ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. A DENGAN CUMBUSTIO (LUKA BAKAR) DI RUANG

KASTURI (BEDAH) RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Disusun Oleh:
EKA NURDAMAYANTI
NIM: 1114190633

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN An.A DENGAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR) DI RUANG
KASTURI (BEDAH) RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Disusun Oleh :

Eka Nurdamayanti 1114190633

Tanah Bumbu, Januari 2023

Mengetahui,

CI Institusi CI Lahan

Yeni Efriyanti, S.Kep.,Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. A
DENGAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 2,7 Bln
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : -
Golongan darah : -
No. RM : 22.35.14
Tanggal masuk : 15 Januari 2023
Tanggal pengkajian : 17 Januari 2023
Diagnosa medis : Cumbustio
Alamat : Ds Sepakat Mantewe Blok E1
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.N
Umur : 27 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Ibu
Alamat : Ds Sepakat Mantewe Blok E1

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
 Keluarga pasien mengatakan sakit dibagian bokong Keluarga pasien
mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit bokong pasien terkena air panas
saat mau mandi, air panas sudah di taroh di bak dan baru di kasih air dingin
satu gayung tiba-tiba pasien langsung nyemplung, posisi bokong duluan
yang nyemplung. Kejadian pada hari sabtu tanggal 14 januari 2023 jam
16:00, setelah itu langsung dibawa kenpuskesmas Blok A1, di puskesmas
dibesihkan menggunakan cairan infus RL dan di kasih obat luar dan obat
sirup.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan sakit dibagian bokong
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama
sebelumnya dan kelarga pasien mengakatakan pasien belum pernah di
rawat di rumah sakit.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dan penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dll.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : SPO2 = 98%
R = 28 x/menit
N = 152x/menit
S = 36,5 oC
2) Kepala
Bentuk : Simetris
Warna : Putih
Tekstur : Halus
Penyebaran : Penyebaran rambut merata
Keadaan : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
 Kebersihan : Bersih
3) Mata
Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Tidak ada sekret (-)
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak terjadi nyeri tekan (-)
Fungsi
Penglihatan : Normal dapat melihat dengan jelas
Kebersihan : Mata bersih tidak ada kotoran.
4) Telinga
Kesimetrisan : Simetris
Warna : Coklat
Sekret : Tidak terdapat sekret (-)
Bengkak : Tidak terdapat pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak terdapat benjolan (-)
Lesi : Tidak terjadi lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Fungsi Pendengaran : Normal kanan dan kiri tidak ada sumbatan dan
mendengar saat ada suara
Kebersihan : Bersih tidak ada kotoran.
5) Hidung
Kesimetrisan : Simetris
Sekret : Tidak terlihat adanya sekret (-)
Bengkak : Tidak ada nya pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada nya benjolan (-)
Lesi : Tidak ada nya lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Fungsi Penciuman : Normal tidak terdapat secret atau gangguan
pada penciuman nya.
Kebersihan : Bersih tidak kotoran atau secret.
6) Mulut
a) Bibir
 Kesimetrisan : Simetris
Tekstur : Lembut
Sekret : Tidak ada sekret (-)
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan (-)
Kebersihan : Bibir bersih hanya saja di dalam mulut terdapat
sariawan
b) Gigi
Warna : Putih
Caries : Terdapat sedikit caries pada gigi klien
Kebersihan : sedikit kotor
c) Lidah
Fungsi Pengecapan : Sedang tidak normal karena adanya sariawan
Tekstur : sedikit kasar
Kebersihan : kotor
7) Leher
Bentuk : Simetris
Thyroid : Tidak ada pembengkakan thyroid (-)
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak ada lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak terdapat nyeri tekan (-)
Kebersihan : Bersih tidak ada luka pada leher

8) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama
dengan sekitar nya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan(-)
Perkusi : Terdengar suara resonan (sonor)
Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler
 Wheezing (-) Rhonky (-)

Ortopnea (-) Stridor (-)

9) Jantung
Inspeksi : Tidak ada edema, lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : S1 & S2 terdengar normal (lup.dup)
10) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, penonjolan tak ada.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (-)

Right Left
Hypochondriac (-) Epigastric (-) Hypochondriac (-)

Right Lumbar (-) Umbilical (-) Left Lumbar (-)

