki tetangga dan
klien sering berbaur dengan
tetangga-tetangganya
• Hubungan antar anggota keluarga :
Ibu klien mengatakan hubungan
antar anggota keluarga baik dan
harmonis
• Pengasuh anak : Ibu klien mengasuh
anaknya bersama suami
02 Riwayat Spiritual
• Support sistem : Selama sakit klien
mendapat dukungan dari keluarga
• Kegiatan keagamaan : kegiatan
keagamaan ibu dan klien selama
dirumah sait adalah ibadah
03 Riwayat Hospitalisasi
• Pemahaman keluarga klien tentang
sakit dan rawat inap di Rumah sakit :
Ibu klien mengatakan paham dengan
kondisi dan penyakit yang diderita
anaknya.
• Pemahaman klien tentang sakit dan
rawat inap di Rumah sakit :Klien
paham dengan kondisi yang dialami ,
namun klien tidak mengetahui secara
rinci penyakit yang dialami.
 RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
NUTRISI Frekuensi makan pasien baik dan
tidak ada keluhan,
ataupun gangguan makan
CAIRAN Frekuensi minum pasien pasien
dan tidak ada keluhan
ISTIRAHAT/TIDUR Kebiasaan tidur anak baik dan
tidak ada gangguan
ELIMINASI FEKAL/BAB Frekuensi dan kuantitas BAB
pasien baik dan lancar
SAAT SAKIT
Saat ini pasien terpasang NGT dengan
pemberian
makanan dengan tekstur halus dengan volume
250 cc
Saat ini pasien terpasang selang NGT dengan
pemberian
air minum sebanyak nutrisi/makana yang
dimasukkan
sekitar 250 cc
Kebiasaan tidur anak baik dan cukup, tetapi jika
anak
kembali sesak dan terjadi retraksi dada pasien
akan
kesulitan untuk tidur
Saat dilakukan pengkajian pasien belum pernah
BAB tetapi biasanya akan BAB sekitar 1-2 kali
sehari
 SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
ELIMINASI URINE/BAK Frekuensi dan kuantitas BAK pasien Saat ini frekuensi BAK pasien ± 5 kali
baik dan tida ada sehari dan
Keluhan memakai popok

AKTIVITAS & LATIHAN Ibu pasien mengatakan bahwa anak bisa Pasien harus bed rest sehingga pasien
berjala tetapi mengalami
terganggu (pincang) gangguan mobilitas fisik dan perlu bantuan
total dari
orang tua
PERSONAL HYGIENE Personal hygiene pasien baik Saat ini pasien di waslap basah oleh ibu
pasien dan
nampak ibu pasien memotong kuku pasien
jika sudah
panjang
AKTIVITAS SEHARI- Sebelum sakit anak memiliki Saat ini pergerakan pasien tidak dapat
HARI kelemahan pada ekstremitas melakukan
atas dan bawah sebelah kanan serta pergerakan selain harus bed rest
mengalami kekakuan.
Sakit ini sudah diderita sejak umur anak
3 tahun
PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Rabu, Tanggal : 27 April 2022, Jam 10.00
KEADAAN UMUM
• Kesadaran : Apatis
• Penampilan dihubungkan dengan usia : Keadaan
pasien saat ini nampak kurus dengan BB 15 Kg dan
seharusnya BB anak di usianya sekitar 29 Kg dan
nampak pada kulit pasien agak kasar
• Ekspresi wajah : Ekspresi wajah klien meringis
dan lemah
• Kebersihan secara umum : Bersih
• Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 136/100 mmhg
Frekuensi nadi : 134 x/menit
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Frekuensi suhu : 36,6 0C
Spo2 : 97%
 Head To Toe
Kulit/Integumen
Hidung/Penghidupan
Kulit pasien kering, tidak ada lesi, kulit berwarna
Posisi dalam keadaan simetris, tidak ada
kecokelatan, tidak ada edema, turgor kulit ≤ 2
peradangan, tidak ada sumbatan, dan
detik, tidak ada krepitasi.
menggunakan alat bantu ventilator O2 dengan
nasal kanul untuk bernapas
Kepala dan Rambut
Bentuk kepala meschepalus, warna rambut hitam,
nampak bersih, terdapat ulkus dan peradangan Telinga/Pendengaran
pada kepala bagian belakang Posisi dalam keadaan normal, tidak ada
peradangan, tidak ada sumbatan, tidak ada
perdarahan, dan tida menggunakan alat bantu
pendengaran
Kuku
Tidak ada bantalan kuku, sudah dipotong kuku
jari tangan yang Panjang, serta nampak bersih Mulut & Gigi
Bibir nampak kering, lidah nampak putih, tidak
ada peradangan, tidak ada perdarahan, serta
terdapat gangguan menelan
 Head To Toe
Leher Perineum dan Genetalia
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak Tidak terdapa peradang dan perdarahan, dan
ada penekanan vena jugularis, dan tidak ada nampak pasien menggunakan popok
kekakuan

Dada Ekstremitas tas dan bawah

Bentuk dada normochest, pola napas kadang Terdapat kekakuan, rentang gerak terganggu,
cepat dan dalam tonus otot lemah

Abdomen
Tidak ada massar dan cairan, tidak ada
pembesaran hepar, dan keluhan lainnya
Pemeriksaan Diagnostik
Hematologi
Lengkap

Penatalaksanaan Medis
• Perawatan luka decubitus setiap hari
• Pemberian nebulizer (NaCl) 3 cc/12 jam
• Pemberian oksigen 2 lt/menit
• Pemberian intake makanan melalui NGT
dengan 250 cc
• Pemberian ROM oleh orang tua atau
mahasiswa
• Pemberian cairan infus (KAEN 3B) 6 tpm
Terapi obat :
• Injeksi meurepenem 120 mg/8 jam/IV
• Obat curcuma (puyer) 1x1
• Bisolovon sirup 3 x1/4
• Vitamin C 1x1
 Analisa Data
Analisa Data Etiologi Diagnosa
DS: Dekubitus Keperawatan
a.Ibu pasien mengatakan ulkus
dekubitus diderita sejak pasien Perubahan temperature kulit
masuk ke ruang IC Covid
Gangguan
b.Ibu pasien mengatakan luka Hilang sebagian lapisan kulit,
Integritas Jaringan
sudah tidak melebar dan mulai terjadi luka
nampak membaik
DO : Lapisan kulit hilang secara
c. Kerusakan jaringan derajat 3 lengkap, meluas dan luka
d. Nampak merah dalam
e.Pada tepi luka terdapat
selaput putih dan masih Gangguan Integritas Jaringan
terdapat sedikit pus
 Analisa Data
Analisa Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
DS: Penurunan
a. Ibu mengatakan makanan peristaltik usus
saat ini adalah makanan saring
yang diberikan sebanyak 250 Defisit Nutrisi
cc melalui NGT Anoreksia
DO :
a. Berat badan 15 Kg
b. Terpasang NGT Defisit Nutrisi
c.Otot pengunyah dan
menelan lemah
 Analisa Data
Analisa Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
DS: Keterbatasan gerak
a.Ibu pasien mengatakan pasien tidak bisa
menggerakkan ekstremitas atas dan bawa
b.Ibu pasien mengatakan tidak melakukan Gangguan
Gangguan Mobilitas
imobilisasi pada pasien Mobilitas
Fisik
c.Ibu pasien mengatakan dulu pasien jika Fisik
berjalan akan terganggu
DO:
d. Kekuatan otot menurun
e. Sendi kaku
f. Fisik lemah
g. ROM
3 2

3 3
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Diagnosa
No.
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan Setelah dilakkan Tindakan asuhan Perawatan Integritas Kulit

integritas keperawatan selama 3 x 24 jam,  Observasi
jaringan diharapkan pada pasien mengalami 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
berhubungan penyembuhan pada luka. Dengan kriteria perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan
dengan factor hasil : ekstrem, penurunan mobilitas)
mekanis 1. Penyatuan tepi luka cukup meningkat  Terapeutik
(penekanan (4) 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
pada 2. Penyatuan kulit cukup meningkat (4) 2. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
penonjolan 3. Peradangan luka menurun (4) sensitive
tulang)  Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan menghindari terpapas suhu ekstrem
2. Deficit nutrisi Setelah dilakkan Tindakan asukan keperawatan selama 3 x Promosi Berat Badan
berhubungan dengan 24 jam, diharapkan status nutrisi pasien membaik. Dengan  Observasi
ketidakmampuan kriteria hasil : 1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
menelan dan 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat (5) 2. Monitor adanya mual dan muntah
mencerna makanan 2. Indeks Massa Tubuh (IMT) cukup membaik (4) 3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
3. Frekuensi makan membaik (5) hari
   Terapeutik
1. Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total
parental nutrition sesuai medikasi)
2. Berikan suplemen jika perlu
 Edukasi
1. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
3. Gangguan Setelah dilakkan Tindakan asukan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisk keperawatan selama 3 x 24 jam,  Observasi
berhubungan diharapkan mobilitas fisik pasien 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan penurunan membaik. Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
kekuatan otot 1. Kekuatan otot sedang (3)  Terapeutik
2. ROM sedang (3) 1. Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika perlu
  2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melauka mobilisasi dini
 
