ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN KASUS SINDROM NEFROTIK

BANDA ACEH TAHUN 2020

DI SUSUN OLEH :
MILNA NURUL KAMARI
19175053

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
TAHUN 2020

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM NEFROTIK
A. Pengertian
Nefrotik Sindrom (NS) adalah salah satu penyakit glomerulus yang paling sering
terjadi pada anak-anak. Nefrotik Sindrom (NS) adalah keadaan klinis yang ditandai
proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, dan hiperlipidemia (Dew, 2019).
Nefrotik sindrom merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang di tandai
dengan edema anasarka, proteinuria masif > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia. edema anasarka,
dan hiperlipidemia (Dew, 2019).
Nefrotik sindrom merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis yang di
tandai dengan edema anasarka, proteinuria masif > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia<3,5 g/dl,
hiperkolesterol dan lipiduria. Pada proses awal atau nefrotik sindrom ringan untuk
menegakan diagnosis tidak perlu semua gejala ditemukan. Proteinuria masif merupakan
tanda khas nefrotik sindrom, akan tetapi pada nefrotik sindrom berat yang disertai kadar
albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang (Kharisma, 2017).
B. Klasifikasi
Secara klinis Nefrotik sindrom dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Nefrotik Sindrom Primer atau Idiopatik
Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer
terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Sekitar 90%
anak dengan sindrom nefrotik merupakan sindrom nefrotik idiopatik. Termasuk dalam
sindrom nefrotik primer adalah Nefrotik sindrom kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.
Penyakit ini diturunkan secara resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal. Resisten
terhadap semua pengobatan. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Pencangkokan
ginjal pada masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya
pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya (Yuliandra,2018).
2. Nefrotik Sindrom Sekunder
Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai
sebab lain yang nyata. Penyebab yang sering dijumpai antara lain :
1) Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport,
miksedema
2) Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS
3) Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa
ular

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 4) Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura
Henoch-Schönlein, sarkoidosis (Yuliandra, 2018).
C. Etiologi
Menurut Nurarif & Kusuma (2013), Penyebab Nefrotik sindrom yang
pasti belum diketahui. Akhir-akhir ini dianggap suatu penyakit autoimun yaitu suatu reaksi
antigen Umumnya etiologi dibagi menjadi :
1. Nefrotik sindrom bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi
maternofetal. Resisten terhadap suatu pengobatan. Gejala edema pada
masa neonatus.Pernah dicoba pencangkokan ginjal pada neonatus
tetapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal
pada bulan-bulan pertama kehidupannya.
2. Nefrotik sindrom sekunder
Disebabkan oleh :
1) Malaria quartana atau parasit lainnya
2) Penyakit kolagen seperti SLE, purpura anafilaktoid
3) Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosis vena renalis
4) Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan
lebah, racun otak, air raksa.
5) Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membran eproliferatif
hipokomplementemik.
D. Patofisiologi
Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya
protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari proteinuria
menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma
menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke dalam interstisial. Perpindahan cairan
tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah
aliran darah ke renal karena hipovolemia. Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan
melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan
sekresi hormon ADH dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi natrium dan air.
Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.
Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi
produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma.
Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang
timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin atau

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 lipiduria. Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebnabkan
oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia (Kharisma, 2017).
E. Manifestasi Klinis
1. Kenaikan berat badan
2. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak pada saat
bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari
3. Pembengkakan abdomen (asites)
4. Pembengkakan labia atau skrotum
5. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare, anoreksia, dan absorpsi
intestinal buruk
6. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai
7. Iritabilitas
8. Mudah letih
9. Letargi
10. Tekanan darah normal atau sedikit menurun
11. Rentan terhadap infeksi
12. Penurunan jumlah urine, urine gelap dan berbusa
13. Pucat
14. Hipoalbumin, protein uria. (Dr. Partini Pudjiastuti Trihono, 2012)
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Dr. Partini Pudjiastuti Trihono (2012) pemeriksaan penunjang untuk
mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain :
1. Uji urine
1) Protein urine : >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh
2) Berat jenis urine (normal : 285 mOsmol)
2. Uji darah
1) Albumin serum <3 g/dl
2) Kolestrol serum meningkat
3) Hemoglobin dan hematokrit meningkat
4) LED meningkat
3. Uji diagnostik
1) Rotgen dada menunjukkan adanya cairan berlebihan
2) USG ginjal dan CT scan