Right iliac (-) Hypogastric (-) Left iliac (-)

(inguinal) (inguinal)
11) Ekstremitas Atas
Warna : Coklat
Bengkak : Tidak ada pembengkakan (-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidak ada nyeri tekan pada bagian tangan (-)

Kebersihan : Bersih tidak ada luka

Ekstremitas Bawah
Warna : Coklat
Bengkak : Tidak ada pembengkakan(-)
Benjolan : Tidak ada benjolan (-)
Lesi : Tidak terdapat lesi (-)
Nyeri tekanan : Tidal ada nyeri tekan pada bagian kaki kanan
dan kiri (-)
Kebersihan : Bersih tidak ada bekas luka.
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
 12) Bokong : Terdapat luka bakar karena pasien terkena air
panas saat mau mandi, air panas sudah berada di dalam bak baru terisi air
dingin satu gayung kemudian pasien langsung nyemplung ke dalam bak.
d. Pola Aktivitas Sehari-Hari
No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi

a. Makan
Frekuensi 2x sehari Tidak ada makan

Porsi cara 1 porsi sekali makan

b. Minum
Frekuensi
5 gelas Sehari hanya minum
susu 90 ml 2-4 kali

2 Pola Eliminasi

a. BAB
Frekuensi 1x sehari Tidak ada BAB

Waktu Tidak menentu

Konsistensi Lembek

Warna bau Kuning kecoklatan,

bau (+)
Keluhan
Tidak ada

b. BAK
Frekuensi 2-4 x sehari
3-5 x sehari

Warna bau Kuning, bau khas

Kuning, bau khas
urine (+)
urine (+)
Tidak ada
Keluhan Tidak ada
3 Pola istirahat tidur

a. Malam 8 jam 8 jam

b. Siang
1-2 jam 1 jam

4 Personal hygene

Mandi 2x sehari Hanya ganti pakaian

saja
Gososk gigi 1x sehari

Ganti pakaian 2x sehari

 No Aktivitas SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Makan/minum 2 2
2. Mandi 2 2
3. Berpakaian 2 2
4. Toiletting 0 2
5. Berpindah 0 2
6. Berjalan 0 2
7. Naik tangga 1 2
Keterangan:

0: Mandiri 1: Alat Bantu 2: Dibantu orang lain

3: Tidak mampu

e. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1) Data Psikologis
Keluaraga pasien mengatakan pasien sering nangis dan sulit untuk di
sentuh dengan orang lain saat mau dilakukan tindakan dan pemeriksaan .
2) Data Sosial
Keluaraga pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat beraktivitas
seperti biasanya di rumah.
3) Data Spiritual
Keluarga mengatakan memiliki kepercayaan tehadap ada nya Tuhan dan
keluarga pasien selalu berdoa agar bisa sembuh.
 f. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Januari 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13,8 g/l 11,0-14,0

Hematokrit 41,4 H % 34,0-40,0

Eritrosit 4,91 10^6/uL 4,0-5,2

MCV 84,3 fL 75,0-87,0

MCH 33,3 g/dl 24,0-30,0

MCHC 33,13 g/dl 30,0-36,0

RDWcv 13,3 % 11,6-14,0

Leokosit 11,99 10^3/uL 5,0-15,0

Trombosit 228 Ribu/uL 200-490

DIFFCOUNT
Basofil 0,3 % 0,0-1,0

Eosinofil 0,1 % 0,0-2,0

Neutrofil 66,9 % 29,0-72,0

Limfosit 21,9L % 60,0-66,0

Monosit 10,8H % 0,0-6,0

2) Therapi :
 RL 45 cc/ jam
 Paraceta mol 120 ml/ jam
 Ceftriaxon 2 x 600 mg

1.2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Ibu pasien mengatakan Program Gangguan

pasien mengeluh sulit Pembatasan Mobilitas Fisik
untuk bergerak kerana Gerak
(Kode D.0054,
takut dengan lukanya
Hal 124)
 DO :

Keadaan umum : lemas

- Aktivitas pasien
tampak di bantu orang
tua
- Pasien tampak tirah
baring
- Kebutuhan pasien
tampak ful di bantu
orang tua
- Pasien tampak
tengkurap

TTV:

SPO2 = 98%

R = 28 x/menit

N = 152x/menit

S = 36,5 oC

2. DS: Ibu pasien mengatakan Penurunan Gangguan

bokong pasien terkena air Mobilitas Integritas Kulit
panas
DO : (Kode D.0129,

- Tampak kemerahan di Hal 282)

bokong pasien
- Terdapat luka terkena air
panas di bokong pasien
- Terdapat luka melepuh
dan bula-bula di bokong
pasien
 TTV:
SPO2 = 98%
R = 28 x/menit
N = 152x/menit
S = 36,5 oC
3. DS: Ibu pasien mengatakan Kurang Gangguan Rasa
pasien menangis serta Pengendalian Nyaman
perasaan yang tidak lingkungan
nyaman dengan (Kode D.0074,

kondisinya Hal 166)

DO :
Keadaan umum: lemas
- Pasien tampak menangis
TTV:
SPO2 = 98%
R = 28 x/menit
N = 152x/menit
S = 36,5 oC

1.3. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Program Pembatasan Gerak
2. Gangguan Integritas Kulit b.d Penurunan Mobilitas
3. Gangguan Rasa Nyaman b.d Kurang Pengendalian lingkungan

4.
1.4. Rencana Keperawatan
Nama : An. A No.RM : 22.35.14
Umur : 2,7 Bulan DX : Combustio
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang : Kasturi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi
Fisik b.d Program tindakan asuhan Observasi:
Pembatasan Gerak keperawatan 3 x 6 jam 1. Identifikasi adanya nyeri
diharapkan masalah atau kebutuhan fisik lainya
Gangguan Mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik
Fisik dapat teratasi melakukan ambulasi
dengan kriteria hasil : 3. Monitor kondisi umum
Mobilitas Fisik selama melakukan
meningkat ambulasi
1. Gerakan terbatas Terapeutik:
menurun 1. Libatkan keluarga untuk
2. Kelemahan fisik membantu pasien dalam
menurun meningkatkan ambulasi
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi

(Kode I.06171, Hal 22)

2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan Perawatan Luka Bakar
Kulit b.d Penurunan tindakan asuhan Observasi:
Mobilitas keperawatan 3 x 6 jam 1. Identifikasi penyebab luka
diharapkan masalah bakar
Gangguan Integritas 2. Monitor kondisi luka
Kulit dapat teratasi Terapeutik:
 dengan kriteria hasil : 1. Gunakan tekhnik aseptik
Integritas Kulit dan selama merawat luka
Jaringan 2. Bersihkan luka dengan
1. Kerusakan cairan steril NaCl 0,9%
jaringan menurun 3. Lakukan terapi relaksasi
2. Kerusakan untuk mengurangi nyeri
lapisan kulit 4. Jadwalkan frekuensi
menurun perawatan luka
3. Kemerahan berdasarkan ada atau
menurun tidaknya infeksi dan jenis
4. Tekstur membaik balutan yang digunakan
5. Berikan suplemen vitamin
dan mineral sesuai indikasi
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu

(Kode I.14566, Hal 390)

3. Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan Pengaturan Posisi
b.d Kurang Pengendalian tindakan asuhan Observasi:
Lingkungan keperawatan 3 x 6 jam 1. Monitor status oksigenasi
diharapkan masalah sebelum dan sesudah
Gangguan Rasa mengubah posisi
Nyaman dapat Terapeutik:
teratasi dengan 1. Tempatkan pada tempat
kriteria hasil : tidur yang tepat
Status Kenyamanan 2. Atur posisi tidur yang
1. Keluhan tidak
 nyaman menurun disukai
2. Keluhan 3. Berikan bantal yang tepat
kedinginan pada leher
menurun 4. Motivasi dalam perubahan
3. Menangis posisi sesuai kebutuhan
menurun 5. Hindari menempatkan pada
4. Pola eliminasi posisi yang dapat
membaik meningkatkan nyeri
6. Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
Edukasi:
1. Informasikan saat akan
diakukan perubahan posisi

(Kode I.01019, Hal 293)

1.5. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Selasa 17 Januari 2023 ( Hari Pertama Pre Op )
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi S:
Fisik b.d Program Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pembatasan Gerak 1. Melibatkan mengeluh sulit untuk bergerak
keluarga untuk kerana takut dengan lukanya
membantu pasien O:
dalam Keadaan umum: Paisen
meningkatkan tampak lemas
ambulasi - Aktivitas pasien tampak di
Observasi: bantu orang tua
1. Mengidentifikasi - Pasien tampak tirah baring
adanya nyeri atau - Kebutuhan pasien tampak
kebutuhan fisik ful di bantu orang tua
lainya - Pasien tampak tengkurap
 2. Mengidentifikasi TTV:
toleransi fisik SPO2 = 98%
melakukan R = 28 x/menit
ambulasi N = 152x/menit
3. Memonitor S = 36,5 oC
kondisi umum A:
selama melakukan Masalah gangguan mobilitas
ambulasi fisik belum teratasi
Edukasi: P:
1. Menjelaskan - Diharapkan setelah dilakukan
tujuan dan tindakan asuhan keperawatan
prosedur ambulasi 1 x 6 jam diharapkan masalah
2. Mengajarkan Gangguan Mobilitas Fisik
ambulasi dapat teratasi dengan kriteria
sederhana yang hasil :
harus dilakukan Mobilitas Fisik meningkat
berjalan dari 1. Gerakan terbatas menurun
tempat tidur ke 2. Kelemahan fisik menurun
kamar mandi - Intervensi dilanjutkan

2. Gangguan Integritas Perawatan Luka Bakar S:

Kulit b.d Penurunan Terapeutik: Ibu pasien mengatakan bokong
Mobilitas 1. Menggunakan pasien terkena air panas
tekhnik aseptik O:
selama merawat - Tampak kemerahan di
luka bokong pasien
2. Membersihkan - Terdapat luka terkena air
luka dengan cairan panas di bikong pasien
steril NaCl 0,9% - Terdapat luka melepuh dan
3. Melakukan terapi bula-bula di bokong pasien
relaksasi untuk TTV:
mengurangi nyeri SPO2 = 98%
4. Menjadwalkan R = 28 x/menit
frekuensi
 perawatan luka N = 152x/menit
berdasarkan ada S = 36,5 oC
atau tidaknya A:
infeksi dan jenis Masalah gangguan integritas
balutan yang kulit belum teratasi
digunakan P:
5. Memberikan - Diharapkan setelah
suplemen vitamin dilakukan tindakan asuhan
dan mineral sesuai keperawatan 1 x 6 jam
indikasi diharapkan masalah
Observasi: Gangguan Integritas Kulit
1. Mengidentifikasi dapat teratasi dengan
penyebab luka kriteria hasil :
bakar Integritas Kulit dan Jaringan
2. Memonitor 1. Kerusakan jaringan
kondisi luka menurun
Edukasi: 2. Kerusakan lapisan kulit
1. Menjelaskan tanda menurun
dan gejala infeksi 3. Kemerahan menurun
2. Menganjurkan 4. Tekstur membaik
mengonsumsi - Intervensi dilanjutkan
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Gangguan Rasa Nyaman Pengaturan Posisi S:
b.d Kurang Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pengendalian 1. Menempatkan menangis serta perasaan yang
Lingkungan pada tempat tidur tidak nyaman dengan
yang tepat kondisinya
2. Mengatur posisi O:
tidur yang disukai Keadaan umum : Pasien
3. Memberikan tampak lemas
bantal yang tepat - Pasien tampak menangis
pada leher TTV:
 4. Memotivasi dalam SPO2 = 98%
perubahan posisi R = 28 x/menit
sesuai kebutuhan N = 152x/menit
5. Menghindari S = 36,5 oC
menempatkan A:
pada posisi yang Masalah gangguan rasa
dapat nyaman belum teratasi
meningkatkan P:
nyeri - Diharapkan setelah
6. Menghindari dilakukan tindakan asuhan
posisi yang keperawatan 1 x 6 jam
menimbulkan diharapkan masalah
ketegangan pada Gangguan Rasa Nyaman
luka dapat teratasi dengan kriteria
Observasi: hasil :
1. Memonitor status Status Kenyamanan
oksigenasi 1. Keluhan tidak nyaman
sebelum dan menurun
sesudah mengubah 2. Keluhan kedinginan
posisi menurun
Edukasi: 3. Menangis menurun
1. Menginformasika 4. Pola eliminasi membaik
n saat akan - Intervensi dilanjutkan
diakukan
perubahan posisi

Rabu 18 Januari 2023 ( Hari Kedua Pre Op )

