ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S ACUTE KINDNEY INJURY (AKI) DENGAN DI RUANG

CENDANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
dr. H. ANDI ABURRAHMAN NOOR

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data
Hari/Tgl Pengkajian : Senin, 23 Januari 2023
a. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
No. CM : 22.37.xx
Awal MRS : 21 Januari 2023
Diagnosa Medis : Acute Kindney Injury (AKI)
Alamat : Ds Sari Mulya Rt 01 Sbamban 1
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dg klien : Suami
Alamat : Ds Sari Mulya Rt 01 Sbamban 1
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan terasa perih.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ulu hati terasa perih, mulut seperti terbakar,
punggung terasa pegal, panas dingin, lemas dan gemetar. Pasien
segera di bawa ke Rumah Sakit masuk lewat IGD pada hari Sabtu
tanggal 21 Januari 2023 pukul 11:00, setelah itu pasien masuk ke
ruang Cendana pada hari Sabtu tanggal 21 Januari 2023 pukul 19:00.
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan terasa pusing,
mulut terasa seperti terbakar, lemas, gemetar, terasa mual sehingga
nafsu makan berkurang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit magh, tetapi tidak
separah seperti sekarang.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya ada yang sakit magh dan tipes .
c. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 V: 5 M:6
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
SPO2: 99%

1. Kepala
Bentuk : Simetris
Keadaan : Pertumbuhan rambut rata, rambut tampak
kering dan warna rambut beruban
 Nyeri tekan : Tidak ditemukan adanya nyeri tekan
Benjolan : Tidak adanya benjolan
Kebersihan : Bersih
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris
Sclera : Tidak ikterik
Konjunctiva : Anemis (terlihat pucat)
Secret : Tidak adanya secret
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
Fungsi penglihatan : Sedikit terganggu karna a rabun
Kebersihan : Bersih
3. Telinga
Kesimetrisan : Simetris
Secret : Tidak adanya secret
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
Fungsi pendengaran : Mendengar saat ada suara
Kebersihan : Bersih

4. Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Secret : Tidak adanya secret
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
 Fungsi penciuman : Mencium saat ada aroma
Kebersihan : Bersih
5. Mulut/Bibir
Kesimetrisan : Simetris
Mukosa : Kering dan pucat
Secret : Tidak adanya secret
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih
6. Leher
Bentuk : Simetris
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Secret : Tidak adanya secret
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih
7. Dada
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri
Kebersihan : Bersih
8. Abdomen
Bentuk : Simetris
Bengkak : Tidak terlihat adanya bengkak
Benjolan : Tidak nampak adanya benjolan
Lesi : Tidak ada luka
 Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri (nyeri pada saat perut
di isi makanan saja)
Gastrointestinal : Tidak ada kelainan pada bagian
lambungnya dilihat dari permukaan
abdomen
Bising usus : Tidak ada kelainan, terdengar suara bising
usus
Kebersihan : Bersih
P : Proses penyakit
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Pada bagian ulu hati
S : Skala nyeri 3
T : 1-2 menit hilang timbul
9. Ekstermitas
Bentuk : Simetris
Bengkak :Tidak ada terdapat bengkak pada
ekstremitas bawah dan atas
Benjolan :Tidak ada terdapat benjolan pada
ekstremitas bawah dan atas
Lesi :Tidak ada terdapat lesi pada ekstremitas
bawah dan atas
Nyeri tekan :Tidak adanya nyeri tekan pada ekstremitas
atas dan bawah
Kebersihan : Bersih

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 3 x ½ porsi makan
Jenis Nasi, sayur, dan yang disediakan
lauk RS, makan sedikit-
 Porsi cara 1 porsi habis sedikit dan di
ulang per 1 jam
Keluhan Tidak Ada tidak nafsu makan,
mual
b. Minum
Frekuensi 8-9 gelas/hari + 4-5 gelas/hari +
Jenis cara Air biasa Air minum aqua,
Keluhan Tidak ada jika terasa mual
keluhan pasien tidk terlalu
bisa minum
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2 x sehari Selama masuk
Konsistensi Lembek Rumah Sakit
Warna bau Kecoklatan belum ada BAB
Keluhan Tidak ada
keluhan

b. BAK
Frekuensi
Konsistensi 6-7 x sehari 4-5 x sehari
Warna bau Cair Cair
Kuning bau Kuning bau
(pesing) (pesing)

Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

keluhan
3 Pola Istirahat Tidur
b. Malam 6-7 jam 4-5 jam (Susah
tidur jika sedang
merasa skit)
 b. Siang 1-2 jam ± 1 jam
4 Personal Hygene
Mandi 2x sehari Belum ada mandi
Gosok gigi 1x sehari 1x sehari
Ganti pakaian 2x sehari 2 hari baru ganti
baju dari awal
masuk RS
Keluhan Tidak ada
Keluhan

e. Data Psikologis, Social Dan Spiritual

1. Data psikologis
Ketika pasien merasa nyeri dan merasa sering kesakitan di bagian
ulu hati .
2. Data social
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas dan
berkumpul dengan orang sekitar seperti biasanya.
3. Data spiritual
Pasien sering mengikuti kegiatan agama di sekitaran lingkungannya
pasien senantiasa berdoa
f. Terapi Pengobatan
1. Broadamax 500 mg (Amoxicillin) 3 x 1 tb
2. Samicnal (PCT) 500 mg 3 x 1 tb k/p
3. Digest (Lansoprazole 30 mg) 2 x 1 tb
4. Keterolac 3 x 30 mg
5. RL 20 tpm
g. Data Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Januari 203
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,6 L g/l 13,0-17,0
Hematokrit 29,0 L % 40,0-50,0
Eritrosit 3,26 L 10^6/uL 4,5-5,5
MCV 89,2 fL 83,0-101,0
MCH 29,4 pg 27,0-32,0
MCHC 33,0 g/dl 30,0-36,0
RDW-CV 13,4 % 11,6-14,0
Leokosit 5,32 10^3/uL 4,0-10,0
Trombosit 211 10^3/uL 150-410
DIFFCOUNT
Basofil 0,3 % 0,0-2,0
Eosinofil 0,2 % 0,0-4,0
Neutrofil 53,2 L % 55,0-80,0
Limfosit 40,2 % 22,0-44,0
Monosit 6,1 % 0,0-7,0
GOLDA
Golongan Darah + B POSITIF
Rhesus

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21 Januari 203

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMA KLINIL
FAAL GINJAL
Ureum 47 mg/dL 11-29
Kreatinin 0,73 mg/dL 0,73-1,18
FAAL HATI
AST-GOT 29 U/L 35-40
ALT-GPT 68 U/L 8,7-39,0
TRAKSI DM
Glukosa Darah 108 mg/dL <200
 Sewaktu

h. Analisa Data
No Data / Symtom Etiologi Problem
1. DS
Pasien mengatakan Agens Cedera Nyeri akut
sakit pada bagian ulu Biologis
hati (Kode D.0077,
Hal 172)
DO
- Pasien tampak
meringis pada saat
sakit
- Pasien tampak
melindungi dan
menyentuh area
nyeri
- Pasien tampak
gelisah jika nyeri
P : Proses penyakit
Q : Seperti di tusuk-
tusuk
R : Pada bagian ulu
hati
S : Skala nyeri 3
T : 1-2 menit hilang
timbul
TTV
 TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
SPO2 : 99%

2 DS:
- Pasien mengatakan Faktor Defisit nutrisi
lemas Psikologis
- Pasien mengatakan (keengganan (Kode D.0019,
nafsu makan menurun untuk makan) Hal 56)
karena mual
DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat pucat
- Porsi makan tersisa ½
yang di sediakan RS
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
SPO2 : 99%

3 DS Kurang Defisit
- Pasien mengatakan Terpapar Pengetahuan
sering bertanya tentang Informasi
sakit yang dialami (Kode D.0111,
DO Hal 246)
- Pasien tampak bingung
TTV
TD : 110/70 mmHg
 N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
SPO2 : 99%

i. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agens Cedera Biologis
2. Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis (keengganan untuk makan)
3. Defisit Pengetahuan b.d Terpapar Informasi
 j. Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan

1 Nyeri Akut b.d Agens Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

Cedera Biologis keperawatan 1 x 6 jam Observasi:
diharapkan Tingkat Nyeri - Identifikasi lokasi,
menurun dengan durasi, karakteristik,
(Kode D.0077 Hal.172)
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun Terapautik:
- Fasilitasi istirahat tidur
(Kode L.08066 Hal.145) - Anjurkan rileksasi
nafas dalam

Edukasi
- Berikan penyebab
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu

(Kode I.08238, Hal 201)

2 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

Faktor Psikologis keperawatan selama 1 x 6 jam Observasi
(keengganan untuk diharapkan Status Nutrisi
- Identifikasi status
makan) membaik dengan
 Kriteri Hasil : nutrisi

- Porsi makan yang - Monitor asupan

(Kode D.0019, Hal 56) dihabiskan membaik makanan

- Pengetahuan tentang Terapeutik :

makanan yang sehat - Berikan makanan
membaik tinggi serat untuk
- Keinginan untuk mencegah konstipasi
meningkatkan nutrisi - Berikan makanan
membaik tinggi kalori dan tinggi
protein

(Kode L.03030 Hal.121) Edukasi

- Ajurkan posisi duduk

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli

gizi

(Kode I.03119, Hal 200)