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
1) Istirahatkan sampai edema berkurang, batasi asupan natrium 1g/hari
2) Diit protein tinggi sebanyak 2 – 3 g/kg BB dengan garam minimal bila edema
masihh beratdan bila edema berkurang dapat di beri sedikit garam
3) Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam sapat digunakan deuretik
(furosemid 1mg/kg BB/hari)
4) Mencegah infeksi harus diperiksa, kemungkinan anak menderita Tuberkolosis
5) Restriksi cairan dianjurkan selama edema berat. biasanya diberikan loop diuretic
seperti furosemid 1-2 mg/kgBB/hari, bila perlu dikombinasikan dengan
spironalokton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3 mg/BBkg/hari. Pada
pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan
elektrolit darah (kalium dan natrium)
6) Medikamentosa. Kortikosteroid sudah dipakai sebagai terapi lini pertama Nefrotik
Sindrom karena diyakini efektif dalam menyembuhkan penyakit ini. Kortikosteroid
merupakan terapi pilihan utama Nefrotik Sindrom idiopatik pada anak kecuali jika
ada kontraindikasi. Steroid yang diberikan adalah jenis prednison dan prednisolon.
Pengobatan imunosupresif ini dapat menimbulkan remisi proteinuria dan melindungi
fungsi ginjal untuk beberapa jenis glomerulonefritis primer (DR.Trihono, 2012).
2. Penatalaksanaan Keperawatan.
1) Tirah baring: Menjaga pasien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari
mungkin diperlukan untuk meningkatkan diuresis guna mengurangi edema.
2) Berikan alas bantal pada kedua kakinya sampai pada tumit (bantal diletakkan
memanjang, karena jika bantal melintang maka ujung kaki akan lebih rendah dan
akan menyebabkan edema hebat).
3) Mempertahankan grafik cairan yang tepat, penimbnagan harian, pencatatan tekanan
darah dan pencegahan dekubitus.
4) Bila pasien laki-laki, berikan ganjal dibawah skrotum untuk mencegah
pembengkakan skrotum karena tergantung (skrotum akhirnya pecah dan menjadi
penyebab kematian pasien).
H. Komplikasi
1. Meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein di dalam urin seperti antithrombin
III (AT III), protein S bebas, plasminogen dan antiplasmin.
2. Hipoalbuminemia menimbulkan aktivasi trombosit lewat tromboksan A2.
3. Meningkatnya sintesis protein prokoagulan dan tertekannya fibrinolisis.

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

4. Aktivasi sistem hemostatik di dalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan monosit dan
oleh paparan matriks subendotel pada kapiler glomerolus yang selanjutnya
mengakibatkan pembentukan fibrin dan agregasi trombosit.
5. Infeksi sekunder terutama infeksi kulit oleh streptococcus, staphylococcus,
bronkopneumonia, TBC. Erupsi erisipelas pada kulit perut atau paha sering ditemukan.
Pinggiran kelainan kulit ini batasnya tegas, tapi kurang menonjol seperti erisipelas dan
biasanya tidak ditemukan organisme apabila kelainan kulit dibiakan.
6. Gangguan klirens renali pada pasien sindrom nefrotik mungkin disebabkan kurangnya
reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan berkurangnya hantaran natrium dan air ke
ansa henle tebal. Gangguan pengasaman urin ditandai dengan ketidakmampuan
menurunkan pH urin sesudah pemberian beban asam.
7. Gagal ginjal akut terjadi bukan karena nekrosis tubulus atau fraksi filtrasi berkurang,
tapi karena edema interstisial dengan akibatnya meningkatnya tekanan tubulus
proksimalis yang menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).
8. Anemia yang disebabkan protein pengangkut Fe yaitu transferin serum yang menurun
akibat proteinuria. Anemia hipokrom mikrositik, karena defisiensi besi yang tipikal,
namun resisten terhadap pengobatan preparat Fe.
9. Peritonitis karena adanya edema di mukosa usus membentuk media yang baik untuk
perkembangan kuman-kuman komensal usus. Biasanya akibat infeksi streptokokus
pneumonia, E.coli.
10. Gangguan keseimbangan hormon dan mineral. Karena protein pengikat hormon hilang
melalui urin . Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG) dalam urin pada beberapa
pasien sindrom nefrotik dan laju ekskresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya
proteinuria.
11. Hipokalsemia disebabkan albumin serum yang rendah, dan berakibat menurunkan
kalsium terikat, tetapi fraksi yang terionisasi normal dan menetap. Disamping itu pasien
sering mengalami hipokalsiuria, yang kembali menjadi normal dengan membaiknya
proteinuria. Absorbsi kalsium yang menurun di GIT, dengan eksresi kalsium dalam feses
lebih besar daripada pemasukan. Hal-hal seperti di atas dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan serta mental anak pada fasa pertumbuhan. Hubungan
antara hipokalsemia, hipokalsiuria, dan menurunnya absorpsi kalsium dalam GIT
menunjukan kemungkinan adanya kelainan metabolisme vitamin D namun penyakit
tulang yang nyata pada penderita sindrom nefrotik jarang ditemukan (Dr.Trihono, 2012).