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi S:
Fisik b.d Program Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pembatasan Gerak 1. Melibatkan mengeluh sulit untuk bergerak
keluarga untuk kerana takut dengan lukanya
membantu pasien O:
dalam Keadaan umum : Pasien
meningkatkan terlihat lemas
ambulasi - Aktivitas pasien tampak di
Observasi: bantu orang tua
1. Mengidentifikasi - Pasien tampak tirah baring
adanya nyeri atau - Kebutuhan pasien ful di
kebutuhan fisik bantu orang tua
lainya - Pasien tampak tengkurap
2. Mengidentifikasi TTV:
toleransi fisik SPO2 = 99%
melakukan R = 26 x/menit
ambulasi N = 120x/menit
3. Memonitor kondisi S = 36,6 oC
umum selama A:
melakukan Masalah gangguan mobilitas
ambulasi fisik belum teratasi
Edukasi: P:
1. Menjelaskan - Diharapkan setelah
tujuan dan dilakukan tindakan asuhan
prosedur ambulasi keperawatan 1 x 6 jam
2. Mengajarkan diharapkan masalah
ambulasi Gangguan Mobilitas Fisik
sederhana yang dapat teratasi dengan
harus dilakukan kriteria hasil :
berjalan dari Mobilitas Fisik meningkat
tempat tidur ke 1. Gerakan terbatas menurun
kamar mandi 2. Kelemahan fisik menurun
 - Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan Integritas Perawatan Luka Bakar S:
Kulit b.d Penurunan Terapeutik: Ibu pasien mengatakan bokong
Mobilitas 1. Menggunakan pasien terkena air panas
tekhnik aseptik O:
selama merawat - Tampak kemerahan di
luka bokong pasien
2. Membersihkan - Terdapat luka terkena air
luka dengan panas di bokong pasien
cairan steril NaCl - Terdapat luka melepuh dan
0,9% bula-bula di bokong pasien
3. Melakukan terapi TTV:
relaksasi untuk SPO2 = 99%
mengurangi nyeri R = 26 x/menit
4. Menjadwalkan N = 120x/menit
frekuensi S = 36,6 oC
perawatan luka A:
berdasarkan ada Masalah gangguan integritas
atau tidaknya kulit belum teratasi
infeksi dan jenis P:
balutan yang - Diharapkan setelah
digunakan dilakukan tindakan asuhan
5. Memberikan keperawatan 1 x 6 jam
suplemen vitamin diharapkan masalah
dan mineral Gangguan Integritas Kulit
sesuai indikasi dapat teratasi dengan
Observasi: kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi Integritas Kulit dan Jaringan
penyebab luka 1. Kerusakan jaringan
bakar menurun
2. Memonitor 2. Kerusakan lapisan kulit
kondisi luka menurun
Edukasi: 3. Kemerahan menurun
 1. Menjelaskan 4. Tekstur membaik
tanda dan gejala - Intervensi dilanjutkan
infeksi
2. Menganjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Gangguan Rasa Nyaman Pengaturan Posisi S:
b.d Kurang Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pengendalian 1. Menempatkan menangis serta perasaan yang
Lingkungan pada tempat tidur tidak nyaman dengan
yang tepat kondisinya
2. Mengatur posisi O:
tidur yang disukai Keadaan umum: pasien terlihat
3. Memberikan lemas
bantal yang tepat - Pasien tampak menangis
pada leher TTV:
4. Memotivasi SPO2 = 99%
dalam perubahan R = 26 x/menit
posisi sesuai N = 120x/menit
kebutuhan S = 36,6 oC
5. Menghindari A:
menempatkan Masalah gangguan rasa
pada posisi yang nyaman belum teratasi
dapat P:
meningkatkan - Diharapkan setelah
nyeri dilakukan tindakan asuhan
6. Menghindari keperawatan 1 x 6 jam
posisi yang diharapkan masalah
menimbulkan Gangguan Rasa Nyaman
ketegangan pada dapat teratasi dengan
luka kriteria hasil :
Observasi: Status Kenyamanan
 1. Memonitor status 1. Keluhan tidak nyaman
oksigenasi menurun
sebelum dan 2. Keluhan kedinginan
sesudah menurun
mengubah posisi 3. Menangis menurun
Edukasi: 4. Pola eliminasi membaik
1. Menginformasikan - Intervensi dilanjutkan
saat akan diakukan
perubahan posisi

Kamis 19 Januari 2023 ( Hari Ketiga Post Op)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi S:
Fisik b.d Program Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pembatasan Gerak 1. Melibatkan sudah mulai menggerakkan
keluarga untuk kakinya
membantu pasien O:
dalam Pasien tampak minum susu
meningkatkan menggunakan dot sendiri
ambulasi TTV:
Observasi: SPO2 = 99%
1. Mengidentifikasi R = 26 x/menit
adanya nyeri atau N = 121x/menit
kebutuhan fisik S = 36,4 oC
lainya A:
2. Mengidentifikasi Masalah gangguan mobilitas
toleransi fisik fisik sebagian teratasi
melakukan P:
ambulasi - Diharapkan setelah
3. Memonitor dilakukan tindakan asuhan
kondisi umum keperawatan 1 x 6 jam
selama diharapkan masalah
melakukan Gangguan Mobilitas Fisik
 ambulasi dapat teratasi dengan
Edukasi: kriteria hasil :
1. Menjelaskan Mobilitas Fisik meningkat
tujuan dan 1. Gerakan terbatas menurun
prosedur ambulasi 2. Kelemahan fisik menurun
2. Mengajarkan - Intervensi dilanjutkan
ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi
2. Gangguan Integritas Perawatan Luka S:
Kulit b.d Penurunan Bakar Ibu pasien mengatakan luka
Mobilitas Terapeutik: bakar pasien sudah di oprasi
1. Menggunakan O:
tekhnik aseptik - Pasien tampak ada luka
selama merawat post op di bokong
luka - Luka post op pasien
2. Membersihkan tertutup perban
luka dengan TTV:
cairan steril NaCl SPO2 = 99%
0,9% R = 26 x/menit
3. Melakukan terapi N = 121x/menit
relaksasi untuk S = 36,4 oC
mengurangi nyeri A:
4. Menjadwalkan Masalah gangguan integritas
frekuensi kulit sebagian teratasi
perawatan luka P:
berdasarkan ada - Diharapkan setelah
atau tidaknya dilakukan tindakan asuhan
infeksi dan jenis keperawatan 1 x 6 jam
balutan yang diharapkan masalah
 digunakan Gangguan Integritas Kulit
5. Memberikan dapat teratasi dengan
suplemen vitamin kriteria hasil :
dan mineral Integritas Kulit dan Jaringan
sesuai indikasi 1. Kerusakan jaringan
Observasi: menurun
1. Mengidentifikasi 2. Kerusakan lapisan kulit
penyebab luka menurun
bakar 3. Kemerahan menurun
2. Memonitor 4. Tekstur membaik
kondisi luka - Intervensi dilanjutkan
Edukasi:
1. Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Menganjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Gangguan Rasa Nyaman Pengaturan Posisi S:
b.d Kurang Terapeutik: Ibu pasien mengatakan pasien
Pengendalian 1. Menempatkan sudah mulai berkurang
Lingkungan pada tempat tidur nangisnya
yang tepat O:
2. Mengatur posisi - Keadaan umum pasien
tidur yang disukai tampak sedang dan tidak
3. Memberikan terlalu lemas
bantal yang tepat - Pasien nangisnya
pada leher berkurang jika di berikan
4. Memotivasi dalam tindakan
perubahan posisi - Pasien sudah
sesuai kebutuhan menggunakan popok
5. Menghindari TTV:
menempatkan SPO2 = 99%
 pada posisi yang R = 26 x/menit
dapat N = 121x/menit
meningkatkan S = 36,4 oC
nyeri A:
6. Menghindari Masalah gangguan rasa nyaman
posisi yang sebagian teratasi
menimbulkan P:
ketegangan pada - Diharapkan setelah
luka dilakukan tindakan asuhan
Observasi: keperawatan 1 x 6 jam
1. Memonitor status diharapkan masalah
oksigenasi Gangguan Rasa Nyaman
sebelum dan dapat teratasi dengan
sesudah mengubah kriteria hasil :
posisi Status Kenyamanan
Edukasi: 1. Keluhan tidak nyaman
1. Menginformasikan menurun
saat akan diakukan 2. Keluhan kedinginan
perubahan posisi menurun
3. Menangis menurun
4. Pola eliminasi membaik
- Intervensi dilanjutkan