3 Defisit Pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
Kurang Terpapar keperawatan selama 1 x 6 Observasi
Informasi diharapkan Tingkat
- Identifikasi kesiapan
Pengetahuan membaik dengan
dan kemampuan
(Kode D.0055, Hal kriteri hasil:
menerima informasi
126) - Perilaku sesuai dengan - Identifikasi faktor-
penngetahuan membaik faktor yang dapat
- Perilaku sesuai anjuran meningkatkan dan
membaik menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih
dan sehat
(Kode L.12111, Hal 146)
Terapeutik

- Sediakan materi dan

media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor resiko
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat

(Kode I.12383, Hal 65)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Senin, 23 Januari 2023 (Hari Pertama)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri Akut b.d Manajemen Nyeri S:
Agens Cedera Observasi Pasien
Biologis - Mengidentifikasi lokasi, mengatakan sakit
durasi, karakteristik, pada bagian ulu
frekuensi, kualitas, hati
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala O:
nyeri - Pasien tampak
meringis pada
Terapautik: saat sakit
- Memfasilitasi istirahat - Pasien tampak
tidur melindungi dan
- Menganjurkan rileksasi menyentuh area
nafas dalam nyeri
- Pasien tampak
Kolaborasi:
- Berkolaborasi pemberian gelisah jika nyeri
P : Proses
injeksi ketorolac 1 ampul
penyakit
(IV)
Q : Seperti di
tusuk-tusuk
R : Pada bagian
ulu hati
S : Skala nyeri 3
T : 1-2 menit
hilang timbul
TTV
TD : 110/70 mmHg
 N : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,50C
SPO2 : 99%

A:
Masalah Nyeri Akut
belum teratasi
P:
- Intervensi di
lanjutkan
2 Defisit Nutrisi Obsevasi: S:
b.d Faktor - Mengidentifikasi status - Pasien mengatakan
Psikologis nutrisi lemas
(keengganan - Pasien mengatakan
- Memonitor asupan
untuk makan) nafsu makan
makanan
menurun karena
Terapeutik:
mual
- Memberikan makanan
tinggi serat untuk
O:
mencegah konstipasi
- Pasien tampak lemas
- Memberikan makanan - Pasien terlihat pucat
tinggi kalori dan tinggi - Porsi makan tersisa
protein ½ yang di sediakan
RS

Edukasi: TTV

- Menganjurkan posisi TD : 110/70 mmHg

duduk N : 80 x/m
RR : 20 x/m
Kolaborasi:
T : 36,50C
- Mengkolaborasi dengan
SPO2 : 99%
 ahli gizi
A:
Masalah Defisit
Nutrisi belum
teratasi
P:
- Intervensi di
lanjutkan

3 Defisit Observasi S
Pengetahuan b.d - - Pasien mengatakan
Mengidentifikasi kesiapan
Kurang sering bertanya
dan kemampuan menerima
Terpapar tentang sakit yang
informasi
Informasi dialami
- Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat O
dan - Pasien tampak
meningkatkan
bingung
menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
TTV
sehat
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/m
Terapeutik
RR : 20 x/m
- Menyediakan materi dan
T : 36,50C
media pendidikan
SPO2 : 99%
kesehatan
- Memberikan kesempatan
A:
untuk bertanya
Masalah Defisit
Edukasi
Pengetahuan belum
- Menjelaskan faktor resiko
teratasi
yang dapat mempengaruhi
P:
kesehatan
Intervensi di lanjutkan
- Mengajarkan perilaku
 hidup bersih dan sehat

Selasa, 24 Januari 2023 (Hari Kedua)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri Akut b.d Manajemen Nyeri S:
Agens Cedera Observasi Pasien
Biologis - Mengidentifikasi lokasi, mengatakan sakit
durasi, karakteristik, pada bagian ulu
frekuensi, kualitas, hati, namun sudah
intensitas nyeri berkurang
- Mengidentifikasi skala
nyeri O:
- Pasien tampak
Terapautik: menyentuh area
- Memfasilitasi istirahat nyeri
tidur P : Proses
- Menganjurkan rileksasi penyakit
nafas dalam Q : Seperti di
tusuk-tusuk
Kolaborasi:
R : Pada bagian
- Berkolaborasi pemberian
ulu hati
injeksi ketorolac 1 ampul
S : Skala nyeri 2
(IV)
T : 1-2 menit
hilang timbul
TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 83 x/m
 RR : 21 x/m
T : 36,00C
SPO2 : 99%

A:
Masalah Nyeri Akut
teratasi sebagian
P:
- Intervensi di
lanjutkan
2 Defisit Nutrisi Obsevasi: S:
b.d Faktor - Mengidentifikasi status - Pasien mengatakan
Psikologis nutrisi masih mual namun
(keengganan kadang-kadang
- Memonitor asupan
untuk makan) O:
makanan
- Pasien tampak mual
Terapeutik:
- Porsi makan tersisa
- Memberikan makanan
½ yang di sediakan
tinggi serat untuk
RS
mencegah konstipasi
TTV
- Memberikan makanan TD : 100/80 mmHg
tinggi kalori dan tinggi N : 83 x/m
protein RR : 21 x/m
T : 36,00C

