ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK DENGAN . . . . . .DI RUANG. . . .

RS. . . . . . . . . .

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien No.RM :
Nama : Tgl.MRS :
Usia : Tgl Pengkajian :
Jenis Kelamin : Sumber informasi :

Keluarga yang bisa dihubungi:

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS :

2. Keluhan saat Pengkajian :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

.

Note:

4.Diagnosa Medis :
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Kecelakaan (Bayi/anak: Termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan
Waktu, siapa Penolong kelahirannya.):

3. Operasi (Jenis dan Waktu) :

4. Penyakit kronis/akut :

5. Terakhir kali MRS :

6. Imunisasi :-
a. BCG c. DPT.......x e. Hepatitis......x

b. Campak ......x d. Polio......x

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

2. Lingkungan rumah dan komunitas :

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

5.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi
menu
Frekuensi/pola

Porsi/jumlah
-
Pantangan
-
Nafsu makan
Peningkatan/Penurunan BB 6
bulan terakhir
 Sukar menelan
-

F. POLA ELIMINASI

Deskripsi
Item
di Rumah di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB saat ini.............kg
 LK......................cm
 TB......................cm
 LD......................cm
 LLA.....................cm
 BB sebelum sakit........kg
 Bb lahir................kg
 Pengkajian Perkembangan DDST -..............................
 Tahap Perkembangan psikososial -............................
 Tahap Perkembangan Psikosexual -.............................

H. GENOGRAM
 I . PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaaan Umum
Kesadaran :………CM.…………… TD :mmhg RR : ____x/mnt
GCS :……… …………. N : _____x/menit. BB :______kg
Suhu_:__ºC TB : _______ cm
2. Kepala dan Leher
1. Kepala.: ....................................
2. Mata :........................................
3. Hidung :...................................
4. Mulut dan Tenggorokan :.......
5. Telinga :......................................................
6. Leher : t.......................................................
7. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak Normal
Palpasi Deskripsi/Lokasi (bandingkan Dextra-Sinistra)
Vocal fremitus -

Perkusi deskripsi

Auskultasi Paru
Suara Nafas Deskripsi
Ο Bronkial rhonci
Ο Bronkovesikuler whezing
Ο Vesikuler Ngrok-ngrok
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni + +
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction + +
Batuk dengan sputum/tidak (Bila ada sputum jelaskan; warna, jumlah,
konsistensi)
Sputum berwarna putih,kehijauan.

Pectoryloquy : anak membisikkan kata2, prwt mendengarkan suku kata;

Bronkoponi : anak mengucapkan kata2 yg tdk dpt dibedakan ttp resonan vocal meningkat dlm
intensitas & kejelasan;
Egophoni : bunyi “ee”terdengar bunyi nasal “ay”

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada /Tidak
 Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Ada / Tidak
Letak Ictus Cordis -
Perkusi
Batas jantung Ics 2 - ics 5
Suara Resonan/dullness/timpani/hiperresonan
Auskultasi
Bunyi Jantung I S1
Bunyi Jantung II S2
Bunyi Jantung III -
Bunyi Jantung IV -
Keluhan -

8. Punggung :__-_Lesi __-_Massa_-_Radang_-__Kelainan tulang belakang__-__

9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa Nyeri: tidak
10. Abdomen
Inspeksi Distensi
Auskultasi Ο Bising Usus 8x/menit
Palpasi Ο Pembesaran Hati dan Limpa
Perkusi -
Lain-lain

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Ο Lesi ΟScar Ο Massa Ο Lesi pada prepotium karena terpasang kateter
Distensi
Palpasi Nyeri tekan Ο Ada Ο Tidak ada
Tidak Ada
Keluhan Ο Ada Ο Tidak Ada Tidak ada
Lain-lain

12 Ekstremitas

Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri Ο Clubbing finger

Atas
-
Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri
Bawah
-
Ο Ekstremitas Atas ..5..../..5....
Ο Ekstremitas Bawah...5..../..5....
Kekuatan Otot

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna: Ikterik
Suhu: Hangat
Turgor: Baik..< 2 dtik................................
Edema:...-....Deskripsi/Lokasi/Skor...............................
..................................................................
Memar: ...-.Deskripsi/Lokasi......................................
Kemerahan:.-.Deskripsi/Lokasi.....................................
Pruritus:.-.Deskripsi/Lokasi......................................

14. NEUROSENSORI
1). Pupil: Kiri..isokor.......mm; Kanan ..isokor.....mm
2). Reaktif thd cahaya: Kanan:.....,Kiri....
Uraikan........................................................... Reflek-reflek
d. Babinsky
a. Menghisap
e. Morro
b. Menoleh
f. Patella
c. Menggenggam
d. Kejang Ada/Tidak Ada Lama.....-..... Interval................

15.DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Banjarmasin,........................20......

(.................................................)
Tanda Tangan/Nama Jelas
ANALISIS DAN SINTESIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
INTERVENSI

DX.KEP

KRITERIA

Intervensi Rasional
IMPLEMENTASI
TGL,JAM DX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Lain-lain

EVALUASI
TGL JAM DX.KEP CATATAN PARAF
S:

O:

A:

P: