STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
Umur : 65 Thn
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Bangun Banua
Sumber Informasi :-
Keluarga yang dapat dihubungi ( bila ada ) :-
Diagnosa Medis ( bila ada ) : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 03 November 2022

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : Saat ini Sakit kepala
dan terasa berat
2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus : Tidak menentu, sakit
kepala bisa tiba-tiba datang dan saat diperiksa tekanan darah klien tinggi (TD :
150/100 mmHg)
b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak
( √ ) Bertahap
c. Lamanya : Paling lama bisa
sampai 1 atau 2 jam
d. Upaya mengatasi : Berdasarkan
pengkajian klien sering meminum air rendaman ketumbar 2 x sehari diminum saat
pagi dan malam, klien juga rutin minum obat hipertensi

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat imunisasi :─

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 1

 STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

2. Riwayat Alergi ( obat, makanan, dll ): Klien tidak ada

alergi obat ataupun makanan
3. Riwayat Kecelakaan : Berdasarkan
pengkajian klien mengatakan 20 tahun yang lalu pernah kecelakaan truk, setelah
sembuh dari kecelakaan akibat yang dirasakan klien matanya menjadi kabur sampai
dengan usia lansia saat ini dan klien mengatakan 6 tahun yang lalu juga pernah di
tabrak kendaraan.
4. Riwayat dirawat di rumah sakit : Pernah
dirawat saat kecelakaan 20 tahun lalu dan 6 tahun yang lalu
5. Riwayat Pemakaian obat : Hanya
mengonsumsi Obat hipertensi (Catopril 25 mg)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram Keluarga)

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi
1. Frekuensi makan : Klien biasanya makan 3x sehari
2. Jenis makanan : Jenis makanan yang biasa klien makan selalu ada
Nasi, sayuran dan ikan. Juga megonsumsi Susu Entrasol Gold
3. Kebiasaan sebelum makan : Klien suka minum teh pada saat
sebelum dan saat makan
4. Nafsu makan : Terkadang berkurang jika klien merasa sakit
kepala
5. Makanan yang disukai/alergi /pantangan : Klien mengatakan
makan kesukaan nya adalah rawon, namaun karna klien memiliki hipertensi jadi klien
menghindari makan rawon.
6. Berat badan/ tinggi badan : BB: 60 Kg TB: 150cm
B. Eliminasi
1. Berkemih
a. Frekuensi : ± 8x sehari
b. Warna : Kuning muda
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
2. Defekasi

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 2

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

a. Frekuensi : 1 x Sehari
b. Waktu : Biasanya pagi hari saat bangun tidur
c. Warna : Coklat
d. Bau : Berbau
e. Konsistensi : Tidak terlalu padat, dan tidak terlalu cair (Lembek)
f. Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak ada keluhan
g. Pengalaman memakai laksatif : Klien tidak pernah memakai obat laksatif

C. Higiene Personal
1. Mandi
a. Frekuensi : 2x sehari
b. Pemakaian sabun ( Ya )
2. Higiene oral
a. Frekuensi : 3x sehari
b. Waktu : Saat mandi dan sebelum tidur
3. Cuci rambut
a. Frekuensi : Seminggu 4x
b. Penggunaan sampo ( Ya )
4. Gunting kuku
a. Frekuensi : 1 minggu sekali setiap hari Jum’at siang

D. Istirahat dan Tidur

1. Lama tidur ( jam/ hari ) : 5 jam (23.00 - 04.00) dan sering terbangun
malam
2. Tidur siang ( ya/ tidak ) : Jarang tidur siang

E. Aktivitas dan Latihan

1. Olahraga (Ya)
a. Jenis : Klien mengatakan sering jalan pagi didepan rumah untuk melatih
kaki
b. Frekuensi : Setiap habis sholat subuh jam 6 sampai jam 9 pagi
2. Kegiatan waktu luang : Berdagang / menjaga warung
3. Keluhan dalam beraktivitas
( √ ) Pergerakan tubuh ( √ ) Sesak nafas setelah aktivitas ( ) Bersolek

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 3

 STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

( ) Mengenakan pakaian ( ) Mandi ( ) Lain-lain

F. Kebiasaan
1. Merokok (Tidak) Frekuensi/ Jumlah/ Lama pakai : ─
2. Minuman keras ( Tidak ) Frekuensi/ Jumlah/ Lama pakai : ─
3. Ketergantungan obat ( Tidak ) Jenis/ Frekuensi/ Lama pakai :─

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum ( tanda vital )
TD: 150/100 mmHg RR: 22x/ menit N: 93 x/mnt S: 36°C
B. Sistem Persarafan : Klien mengatakan sering sakit kepala dan klien
mengalami gangguan tidur
C. Sistem Kardiovaskuler : Klien mengatakan dada terasa berdebar debar
setelah meminum obat dan setelah terlalu beraktivitas yang berlebihan
D. Sistem Gastrointestinal : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
maag namun tidak terlalu berat karena frekuensi makan klien terbilang bagus dan saat
pengkajian klien tidak terlihat mengeluhkan maag nya.
E. Sistem Genitourinaria : Klien mengatakan sering berkemih pada saat
malam hari dan klien sudah mengalami menopause
F. Sistem Kulit : Kulit klien terlihat keriput
G. Sistem Muskuloskeletal : Klien dapat bergerak dan tidak ada
kecacatan namun tidak bisa terlalu beraktivitas dan bergerak yang berlebihan karena
mudah lelah dan kaki bisa mendadak terasa keram, klien juga mengatakan terkadang bisa
bertopang dengan sekitar contohnya berpegangan dikursi sebentar kemudian melanjutkan
aktivitas lagi
H. Sistem Pulmo : Klien mengatakan bisa sesekali sesak setelah
beraktivitas
I. Sistem Pengindraan : Mata kabur

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Psikososial :
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
 Klien mengatakan bahagia dengan kesehariannya juga hidup yang sekarang ia
jalani, hanya ada satu hal yang saat ini sangat ingin beliau capai yaitu berangkat
umroh.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 4

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ?

 Klien mengatakan saat ini hanya fokus merawat suaminya dan yang dijalani setiap
harinya seperti pekerjaan rumah tangga memasak sampai dengan berjualan
didepan rumah, klien sudah merasa nyaman dengan aktivitas sesuai dengan usia si
klien sekarang.
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
 Klien mengatakan kadang kadang merasa hidupnya kosong, karena klien sekarang
hanya tinggal berdua dengan suaminya, mempunyai anak tiri tapi anak sudah
degan kehidupan nya masing masing dan jarang pulang ke rumah si klien tsb
4. Apakah anda sering bosan ?
 Klien mengatakan terkadang juga sering merasa bosan, bosan dirasakan pada saat
klien duduk duduk sendiri didepan rumah dan saat malam jika hanya berdua
dengan suaminya
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?
 Klien mengatakan tetap harus semangat karena seperti apapun keadaan tetap harus
dijalani dengan ikhlas dan sabar
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?
 Ya, klien mengatakan takut terjadi sesuatu yang tidak di inginkan karna jauh dari
keluarga
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ?
 Klien mengatakan bahagia, karena suami klien selalu ada meskipun kadang
kadang klien kepikiran karena tidak bisa punya anak dengan suaminya tetapi klien
bisa menerima yang sekarang dijalaninya
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi
dan melakukan sesuatu ?
 Klien mengatakan tidak pernah pergi kemanapun saat malam hari karena menurut
klien saat itu waktunya untuk istirahat
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ?
 Klien mengatakan klien tidak terlalu memikirkan hal yang seperti itu
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ?
 Klien mengatakan saat ini lumayan senang dan menerima hidupnya yang sekarang
karena bisa jadi istri yang baik untuk suaminya