Edukasi: SPO2 : 99%

- Menganjurkan posisi
duduk A:
Masalah Defisit
Kolaborasi:
Nutrisi sebagian
- Mengkolaborasi dengan
teratasi
ahli gizi
P: Intervensi di
 lanjutkan
3 Defisit Observasi S
Pengetahuan b.d - - Pasien mengatakan
Mengidentifikasi kesiapan
Kurang sering bertanya
dan kemampuan menerima
Terpapar tentang sakit yang
informasi
Informasi dialami
- Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat O
dan - Pasien tampak
meningkatkan
bingung
menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
TTV
sehat
TD : 100/80 mmHg
Terapeutik
N : 83 x/m
- Menyediakan materi dan
RR : 21 x/m
media pendidikan
T : 36,00C
kesehatan
SPO2 : 99%
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya
A:
Edukasi
Masalah Defisit
- Menjelaskan faktor resiko
Pengetahuan
yang dapat mempengaruhi
sebagian teratasi
kesehatan
P:
Mengajarkan perilaku hidup
Intervensi di lanjutkan
bersih dan sehat

Rabu, 25 Januari 2023 (Hari Ketiga)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri Akut b.d Manajemen Nyeri S:
Agens Cedera Observasi Pasien
Biologis - Mengidentifikasi lokasi, mengatakan sakit
durasi, karakteristik, pada bagian ulu
 frekuensi, kualitas, hati, namun sudah
intensitas nyeri berkurang
- Mengidentifikasi skala
nyeri O:
- Pasien tampak
Terapautik: menyentuh area
- Memfasilitasi istirahat nyeri
tidur P : Proses
- Menganjurkan rileksasi penyakit
nafas dalam Q : Seperti di
tusuk-tusuk
Kolaborasi:
R : Pada bagian
- Berkolaborasi pemberian
ulu hati
injeksi ketorolac 1 ampul
S : Skala nyeri 2
(IV)
T : 1-2 menit
hilang timbul
TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/m
RR : 21 x/m
T : 36,40C
SPO2 : 98%

A:
Masalah Nyeri Akut
teratasi sebagian
P:
- Intervensi di
lanjutkan
2 Defisit Nutrisi Obsevasi: S:
b.d Faktor - Mengidentifikasi status - Pasien mengatakan
 Psikologis nutrisi masih mual namun
(keengganan kadang-kadang
- Memonitor asupan
untuk makan) - Pasien mengatakan
makanan
sudah menghabiskan
Terapeutik:
½ porsi lebih
- Memberikan makanan
makanan yang
tinggi serat untuk
disediakan RS
mencegah konstipasi
O:
- Memberikan makanan - Pasien tampak mual
tinggi kalori dan tinggi - Porsi makan tersisa
protein sedikit yang di
sediakan RS

Edukasi: TTV

- Menganjurkan posisi TTV

duduk TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/m
Kolaborasi:
RR : 21 x/m
- Mengkolaborasi dengan
T : 36,40C
ahli gizi
SPO2 : 98%
A:
Masalah Defisit
Nutrisi sebagian
teratasi
P: Intervensi di
lanjutkan
3 Defisit Observasi S
Pengetahuan b.d - - Pasien mengatakan
Mengidentifikasi kesiapan
Kurang sering bertanya
dan kemampuan menerima
Terpapar tentang sakit yang
informasi
Informasi dialami
- Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat O
 meningkatkan dan - Pasien tampak
menurunkan motivasi bingung
perilaku hidup bersih dan TTV
sehat TTV
Terapeutik TD : 110/70 mmHg

Menyediakan materi dan N : 82 x/m

-
pendidikan RR : 21 x/m
media
T : 36,40C
kesehatan
kesempatan SPO
2
: 98%
- Memberikan
A:
untuk bertanya
Masalah Defisit
Edukasi
Pengetahuan
- Menjelaskan faktor resiko
sebagian teratasi
yang dapat mempengaruhi
P:
kesehatan
- Mengajarkan perilaku Intervensi di lanjutkan
hidup bersih dan sehat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN
ACUTE KINDNEY INJURY (AKI) DI RUANG CENDANA (MEDIKAL)
RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Disusun Oleh:
EKA NURDAMAYANTI
NIM: 1114190633

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN

ACUTE KINDNEY INJURY (AKI) DIRUANG CENDANA (MEDIKAL)
RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Oleh:
Eka Nurdamayanti
NIM: 1114190633

Tanah Bumbu, Januari 2023

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )