Disusun Oleh:
ALDA
NIM 1114190632
Disusun Oleh :
ALDA
NIM 1114190632
Mengetahui,
Banjarbaru,Februari 2022
( ) ( Suharni )
PENGKAJIAN POST NATAL
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. R
Umur : 20 thn 8 bln Umur : 25 tahun
No. Medrek : 351336
Suku / Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai Pinang Rt.08.Rw.02, Sungai Pinang,Tambang Ulang.
b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Px mengatakan keluar air- air dari jam 15:00 WITA , nyeri dan tidak di sertai
kontraksi.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
P : Nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q : Seperti kram
R : Di bagian perut
S : 1-3 (ringan)
T : Hilang
3. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami :-
Riwayat alergi :-
4. Riwayat kesehatan keluarga :-
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi
Menarche (haid pertama) : 12 tahun HPHT : tidak terdata
Siklus : 27 hari
Lamanya haid : 5-6 hari
Sifat darahnya : Merah
b. Riwayat perkawinan : 2 tahun 4 bulan
6. Kehamilan direncanakan ? Ya/Tidak
7. G (Gravidarum) 1 P (Partus) 0 A (Abortus) 0
b. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema: ya / tidak
Cloasma Gravidarum: ada/tidak
Mata : Konjungtiva : merah/pucat
Sclera : ikterk/anikterik
Cloasma gravidarum : Ada/Tidak
Penglihatan : Baik
Mulut : Peradangan: ya/tidak
Gusi: bengkak/tidak
Carries gigi: ada/tidak
Keluhan: -
Hidung : Simetris
Telinga : Fungsi pendengaran dapat mendengar dengan baik dan bersih
Leher : KGB,Tiroid, Kaku leher: ada/tidak
Dada
Jantung : Bunyi jantung : teratur/tidak
HR : 100 x/mnt
Paru-paru : Pernafasan: 21 x/mnt Teratur/tidak
Suara nafas : Sonor
Payudara Kanan/Kiri :Konsistensi : Baik
Bengkak : Ada pembengkakan
Benjolan :-
Colostrum/ASI: Ada colostrum
Striae : Ada
Puting/areola : Ada
Luka :-
Laktasi : Px dapat menyusui banyinya
Kebersihan : Bersih
Kelainan :-
Abdomen
Inspeksi :
B. Bentuk abdomen : Simetris
C. Parut bekas operasi/SC :-
D. Keadaanluka (jika sc) :-
E. Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari bawah pusat
F. Konsistensi uterus : Teraba keras
G. Kandung kemih : Penuh
H. Bising usus : 18x/menit (normal)
Vagina
Lochea : Ada
Bau : Berbau amis
Warna : Merah kehitaman
Adanya rasa gatal :-
Adanya bekuan :-
Vulva
Keadaan vulva : Baik
Kebersihan : Bersih
Perineum
Episiotomi : ya/tidak
Kebersihan : Bersih
Rektum
Haemoroid :-
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus di sebelah kanan , CRT 2 detik
Ekstremitas bawah : Odeme kanan/kiri :-
Varises :-
CRT : 2 detik
Refleks hammer :-
Kaji tromboflebitis/tanda houman : -
c. Kemampuan perawatan sendiri : Px mampu melakukan perawatan diri dari
Beberapa poin dibawah
Perawatan buah dada
Perawatan perineum
Vulva hygiene
Perawatan bayi
Cara menyusui
Lain-lain
d. Data penunjang/Lab :
Hasil Laboraturium Ny.M pada tanggal 13 Februari 2022
A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen cidra biologis
2. Resiko Infeksi b.d Gangguan Integritas Kulit
Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Alda
NO. RM : 35136 NIM : 1114190632
Ruang rawat : Merpati
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan NIC
Cedera Biologis asuhan keperawatan 1. Kaji nyeri 1. Untuk
1x45 menit: dalam mengetahui
NOC: Tingkat kompherensif skala nyeri
kenyamanan PQRST klien
1. Px melaporkan 2. Monitor tanda- 2. Untuk
nyeri berkurang tanda vital mengetahui
2. Px nampak rileks 3. Ajarkan tehnik atau memantau
3. TTV dalam batas relaksasi nafas TTV klien
normal dalam 3. Untuk
memberikan
ketenangan
kepada klien
2. Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan NIC
Gangguan Integritas asuhan keperawatan 1. Cuci tangan 1. Untuk
Kulit 1x45 menit: setiap sebelum menjaga
NOC: Knowledge: dan sesudah kebersihan
Infection Control tindakan 2. Untuk
1. Klien bebas dari keperawatan menjaga ke
tanda dan gejala 2. Pertahankan streilan alat
infeksi lingkungan 3. Untuk
2. Menunjukkan aseptic selama mengurangi
kemampuan pemasangan terjadinya
untuk mencegah alat resiko infeksi
timbulnya 3. Berikan terapi
infeksi antibiotik bila
perlu
Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Alda
NO RM : 351336 NIM : 1114190632
Ruang rawat : Merpati
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Senin, 1 10:00 1. Mengkaji nyeri S: Px mengatakan nyeri
14-02-22 komphrenshif pada bagian
meliputi PQRST bekas jahitan
10:10 2. Memonitor O: Px nampak menahan
tanda-tanda vital kesakitan
3. Mengajarkan TTV
10:30 tehnik relaksasi TD: 105/81 mmHg
nafas dalam S: 36,9 oC
N: 100 x/m
RR: 2 x/m
TB: 156 cm
BB: 49 kg
A: Masalah nyeri akut
dapat teratasi
P: Intervensi dihentikan
Selasa, 2 10:50 1. Mencuci tangan S: Px mengatakan
15-02-22 setiap sebelum adanya luka pada
dan sesudah jalan lahir
tindakan O: Px nampak cemas
keperawatan TTV
11:00 2. Mempertahankan TD: 105/81 mmHg
lingkungan S: 36,9 oC
aseptic selama N: 100 x/m
pemasangan alat RR: 21 x/m
3. Memberikan TB: 159 cm
11:10 terapi antibiotik BB: 68 kg
bila perlu A: Masalah resiko
infeksi dapat
teratasi
P: Intervensi dihentikan