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3
28-04-2022 29-04-2022 30-04-2022
(10.00) (09.00) (14.00)
1 Gangguan Perawatan Integritas Kulit S : Ibu pasien S : Ibu pasien S:
integritas Observasi mengatakan ulkus mengatakan ulkus - Ibu pasien mengatakan
jaringan 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan decubitus diderita sejak dekubitus mulai ulkus dekubitus sudah
berhubungan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, pasien masuk di ruang tidak melebar dan mulai mengecil
dengan factor perubahan status nutrisi, penurunan IC Covid kelihatan mengecil - Ibu pasien mengatakan
kelembapan, suhu lingkungan ekstrem, O:
mekanis penurunan mobilitas)
saat dilakukan memberikan handuk
(penekanan pada Terapeutik - Kerusakan jaringan perawatan luka kecil dibawah kepala
penonjolan 2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah derajat 3 O: pasien
tulang) baring - Nampak merah pada - Kerusakan O:
3. Menggunakan produk berbahan tepi luka terdapat jaringan derajat 3 - Kerusakan jaringan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit selaput putih dan - Nampak jaringan derajat 3 dan mulai
sensitive masih terdapat sudah berwarna mengecil
Edukasi sedikit pus merah dan tidak - Nampak balutan luka
4. Menganjurkan menggunakan pelembab A : Masalah Belum melebar tidak terdapat eksudat
(mis. Lotion, serum) Teratasi A : Masalah belum A : Masalah belum
5. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi P : Pertahankan teratasi teratasi
6. Menganjurkan menghindari terpapas suhu Intervensi
ekstrem
P: Pertahankan P : Pertahankan Intervensi
Intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3
28-04-2022 29-04-2022 30-04-2022
(10.20) (10.00) (14.25)
2 Deficit nutrisi Observasi S : Ibu pasien S : Ibu pasien S:
berhubungan 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab mengatakan makanan mengatakan saat ini - Ibu pasien mengatakan
dengan BB kurang saat ini adalah masih makanan saat ini masih makanan
ketidakmampuan 2. Memonitor adanya mual dan muntah makanan saring yang saring yang saring yang diberikan
menelan dan 3. Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi diberikan sebanyak diberikan sebanyak sebanyak 250 cc
sehari-hari 250 cc melalui NGT
mencerna 250 cc melalui NGT melalui NGT dan
makanan O: dan tambahan susu tambahan susu serta
Terapeutik
4. Menyediakan makanan yang tepat sesuai
- BB : 15 Kg serta suplemen suplemen makanan
kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur - Terpasang NGT makan O:
halus, makanan yang diblender, makanan - Otot pengunyah dan O : - BB : 15 Kg
cair yang diberikan melalui NGT atau menelan lemah - BB : 15 Kg - Terpasang NGT
gastrostomi, total parental nutrition sesuai A : Masalah Belum - Terpasang NGT - Otot pengunyah dan
medikasi) Teratasi A : Masalah belum menelan lemah
5. Memberikan suplemen jika perlu P : Pertahankan teratasi A : Masalah belum
Intervensi P: Pertahankan teratasi
Edukasi Intervensi P : Pertahankan Intervensi
6. Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3
28-04-2022 29-04-2022 30-04-2022
(11.00) (10.25) (14.35)
3 Gangguan Observasi S : Ibu pasien mengatakan S : Ibu pasien S:
mobilitas fisk 1. Mengidentifikasi adanya nyeri pasien tidak bisa mengatakan pasien tidak - Ibu pasien mengatakan
berhubungan atau keluhan fisik lainnya menggerakkan ekstremitas bisa menggerakkan pasien tidak bisa
dengan 2. Mengidentifikasi toleransi fisik atas dan bawah ekstremitas atas dan menggerakkan ekstremitas
penurunan melakukan pergerakan O: bawah atas dan bawah
kekuatan otot - Kekuatan otot menurun O: O:
Terapeutik - Sendi kaku - Kekuatan otot - Kekuatan otot lemah
3. Memfasilitasi melakukan - Fisik lemah menurun - Nampak adanya sedikit
pergerakkan, jika perlu - TTV - Sendi kaku pergerakan pada ekstremitas
4. Melibatkan keluarga untuk TD : 134.104 mmHg - Fisik lemah bawah
membantu pasien dalam S : 36,8°C - TTV - TTV
meningkatkan pergerakan N : 167 x/m TD : 126/92 mmHg TD : 118/84 mmHg
P : 27 x/m S : 36,3°C S : 36,7°C
Edukasi A : Masalah Belum N : 138 x/m N : 133 x/m
5. Menjelaskan tujuan dan Teratasi P : 28 x/m P : 24 x/m
prosedur mobilisasi P : Pertahankan Intervensi A : Masalah belum A : Masalah belum teratasi
6. Menganjurkan melauka teratasi P : Pertahankan Intervensi
mobilisasi dini P: Pertahankan Intervensi
THANK
YOU