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN SINDROM NEFROTIK
A. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Biasanya klien dengan sindrom nefrotik dibawa ke rumah sakit karena terjadi edema
anrsaka yang kadang-kadang mencapai 40% daripada berat badan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Malaria, riwayat glomerulonefritis akut dan glomerulonefritis kronis, terpapar bahan kimia.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami kenaikan berat badan, wajah tampak sembab, pembengkakan abdomen,
efusi pleura, pembengkakan labia dan skrotum, perubahan urin,dan rentan terhadap
infeksi.Riwayat kesehatan Keluarga
Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa
dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.
4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Daerah endemik malaria sering dilaporkan terjadinya kasus sindrom nefrotik sebagai
komplikasi dari penyakit malaria.
5. Riwayat pengobatan
Biasanya klien Sindrom Nefrotik disebabkan karena mengonsumsi obat antiinflamasi non-
steroid atau preparat emas organic.
6. Riwayat Nutrisi
Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema.
7. Keadaan umum
1) Kesadaran
Tingkat kesadaran biasanya  Composmentis terlihat adanya edema. (Nurarif dan
Kusuma 2015)
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah normal 120/80 mmHg ,(Nurarif dan Kusuma 2015)
3) Body system
a. Sistem pernafasan
Terdapat penumpukan cairan pada rongga pleura yang menyebabkan efusi pleura.
(Suharyanto dan Majid, 2013)
b. Sistem perkemihan
Penurunan jumlah urine, urin tampak berbusa, akibat penumpukan tekanan
permukaan akibat proteinuria, hematuria. (Suharyanto dan Majid, 2013)

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 c. Sistem pencernaan
Biasanya terjadi diare akibat edema intestinal (Marcdante etall, 2014)
d. Sistem endokrin
Sistem endokrin dalam batas normal (Marcdante etall, 2014)
e. Sistem kardiovaskuler
Jarang terjadi hipertensi (Suharyanto dan Majid, 2013)
f. Sistem integument
Ditemukan pitting edema serta esites. (Marcdante etall, 2014)
g. Sistem muskuloskletal
Kehilangan massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh (lean body mass) tidak
jarang dijumpai pada SN.
h. Sistem reproduksi
Biasanya terjadi pembengkakan labia dan skrotum
i. Sistem persyarafan
Sistem saraf dalam batasan normal.
j. Sistem imunitas
Kekebalan tubuh (C3) normal (Nurarif, 2015)
k. Sistem pengindraan
Komplikasi pada kulit sering terjadi karena infeksi Streptococcus dan terjadi
sianosis sekitar hidung dan mulut. (Ngastiyah, 2014:310)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Ansietas
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
4. Intoleransi aktivitas

C. Intervensi keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
1) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume
cairan tercapai dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada edema
b. Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet
c. Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 d. Tidak mengalami pendek napas
e. Hematocrit dalam batas normal
f. Berat jenis urin atau hasil laboratorium mendekati normal
g. TTV dalam batas normal
Intervensi (NIC)
1) Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan perorbital pada skala 1+
sampai 4
2) Kaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diinginkan dengan peningkatan
tanda gawat napas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi
jantung tidak normal, atau suara napas tidak normal
3) Kaji ekstermitas atau bagian tubuh yang edema terhadapgangguan sirkulasi dan
integritas kulit
4) Kaji efek pengobatan (mis:stroid, diuritik dan litium) pada edema
5) Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstermitas
6) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecendrungannya
7) Ajarakan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema: pembatasan diet:dan
penggunaan, dosis dan efek samping obat yang diprogramkan
8) Anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuhan
9) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandunagan protein
yang adekuat dan pembatasan natrium.
10) Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan meneta atau
memburuk berikan diurtik, jika perlu.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka nutrisi pada klien
seimbang dengan kriteria hasil :
1) Pasien tidak mengeluh mual
2) Keluarga mengatakan nafsu makan pasien meningkat
3) Protein dan albumin dalam batas normal

Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :

Nutritiont Management 

1) Kaji makanan yang disukai oleh klien

2) Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering, misal dengan mengemil tiap jam
3) Anjurkan keluarga untuk menyuapi klien apabila klien kesulitan untuk makan sendiri

Nutritiont Therapy 

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 4) Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak
mengandung garam.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik.

