ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

M G1 P0 A0 DENGAN KETUBAN
PECAH DINI DI RUANG KENARI RSUD IDAMAN KOTA BANJARBARU

Disusun Oleh:

EKA NURDAMAYANTI
NIM 1114190633

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Banjarbaru, Februari 2022

Disusun Oleh :

EKA NURDAMAYANTI
NIM 1114190633

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 PENGKAJIAN POST NATAL
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN

Nama Mahasiswa : Eka Nurdamayanti NIM : 1114190633

R.S / Ruangan : Idaman/ Merpati Tgl : 1 Februari 2022

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. R
Umur : 27 tahun Umur : 28 tahun
No. Medrek : 350790
Suku / Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Swasta
Alamat :Tambak Padi Rt.003/001, Tambak Padi, Beruntung Baru,
Banjarbaru

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Px mengatakan keluar air- air dari jam 07:00 WITA tidak disertai mules
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q : Seperti kram
R : Di bagian perut
S : 1-3 (ringan)
T : Hilang
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami :-
 Riwayat alergi :-
4. Riwayat kesehatan keluarga :-
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi
 Menarche (haid pertama) : 12 tahun HPHT : 17 Mei 2021
Siklus : 27 hari
Lamanya haid : 5-6 hari
Sifat darahnya : Merah
b. Riwayat perkawinan : 2 tahun 4 bulan
6. Kehamilan direncanakan ? Ya/Tidak
7. G (Gravidarum) 1 P (Partus) 0 A (Abortus) 0

Kehamila Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB

n penolong kehamilan persalinan kelamin anak
2022 RS Normal Laki-laki 1 hari 2840 Gr
Idaman/
Dokter
dan Bidan

8. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : 37-38 minggu
Kelainan selama kehamilan :-
Tanggal persalinan : 1 Februari 2022
Jenis persalinan : spontan/tindakan
Lama persalinan : Kurang lebih 30 menit
Perdarahan :
Penyulit dalam persalinan : ada/tidak ada
Anak : hidup/mati; BB : 2840 gr PB : 49 cm
APGAR SCORE : 7-8- 9
Rawat gabung : ya/tidak
Alasan :-
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan dalam sehari :3 kali
Jumlah sekali makan :1 porsi/piring
Jenis makanan : - Lauk pauk : Telur/Ikan
- Sayur : Sayur bening
- Buah :
 - Susu :
Makanan/minuman tambahan : Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada penurunan (normal)
Makanan pantangan :-
Masalah :-
b) Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi, warna, distensi kandung kemuh, Kesulitan, cara
mengatasi
Keluhan : Px menggunakan kateter urin atau bisa disebut DC 300cc
dengan warna kuning keruh
BAB : Konsistensi, warna, frekuensi, kesulitan, cara mengatasi
Keluhan : -
c) Pola Istirahat : Px mengatakan untuk pola tidur
nyaman dan tidak ada halangan
d) Aktivitas : Px mengatakan untuk aktivitas selama
di rawat di bantu oleh suami

c. Pengetahuan ibu tentang :

- Perawatan bayi : Px mengatakan tau cara memandikan bayi
- Menyusui : Px mengatakan tau posisi menyusui dan
pemberian asi eklusif
- Makanan bayi : Px hanya memberikan asi eklusif (6 bulan)
- Senam nifas : Px tidak pernah melakukan senam nifas
- Perawatan payudara : Belum mengetahui
- Tanda-tanda komplikasi :-
- Hubungan seks post partum : Belum mengetahui
d. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :
Ada rencana : ada/tidak
Kapan : Setelah persalinan
Metode : Pil
Tanggapan suami : Menyetujui
e. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : Sangat bahagia
f. Kebiasaan/adat yang ebrkaitan dengan masa nifas/BBL : Tidak ada kebiasaan/
adat yang berkaitan
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : BB : 68 kg TB : 159 cm
TD : 105/81 mmHg Nadi : 101 x/mnt
R : 21 x/mnt Suhu : 36,5 oC
Spo 2: 100 %

b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: ya / tidak
Cloasma Gravidarum: ada/tidak
Mata : Konjungtiva : merah/pucat
Sclera : ikterk/anikterik
Cloasma gravidarum : Ada/Tidak
Penglihatan : Baik
Mulut : Peradangan: ya/tidak
Gusi: bengkak/tidak
Carries gigi: ada/tidak
Keluhan: -
Hidung : Simetris
Telinga : Fungsi pendengaran dapat mendengar dengan baik dan bersih
Leher : KGB,Tiroid, Kaku leher: ada/tidak
Dada
Jantung : Bunyi jantung : teratur/tidak
HR : 100 x/mnt
Paru-paru : Pernafasan: 21 x/mnt Teratur/tidak
Suara nafas : Sonor
Payudara Kanan/Kiri :Konsistensi : Baik
Bengkak : Ada pembengkakan
Benjolan :-
 Colostrum/ASI: Ada colostrum
Striae : Ada
Puting/areola : Ada
Luka :-
Laktasi : Px dapat menyusui banyinya
Kebersihan : Bersih
Kelainan :-
Abdomen
Inspeksi :
B. Bentuk abdomen : Simetris
C. Parut bekas operasi/SC :-
D. Keadaanluka (jika sc) :-
E. Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari bawah pusat
F. Konsistensi uterus : Teraba keras
G. Kandung kemih : Penuh
H. Bising usus : 18x/menit (normal)
Vagina
Lochea : Ada
Bau : Berbau amis
Warna : Merah kehitaman
Adanya rasa gatal :-
Adanya bekuan :-