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 5

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

11. Apakah anda merasa saya ( perawat ) sangat tidak berguna dengan keadaan
anda sekarang ?
 Klien mengatakan dengan kedatangan kami (perawat) sangat berguna karena
diberikan arahan arahan yang baik untuk mengatasi sebagian penyakit klien
12. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat ?
 Klien mengatakan seperti apapun kesehariannya klien akan tetap semangat
menjalaninya
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ?
 Klien mengatakan tidak pernah putus asa dan merasa seperti apapun keadaannya
klien akan menjalaninya dengan baik
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari anda ?
 Klien mengatakan meskipun banyak orang yang baik dari klien, klien selalu
mengusaakan untuk selalu baik dengan orang orang meskipun tidak ada timbal
balik yang didapatkan si klien

B. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya, klien mengatakan susah
tidur dan sering terbangun dan susah untuk tidur kembali
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya, klien mengatakan sering
merasa gellisah saat malam dan berakibat sulit untuk tidur
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Klien
mengatakan tidak suka untuk sendirian apalagi sampai murung dan menangis
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya, klien mengatakan banyak
pikiran karna merasa terbebani mengurus suami klien yg lebih tau dari klien

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 6

 STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Klien mengatakan

tidak ada masalah atau gangguan dengan keluarga yang lain
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Klien
tidak ada menggunakan obat tidur/penenang
 Cenderung mengurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaba ”Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

C. Spiritual :
Klien beragama islam, klien mengatakan jarang datang ke acara pengajian jika lokasinya
dekat dengan rumah karna jika jauh dari rumah klien tidak sanggup berjalan. Klien juga
mengatakan sudah menunaikan ibadah haji dan klien mengatakan sangat ingin umroh.
Klien juga mengatakan bahwa kematian itu pasti akan datang.

VI. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

A. KATZ Indeks :
Termasuk/kategori manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia ( BAK, BAB ), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan:
Mandiri : Klien mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain.

B. Modifikasi dari BARTHEL Indeks

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 7
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Termasuk yang manakah klien ?

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan ─ 10 Frekuensi: 3 x sehari
Jumlah: 1 piring
Jenis : Nasi dan lauk pauk
2 Minum ─ 10 Frekuensi :
Jumlah : 1 liter
Jenis : Air putih, Susu
Entrasol, Rebusan air
ketumbar
3 Berpindah dari kursi roda ke ─ 15 Klien tidak menggunakan
tempat tidur/ sebaliknya kursi roda
4 Personal toilet (cuci muka, ─ 5 Frekuensi : Sesuai dengan
menyisir rambut, gosok gigi) kebutuhan
5 Keluar masuk toilet (mencuci ─ 10 Klien dapat melakukan
pakaian, menyeka tubuh, kegiatan mencuci pakaian
menyiram) dan mandi tanpa bantuan
orang lain
6 Mandi ─ 15 Frekuensi : 2 x sehari
7 Jalan di permukaan datar ─ 5 Ya, klien dapat berjalan di
permukaaan datar tanpa
alat bantu dan bantuan
orang lain
8 Naik turun tangga ─ 10 Klien masih dapat naik
turun tangga namun tidak
secepat seperti dulu lagi
9 Mengenakan pakaian ─ 10 Klien menggunakan
pakaian tanpa bantuan
orang lain
10 Kontrol Bowel (BAB) ─ 10 Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : Lembek
11 Kontrol Bladder (BAK) ─ 10 Frekuensi : ± 8x sehari

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 8

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Warna : kuning muda

12 Olah raga/ latihan ─ 10 Frekuensi : 1x sehari
Jenis : Jalan santai
13 Rekreasi, pemanfaatan waktu ─ 10 Jenis : Kumpul dengan
luang suami
Frekuensi : Setiap hari
saat waktu luang
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 9

 STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

VII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner ( SPMSQ )
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 30 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun?
∑= 7 ∑= 3

Score total =
Benar 7
Salah 3
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 10

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( Mini Mental Status Exam )
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi
o Kota
o RW
o RT
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
o Obyek buku
o Obyek pulpen
o Obyek hp
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memuali dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/
tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 11

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien statu benda dan
tanyakan namanya pada klien
o (misal jam tangan)
o (Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut
: ” Tak ada jika, dan, atau, tetapi ”. Bila
benar, nilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
” Ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai ”
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1
point)
o ” Tutup mata anda ”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
o Tulis satu kata
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 25

Interpretasi hasil :
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 12

 STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

VIII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN KLIEN GERONTIK

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri niali 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini
 Bangun dari kursi ( Dimasukkan dalam analisa )
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali (0)
 Duduk ke kursi ( dimasukkan dalam analisa )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengan kursi (0)
 Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali )
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya (0)
 Mata tertutup
Sama seperti di atas ( periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya ) (1)
 Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil (1)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan (1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil ( misal pulpen ) dari
lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel
untuk bangun (1)

B. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 13

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu - ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (1)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (1)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien )
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (1)
 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien )
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan ( lebih baik diobservasi dari belakang
klien )
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan (1)

Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut:
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15: Resiko jatuh tinggi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Diagnosa keperawatan Fisik/Biologis
 Diagnosa keperawatan Lansia Keluarga

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 14

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

a. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Klien mengatakan sering Kecemasan Gangguan Pola

terbangun malam dan sulit untuk Tidur
tidur kembali, berdasarkan pola
istirahat tidur klien sangat minim SDKI (Kode
hanya 5 jam dalam sehari dan klien D.0055, Halaman
mengatakan sangat jarang istirahat 126)
dan tidur jika waktu siang. Klien
hanya tidur malam dengan siklus
tidur yang kurang
Waktu tidur : 5 jam (23.00 - 04.00)
Do :
- Terlihat lingkar hitam dibawah
mata klien
- Klien nampak kelelahan dan
mata terlihat sayu
2. Ds : Klien mengatakan dapat Kekuatan Otot Resiko Jatuh
bergerak dan tidak ada kecacatan Menurun
namun tidak bisa terlalu SDKI (Kode
beraktivitas dan bergerak yang D.0143, Halaman
berlebihan karena mudah lelah dan 306)
kaki bisa mendadak terasa keram,
klien juga mengatakan terkadang
bisa bertopang dengan sekitar
contohnya berpegangan dikursi
sebentar kemudian melanjutkan
aktivitas lagi
Do :
- Klien berdiri nampak perlahan
namun masih bisa sendiri tanpa

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 15

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

dibantu
3. Ds: Klien mengatakan mempunyai Orang terdekat Penurunan Koping
anak tiri dan keluarga namun menarik diri Keluarga
kadang kadang klien merasa
hidupnya kosong, karena klien SDKI (Kode
sekarang hanya tinggal berdua D.0097, Halaman
dengan suaminya, mempunyai anak 212)
tiri tapi anak sudah degan
kehidupan nya masing masing dan
jarang pulang ke rumah si klien tsb
Do : Tidak adanya komunikasi
dengan orang terdekat (anak,
keluarga dan saudara)
4. Ds : Klien mengatakan saat ini Agen Cidera Nyeri Akut
Sakit kepala dan kepala terasa Fisiologis
berat, klien juga mengatakan sakit SDKI (Kode
nya datang tidak menentu bisa tiba- D.0077, Halaman
tiba sakit, sakit dirasakan lamanya 172)
1 sampai 2 jam
Do : Klien nampak sesekali
memegangi kepala
TD: 150/100 mmHg
RR: 22x/ menit
N: 93 x/mnt
S: 36°C
P : Peningkatan tekanan intracranial
Q : Seperti diremas dan tajam juga
terasa berat
R : Kepala bagian belakang
S : Skala Nyeri 4 (Nyeri sedang)
T : Terkadang muncul, 1 sampai 2
jam

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 16

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

b. Prioritas masalah
 Dilakukan bila perawat merumuskan diagnosa lebih dari satu
 Prioritas skoring dilakukan untuk setiap diagnosa
 Langkahnya :
- tentukan skornya sesuai dengan kriteria yang dibuat
- skor dibagi dengan skor tertinggi dan dilakukan dengan bobot
- Jumlahkan skor untuk semua kriteria (skor maksimum sama dengan jumlah bobot
yaitu 5)
No Kriteria Skor Nilai Bobot
1. Sifat masalah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman kesehatan 2
o Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

o Mudah 2
o Sebagian 1
o Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk diubah 1

o Tinggi 3
o Cukup 2
o Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
o Masalah berat, harus segera ditangani 2
o Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
o Masalah tidak dirasakn 0

Skor yang diperoleh

X Bobot
Skor tertinggi

Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 17

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. J P/L
Usia : 65 Thn
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Observasi :
Cidera Fisiologis keperawatan 2 x 24 jam 1. Identifikasi,
diharapkan Nyeri Akut b.d karakteristik, durasi, frekuensi,
Agen Cidera Fisiologis kualitas, intensitas nyeri
dapat teratasi dan klien 2. Identifikasi
menunjukkan perubahan skala nyeri
berdasarkan kriteria hasil : 3. Identifikasi
1. Tingkat
faktor
Nyeri
yang memperberat dan
(Ekspektasi : memperingan nyeri
Menurun) Terapeutik :
2. Keluhan
1. Berikan
nyeriteknik
: non farmakologi
(Menurun) untuk mengurangi rasa nyeri
(Terapi Pijat)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan menggunakan
analgesic secara tepat

SIKI (Kode I.08238, Halaman 201)

2. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan asuhan Observasi :

b.d Kecemasan keperawatan 2 x 24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan
diharapkan Gangguan Pola tidur
Tidur b.d Kecemasan 2. Identifikasi faktor pengganggu
Format Asuhan Keperawatan Gerontik 18
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
dapat teratasi dan klien
menunjukkan perubahan
berdasarkan kriteria hasil :
1. Pola tidur :
(Ekspektasi Membaik)
2. Keluhan sulit
tidur : (Menurun)
3. Resiko Jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan
Kekuatan Otot keperawatan 2 x 24 jam
Menurun diharapkan Resiko Jatuh
b.d Kekuatan Otot
Menurun dapat teratasi dan
klien menunjukkan
perubahan berdasarkan
kriteria hasil :
- Tingkat jatuh :
(Ekspektasi : Menurun)
4. Penurunan Koping Setelah dilakukan asuhan
Keluarga b.d Orang keperawatan 2 x 24 jam
terdekat menarik diri diharapkan Penurunan
Koping Keluarga b.d
Orang terdekat menarik
diri dapat teratasi dan klien
menunjukkan perubahan
Format Asuhan Keperawatan Gerontik
tidur
Terapeutik :
Tetapkan jadwal tidur rutin
Edukasi :
1. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
2. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribuasi terkait gangguan
pola tidur
SIKI (Kode I.09265, Halaman 48)
Observasi :
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
3. Monitor kemampuan berpindah
Terapeutik :
-
Edukasi :
1. Anjurkan memakai alas kaki
yang tidak licin
2. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
SIKI (Kode I.14540, Halaman 279)
Observasi :
1. Identifikasi respons terhadap
kondisi saat ini
2. Identifikasi kesesuaian antara
harapan pasien, keluarga, dan
tenaga kesehatan
19
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

berdasarkan kriteria hasil : Terapeutik :

1. Status Koping 1. Dengarkan masalah, perasaan
Keluarga : dan pertanyaan keluarga
(Ekspektasi : 2. Terima nilai-nilai keluarga
Meningkat) dengan cara yang tidak
2. Komunikasi antar menghakimi
anggota keluarga 3. Diskusikan rencana medis dan
(Meningkat) perawatan keluarga
Edukasi :
Rujuk untuk terapi keluarga (Jika
perlu)

SIKI (Kode I.09260, Halaman 28)

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 20

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

XI. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU/ KELUARGA

Nama klien : Ny. J P/L
Usia : 65 Thn
TT/Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Waktu
Nyeri Akut b.d Agen S :
Cidera Fisiologis O :
A :
P :

Gangguan Pola Tidur b.d S :

Kecemasan O :
A :
P :
Resiko Jatuh b.d Kekuatan S :
Otot Menurun O :
A :
P :
Penurunan Koping S :
Keluarga b.d Orang O :
terdekat menarik diri A :
P :

Format Asuhan Keperawatan Gerontik 21