Nutritional Monitoring 

6) Pantau perubahan kebiasaan makan pada klien.

7) Pantau adanya mual atau muntah.
8) Pantau kebutuhan kalori pada catatan asupan.
3. Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat beraktivitas dengan
normal dengan kriteria hasil :
Energy Conservation
1) Istirahat dan aktivitas seimbang
2) Mengetahui keterbatasan energinya
3) Mengubah gaya hidup sesuai tingkat energi
4) Memelihara nutrisi yang adekuat
5) Persediaan energi cukup untuk beraktivitas
Activity Tolerance
6) Saturasi oksigen dalam batas normal / dalam respon aktivitas
7) TTV normal
8) Kekuatan ADL telah dilakukan

Intervensi keperawatan sebagai berikut :

Activity Therapy 

1) Menentukan penyebab intoleransi aktivitas.

2) Berikan periode istirahat saat beraktivitas.
3) Pantau respon kardipulmonal sebelum dan setelah aktivitas.
4) Minimalkan kerja kardiopulmonal.
5) Tingkatkan aktivitas secara bertahap.
6) Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktivitas.
7) Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas.
8) Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy.
9) Ajarkan pasien tehnik mengontrol pernafasan saat aktivitas.
10) Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk peningkatan level aktivitas

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
ALAMAT : Jl. Blang Bintang Lama Km. 8,5 Telp 21569 Lampoh Keudee Aceh Besar – 23372

Nama Mahasiswa : MILNA NURUL KAMARI

NIM : 19175053

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : 22/09/2020 No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Edema bagian ekstremitas edema. Sesak, muka sembab dan nafsu makan menurun, pusing, pasien
mengatakan sulit bernafas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Edema ekstremitas, muka sembab, muntah, nafsu makan menurun, sesak, diare, urine menurun,
pasien tampak pucat
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan : 2 tahun yang lalu diagnosa : Gastritis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat : omeprazole, ranitidine
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis……………………
Makanan ya tidak  jenis……………………
Lain-lain ya tidak  jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak 

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya  tidak
- Jenis : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Hipertensi,
DM, Jantung, dan riwayat penyakit menular seperti HIV, TBC, dan Hepatiti
- Genogram :

X X X X

: Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak  keterangan……….....................
Merokok ya tidak 
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,7 N : 105 T : 90/80 RR : 14x/i
Kesadaran Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 14x/i
b. Keluhan:  sesak nyeri waktu nafas  orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :.................................. Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: ada
Pola nafas Tidak efektif
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. PCH ya  tidak
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas  Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas  Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas  ya tidak

Jenis nasal kanul Flow 3 lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 k. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TDKeperawatan
Masalah : 90/80 :
b. N : 105
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: .............................................................................................................................................................
g. CRT :. < 3 detik
h. Akral:  hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 14 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing  ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............................................................
j. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
b. Sekret:  Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 20 ml/jam
Warna : Keruh
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 1500 cc/hari
k. Balance cairan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 178 BB : 48
b. IMT : 15,16 Interpretasi : 18,5 Ketidakseimbangan :
Nutrisi kurang dari
c. Mulut:  bersih kotor berbau kebutuhan
d. Membran mukosa: lembab  kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung  ascites
g. Nyeri tekan:  ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik: 60 x/menit
j. BAB: 7.x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak  cair lendir/darah
l. Diet:  padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik  menurun Frekuensi:.2 x/hari
o. Porsi makan: habis  tidak Keterangan:.......................
p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas 
b. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 4

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: Kurang
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik  sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik  kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 12
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: 2+/- grade: II Kelebihan Volume Cairan
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien berharap penyakitnya cepat sembuh dan bisa kembali beraktivitas
seperti semula
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

d. Gangguan konsep diri:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit  serin kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit  sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Proteinuria : 4,7g/hr
2. Albumin : 20 g/l
3. Kolestrol 400 mg/dl
4. Kreatinin sewaktu : 4
5. Foto thorax PA dan LDK ditemukan adanya cairan diparu

TERAPI

1. Furesemid
2. Hufadon syp
3. L-Bio
4. Sucrafat syp
5. Caviplex
6. Curcuma syp
DATA TAMBAHAN LAIN :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Banda Aceh, ……………..20...