Vulva
Keadaan vulva : Baik
Kebersihan : Bersih
Perineum
Episiotomi : ya/tidak
Kebersihan : Bersih
Rektum
Haemoroid :-
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus di sebelah kanan , CRT 2 detik
Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri :-
 Varises :-
CRT : 2 detik
Refleks hammer :-
Kaji tromboflebitis/tanda houman : -
c. Kemampuan perawatan sendiri : Px mampu melakukan perawatan diri dari
beberapa poin dibawah
Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Vulva hygiene
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Hasil Laboraturium Ny.M pada tanggal 31 Januari 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

= = HEMATOLOGI = =
Hemoglobin (Hb) 12.9 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 15.780 /mm3 3.600-11.000
Trombosit 433.000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit (Ht) 38.7 % 35-47
Hitung jenis leukosit : SS
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 2 % 2-4
- Stab/Batang 0 % 2-6
- Segmen 72 % 50-70
- Limfosit 20 % 25-40
- Monosit 6 % 2-8
= = IMUNOLOGI = =
Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif
 ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS: Px mengatakan Agen Cedera Biologis Nyeri Akut
nyeri pada bagian
bekas jahitan (Domain 12 Kelas 1)
DO: Px nampak
menahan
kesakitan
TTV
TD: 105/81 mmHg
S: 36,9 oC
N: 101 x/m
RR: 21 x/m
TB: 159 cm
BB: 68 kg

2. DS: Px mengatakan Gangguan Integritas Resiko Infeksi

adanya luka pada jalan Kulit
lahir (Domain 11 Kelas 1)
 DO: Px nampak cemas
TTV
TD: 105/81 mmHg
S: 36,9 oC
N: 100 x/m
RR: 21 x/m
TB: 159 cm
BB: 68 kg

A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen cidra biologis
2. Resiko Infeksi b.d Gangguan Integritas Kulit

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Eka Nurdamayanti

NO. RM : 350802 NIM : 1114190633
Ruang rawat : Merpati
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan NIC
Cedera Biologis asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri 1. Untuk
1x45 menit: dalam mengetahui
NOC: Tingkat kompherensif skala nyeri
kenyamanan PQRST klien
1. Px melaporkan 2. Monitor tanda- 2. Untuk
nyeri berkurang tanda vital mengetahui
2. Px nampak rileks 3. Ajarkan tehnik atau memantau
3. TTV dalam batas relaksasi nafas TTV klien
normal dalam 3. Untuk
memberikan
 ketenangan
kepada klien
2. Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan NIC
Gangguan Integritas asuhan keperawatan 1. Cuci tangan 1. Untuk
Kulit 1x45 menit: setiap sebelum menjaga
NOC: Knowledge: dan sesudah kebersihan
Infection Control tindakan 2. Untuk
1. Klien bebas dari keperawatan menjaga ke
tanda dan gejala 2. Pertahankan streilan alat
infeksi lingkungan 3. Untuk
2. Menunjukkan aseptic selama mengurangi
kemampuan pemasangan terjadinya
untuk mencegah alat resiko infeksi
timbulnya 3. Berikan terapi
infeksi antibiotik bila
perlu

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Eka Nurdamayanti

NO RM : 350802 NIM : 1114190633
Ruang rawat : Merpati
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Rabu , 1 10:00 1. Mengkaji nyeri S: Px mengatakan nyeri
02-02-22 komphrenshif pada bagian
meliputi PQRST bekas jahitan
10:10 2. Memonitor
tanda-tanda vital O: Px nampak menahan
3. Mengajarkan kesakitan
10:30 tehnik relaksasi TTV
nafas dalam TD: 105/81 mmHg
 S: 36,9 oC
N: 100 x/m
RR: 2 x/m
TB: 156 cm
BB: 49 kg
A: Masalah nyeri akut
dapat teratasi
P: Intervensi dihentikan
Rabu, 2 10:50 1. Mencuci tangan S: Px mengatakan
2-02-22 setiap sebelum adanya luka pada
dan sesudah jalan lahir
tindakan O: Px nampak cemas
keperawatan TTV
11:00 2. Mempertahankan TD: 105/81 mmHg
lingkungan S: 36,9 oC
aseptic selama N: 100 x/m
pemasangan alat RR: 21 x/m
3. Memberikan TB: 159 cm
11:10 terapi antibiotik BB: 68 kg
bila perlu A: Masalah resiko
infeksi dapat
teratasi
P: Intervensi dihentikan