(……………………………)

PROGRAM PROFESI NERS

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA MASALAH
Tgl/ Jam

DS : Kelebihan Volume cairan

Keluarga mengatakan pasien badannya
bengkak terutama dibagian kaki dan wajah

DO:
- K/U : Lemah, kesadaran :
Composmentis
- Oliguria : 20 ml/jam
- input : minum 500 cc infus
1500/hari
- urine : 480 cc/ 24 jam
- pasien tampak gelisah
- RR : 14x/i
- TD : 90/80 mmhg
- HB : 9,6 g/dl
- HT : 28 %
- Edema : diwajah dan bagian
ekstremitas bawah
- Orthopnoe
- Acites
- Piiting edema: 2 grade II
- BB : 57 Kg

DS : Ketidakseimbangan Nutrisi :
2 Pasien mengatakan mual, muntah dan tidak kurang dari kebutuhan tubuh
nafsu makan.
Pasien mengatakan sudah BAB 7x
Pasien mengtakan nyeri abdomen

DO :
- Adanya nyeri tekan pada abdomen
- BAB : 7x
- Pasien tampak lemah
- Mukosa bibir pucat
- Turgor kulit kurang
- Bising usus 46x/i
- BB : 57 Kg
- Infus : Albumin
- Terapi : hufadon syp, sucrafat syp,
lansoprazole, ranidin IV
- TB : 178

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 - BB : 48
- IMT : 15,16
- Interpretasi : 18,5

Pola Nafas tidak efektif

DS :
- Keluarga mengatakan pasien nafas
sesak.
- Keluarga plien mengatakan cepat lelah
saat beraktivitas.
DO :
- K/U lemas.
- Klien tampak terpasang O2 Nasal Kanul
3 liter.
- Pasien tampak bedres
- TD : 90/80 mmhg
- RR : 14x/i
- Dispnea
- Auskultasi : suara nafas kusmaul
- Ortopnea
- Pernapasan pursed lip
- Menggunakan otot pernapasan tambahan
- Tahap ekspirasi berlangsung lama

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1. Pola Nafas tidak efektif

2. Kelebihan Volume cairan

3. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
 RENCANA INTERVENSI
Hari/ Tgl/ NOC
No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification)
2 Kelebihan Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan O :
keperawatan selama 3 x 24 jam
keseimbangan volume cairan -
tercapai dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada edema
b. Berat badan stabil
c. Intake sama dengan output
d. Berat jenis urin atau hasil
laboratorium mendekati normal
e. TTV dalam batas normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
maka nutrisi pada klien seimbang
dengan kriteria hasil :
- pasien tidak mengeluh mual
NIC
(Nursing Intervention Classification)
- Observasi tanda vital.
Observasi hasil laboratorium berat jenis urin.
- Monitor hasil laboratorium terkait keseimbangan cairan
dan elektrolit seperti penurunan hematokrit, peningkatan
BUN, kadar natrium serum dan kalium.
- Monitor intake dan output cairan.
- Monitor kuantitas dan warna haluaran urin
- Monitor serum albumin dan total protein dalam urin.
- Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus.
- Monitor tanda dan gejala asites.
- Timbang berat badan setiap hari
M
- Kaji lokasi dan luas edema
- Pasang kateter jika diperlukan
- Berikan ganjalan pada daerah scrotum untuk mencegah
edema
E : - Penkes tentang diet makanan rendah garam
K:
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat diuretik
O:
- Observasi perubahan kebiasaan makan pada klien.
- Observasi adanya mual atau muntah.
- Pantau kebutuhan kalori pada catatan asupan.
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
 Ketidakseimbangan Nutrisi : - Keluarga mengatakan nafsu - Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
kurang dari kebutuhan tubuh makan meningkat M
1 - Mukosa bibir lembab - Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering, misal
- Turgor baik dengan mengemil tiap jam
- Protein dan albumin dalam - Anjurkan keluarga untuk menyuapi klien apabila klien
batas normal kesulitan untuk makan sendiri
- Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak
makan-makanan yang banyak mengandung garam.
E : Penkes diet makanan
K:
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi
pasien dengan sindrom nefrotik.

Setelah dilakukan intervensi 3x24

jam, diharapkan Pola Nafas Klien
kembali efektif. O
- Obsevasi pola pernapasan abnormal.
Kriteria Hasil : - Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
- Auskultasi : suara nafas normal - Monitor sianosis perifer.
- TTV : dalam rentang normal - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR sesudah dan sebelum,
- Menunjukan jalan napas yang selama, dan setelah aktivitas.
paten - Monitor respirasi dan status O2
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
 Pola nafas tidak efektif - Pola napas normal - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3
M
- Beri poisisi semi fowler 30 derajat
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Pertahankan jalan nafas yang paten.
- Mengajarkan pada pasien tehnik pursed lips breathing

E : penkes tentang prognosis penyakitnya

K:
- Kolaborasi tim medis pemberian O2 yang tepat

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA