Nama : Jenna Ristiana Anjani

Prodi : D-III Keperawatan

NIM :118071

KASUS

Seorang laki-laki bernama Tn.A dengan usia 45 tahun dilarikan kerumah sakit oleh
keluarganya akibat buang air besar secara terus menerus, terjadi selama 2 hari dengan frekuensi
6-7 kali/hari, dan juga merasakan mual muntah pada saat makan atau minum. Keluarga pasien
menyebutkan Tn.A sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas, terdapat nyeri pada bagian
perut dan menjalar ke ulu hati, sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan tubuhnya terasa lemas. Akral
pasien terasa dingin, pasien juga kencing dengan jumlah urin 400cc/24 jam. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmhg, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit, Suhu 38 C,
Natrium 115.

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
a) Pengumpulan Data
1. Identitas Klien

Nama : Tn.A

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Golongan Darah : A+

Alamat : Kp.Hegarmanah RT 02/ RW 12

 Tanggal Masuk RS : 05 November 2019

Tanggal Pengkajian : 06 November 2019

Diagnosa Medis : Diare

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Jenna Ristiana Anjani

Umur : 20 Tahun

Pendidikan : D-III Keperawatan

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Jln.GarunggangKulon RT 01/ RW 16

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Buang air besar terus-menerus
b. Riwayat kesehatan : Pada saat pengkajian pada tanggal 06
Sekarang Novoember 2019, pasien mengalami
buang air besar terus-menurus
sehingga pasien merasa lemas dan
nyeri pada bagian abdomen seperti
ditusuk-tusuk yang menyebar
kebagian ulu hati. Dengan skala nyeri
6 dan berkala tak menentu.
P : Nyeri pada bagian Abdomen
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :Nyeri terasa dibagian
Abdomen menyebar ke ulu hati
S : Skala nyeri 6
T : Berkala tak menentu
c. Riwayat Kesehatan : Keluarga pasien mengatakan bahwa
Dahulu sebelumnya pasien tidak pernah
dirawat dirumah sakit, namun
ternyata sebelumnya pasien
mengkonsumsi makanan pedas.
d. Riwayat kesehatan : Keluarga pasien tidak memiliki
Keluarga riwayat penyakit keturunan
e. Riwayat Psikososial : Keluarga klien mengatakan bahwa
Dan spiritua klien melaksankan shalat 5 waktu
dengan tepat waktu
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Utama : Lemas
Penampilan Umum : Kulit pasien bersih namun pucat dan
rambut pasien agak sedikit
berminyak
Kesadaan(GCS) : Compos mentis
 Berat Badan : Sebelum sakit 52 kg dan setelah sakit
48 kg
Tinggi Badan : 160 cm
b. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 38 C
RR : 20 x/mnt
c. Sistem Integumun : 1. Inspeksi
a. Rambut
Warna rambut hitam dan putih atau
beruban, teksturnya kasar,kusam,
berminyak, tebal, distribusi merata,
tidak ada kerontokan dan tidak ada
alopesia.
b. Kulit kepala
Tidak ada ketombe, tidak ada
seborhea, tidak ada
pembengkakan/massa, tidak ada
nodul dan tidak ada lesi.
Bentuk kepala dan wajah simetris.
c. Kulit
1. Insfeksi
Kulit nampak bersih namun pucat
dan kering
2. Palpasi
Tidak ada pembengkakan dan tidak
ada nyeri tekan pada palpasi dari arah
pelipis ke perbatasan leher, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada nyeri
tekan pada belakang dan depan
telinga. Palpasi pada kepala tidak ada
pembengkakan dan tidak ada nyeri
tekan.pada Kulit bertekstur kasar,
dengan turgor Kulit < 3 detik
d. Sistem Penginderaan : a. Mata
1. Inspeksi
Alis
Simetris, distribusi menyeluruh, .
tidak ada . kerontokan, letak alis
sejajar, tidak ada lesi, hanya dapat
menggerakan alis sedikit.
Kelopak mata
Warna sawo matang, tidak ada
edema, tidak ada lesi, tidak ada
ectropion, tidak ada entropion, tidak
ada cairan, tidak ada pus, tidak ada
ptosis, tidak ada xantelasma, tidak
ada hordeolum, kelopak mata bagian
kiri tidak dapat menutup.
Bulu mata
Warna hitam, distribusi menyeluruh,
tidak ada peradangan.
Bola mata
Tidak cekung, tidak ada
exopthalamus, tidak ada
enophtalamus, tidak ada perdarahan,
tidak ada nodul, tidak ada
peradangan.
Pupil
Bentuk bulat, simetris, warna gelap,
pupil isokor, cahaya terang miosis.
Sclera
Warna putih dan jernih, tidak ada
jaundice, tidak ada benda asing, tidak
ada lesi.
Cornea dan iris
Tidak ada abrasi kornea, jernih, licin
dan transparan, tidak ada arcus
senilis, tidak ada bitot spot.
Conjuctiva
Pucat, tidak ada peradangan, tidak
ada pembengkakan dan tidak ada
perdarahan.
Pergerakan bola mata dan reflek
kornea
Corneal light reflex
Normal titik sinar jatuh pada titik
yang sama pada kedua mata.
Reflek mengedip
Kornea atau bulu mata disentuh
kassa, normal mata berkedip.

Reflek pupil
Cahaya terang Miosis.

2. Palpasi
Alis
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
bengkak dan tidak ada peradangan.
Kelopak mata
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
bengkak dan tidak ada peradangan.
e. Sistem Pernafasan : a. Hidung
1. Insfeksi
Struktur luar
Warna sawo matang, simetris, tidak
ada PCH, tidak ada discharge, tidak
ada edema
Struktur dalam
Warna pucat, tidak ada inflamasi,
tidak ada alergi, tidak ada epitaksis,
tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
ada konka nasalis, posisi septum di
tengah.
Passage udara
Hembusan udara terasa maksimal.
Penciuman
Test penciuman menggunakan aroma
kayu putih dengan cara menutup mata
klien
2. Palpasi
Struktur luar
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
fraktur nasal, tidak ada
pembengkakan, tidak ada deformitas,
palpasi sinus tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada pembengkakan.
b. dada
1. Insfeksi
Warna kulit sawo matang, simetris,
tidak ada lesi dan tidak ada edema.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
nodul
3. Perkusi
Resonan.
4. Auskultasi
tidak ada suara nafas tambahan,
bunyi jantung reguler dan tidak ada
suara tambahan pada jantung.
 c. Trachea
1. insfeksi
Simetris, terdapat di tengah leher,
tidak ada nodul.
d. Pola pernafasan
1. Insfeksi
Frekuensi 20x/menit, pola nafas
teratur, tidak ada hambatan saat
bernafas dan tidak ada penggunaan
otot-otot pernafasan tambahan
f. Sistem Pencenaan : a. Mulut
1. Insfeksi
Bibir
Warna pucat, Simetris, tidak ada
sianosis, tidak ada lesi, tidak lembab
dan tidak ada labioschisis.
Gigi
Tidak bersih, gigi tidak lengkap, ada
gigi tanggal di bagian belakang, ada
karies, ada perubahan warna gigi dan
ada halitosis.
Lidah
Tidak ada massa, lembab, ukuran
lidah normal, tidak ada lesi, tekstur
lembut, terdapat fissura di tengah
lidah dan terdapat papila.
Reflek muntah (GAG)
Lemah.
Test indera perasa
Pasien masih bisa merasakan rasa
pada lidahnya
2. Palpasi
Tidak ada massa.
b. Abdomen
1. Inspeksi
Warna kulit sawo matang merata
seluruh tubuh, bentuk datar, tidak ada
lesi, ada strech mark dan tidak ada
nodul.
2. Auskultasi
Bising usus 20x/menit.
3. Perkusi
Hipertimpani.
4. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 c. Genitaliadan rectum
1. Inspeksi
Tidak ada pengeluaran cairan atau
darah, tidak ada hemorrhoid, tidak
ada lesi, dan tidak ada nodul
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem kadiovaskuler : 1. Insfeksi
Tidak ada ictus cordis
2. Palpasi
Tidak da trail atau getaran
3. Auskultasi
Norma tidak ada suara tambahan
seperti bruit, mur-mur dan rub.
4. Perkusi
Dalnes
h. Sistem perkemihan : 1. Insfeksi
Tidak ada edema atau
pembengkakkan, tidak ada lesi dan
massa
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada vesita
urinaria
i. Sistem persarafan : Pada saraf nervus vagus (reflex
menelan) tidak baik, karena saat
menelan pasien selalu muntah dan
nervus aksesorius (pergerakan otot)
cukup baik namun lemas.
j. Sistem endokrin : 1. Insfeksi
Tidak ada pembengkakkan pada
kelenjar dan tidak ada masa
2. Palpasi
Tidak ada pembengkakkan pada
kelenjar dan tidak ada massa
k. Sistem muskulus : a. Ekstermitas
Skeletal Ekstremitas atas
1. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, warna
kuku putih, kuku tampak panjang,
kulit tampak kering, tidak ada lesi,
tidak ada nodul, tidak ada oedem dan
tangan bagian kanan terpasang infus
Ring As 20 ptm.
2. Palpasi
Tekstur kasar, akral dingin akibat
dehidrasi (natrium 115) CRT normal
kurang dari 3 detik,dan tidak ada
nyeri tekan.
 Ekstremitas bawah
1. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, kulit
tampak kering dan kasar, tidak ada
lesi, tidak ada nodul, ada oedem,
tidak ada varises, warna kuku putih
dan kulit tampak pendek.
2. Palpasi
Tekstur kulit kasar, akral dingin
akibat dehidrasi, CRT normal kurang
dari 3 detik, tidak ada nodul, ada
oedem, pitting oedem (+) dan tidak
ada nyeri tekan.
Kekuatan otot
1 4

1 4
Reflek
Brachioradialis (+2)
Biseps (+2)
Triseps (+2)
Patella (+2)
Achilles (+2)
Babinski (+1)
b. Punggung
1. Insfeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak
ada edema dan tidak ada kelainan
bentuk tulang punggung (scoliosis,
kifosis dan lordosis)
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
massa
Pria
l. Sistem reproduksi : 1. Penis
Dalam pengeluaran urin normal tidak
ada hambatan, namun produksi urin
sedikit. Tidak terdapat nyeri saat
pengeluaran urin, ukuran penis
normal dan tidak ada edema.
2. Skrotum
Ukuran normal tidak ada edema dan
tidak ada nyeri
3. Testis
Ukuran normal, bentuk normal, dan
tidak ada edem
4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. Nutrisi
a. Makan Makan 2-3 x/hari Makan 3x/hari
Frekuensi dengan jenis dengan makan
Jenis makanan bubur dan sayur,
Makanan pantangan beragam. Nafsu nafsu makan
Nafsu makan makan menurun, menurun, hanya
Keluhan hingga hanya menghabiskan ½
menghabiskan ½ porsi karena
porsi setiap kali adanya mual/
makan karena muntah saat
adanya mual dan makan
muntah saat
makan.
Minum air putih
b. Minum Minum air putih
dengan frekuensi
Jenis dan the, untuk air
5-6 gelas/hari
putih
frekuensinya 4-5
gelas/hari

2. Eleminasi
a. BAB Frekuensi 6-
Frekuensi BAB 2-
Frekuensi 7x/hari, dengsn
3x/hari dengan
Warna warrna kuning
warna kuning
Keluhan pucat, keluhannya
cerah
sering BAB.

b. BAK Frekuensi 2-
BAK
Frekuensi 3x/hari dengan
mengeluarkan
Warna hanya
500cc/hari dengan
Keluhan mengeluarkan 400
warna kuning
cc/hari dengan
cerah
wrna kuning
pekat, keluhannya
hanya sedikit
dalam BAK.
3. Istirahat tidur
Waktu tidur siang Waktu tidur siang
Waktu tidur malam Waktu tidur siang
sekitar 30 menit
Kebiasaan sebelum tidur sekitar 20 menit,
namun selalu
tidur malam 8 jam
 Keluhan terganggu rasa kadang terganggu
mulas ingin BAB. dengan rasa
Untuk tidur mulas, kebiasaan
malam sekitar 7 sebelum tidur
jam dan juga suka minum air putih 1
terganggu rasa gelas.
tiba-tiba mulas.
Kebiasaan
sebelum tidur
meminum air 1
gelas.
Aktifitas
4. Aktifitas sehari-hari Hanya berdagang Berbaring
Olahraga diruko dan tidak ditempat tidur,
pernah namun jika pagi-
berolahraga pagi
karena sibuk menyempatkan
bekerja. keluar menikmati
udara pagi dan
sedikit jalan-jalan
Kebersihan diri
5. a. Mandi
Frekuensi Frekuensi mandi Mandi 1x sehari
5 Kebiasaan mandi 2x sehari yaitu yaitu siang hari
b. Gosok gigi
3 pagi dan sore hari Gosok gigi 2x
Frekuensi
Kebiasaan gosok gigi Gosok gigi 2x sehari yaitu siang
h sehari pada pagi dan malam hari
c. Mencuci rambut
j Kebiasaan cuci rambut dan sore hari Mencuci rambut
d. Menggunting kuku Mencuci rambut sekali siang hari
k 2x sehari yaitu saja
pagi dan sore hari, Menggunting
3
menggunting kuku 1 kali
. kuku 1 minggu seminggu
1x.
3

.
5. Data psikologis
a. Konsep diri
1. Konsep diri : rambut sedikit beruban, kulit putih, berbadan tinggi
Dan memiliki tahi lalat di dahi
2. Identitas diri : bernama Tn.A, berjenis kelamin laki-laki dan
Seorang pedagang
3. Peran diri : Kepala keluarga dan Ayah dari 2 anak
4. Ideal diri : pasien igin cepat sembuh
5. Harga diri : merasa sedih karena tidak bisa berdagang
Dan tidak bisa memberi nafkah pada keluarganya
b. Aspek social : klien memiliki interaksi social yang baik dengan
Keluarga maupun masyarakat
c. Data spiritual : klien tetap melaksanakan sholat 5 waktu

6. Data penunjang
a. Terapi obat
NaCl 500 ml dengan waktu 7 jam.faktor tetesan 24 ggt/menit dan
konsumsi obat loperamide dan kaolin-pektin 1x3
I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Kurang minum air Gangguan
Klien mengatakan diare cairan dan
dengan frekuensi BAB elektrolit
5-6X/hari, Tubuh kehilangan
Diare terjadi selama 2 cairan
hari dan tubuh lemas Dan elektrolit

Do :
Keadaan umum lemah, Vol cairan ekstra sel
konsistensi feses cair (Menurun)
dan berlendir, mukosa
bibir kering, suara perut
hiper timpani,turgor Cairan interstitial
kulit < 3 (menurun)

Turgor kulit
(menurun)

Kurang volume cairan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan cairan dan elektrolit b.d Malabsorpsi d.d defeksi lebih dari 3x dalam 24
jam dan feses lembek/cair, adanya mual/muntah pada saat makan/minum, terdapat
nyeri pada perut bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan tubuh terasa lemas. TD
110/70 mmhg, RR 20x/menit, Suhu 38 C, nadi 84x/menit, natrium 115 dan urin 400
ccc/24jam.
III. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA
Gangguan cairan dan a. Tujuan Manajemen diare
elektrolit b.d Setelah dilakukan 1. Observasi
malabsorpsi d.d defeksi intervensi selama a. Identifikasi
lebih dari 3x dalam 24 24 jam maka penyebab diare
jam dan feses eleminasi fekal b. Identifikasi riwayat
lembek/cair, adanya membaik (3-5) pemberian makanan
mual/muntah pada saat b. Kriteria hasil c. Monitor jumlah
makan/minum, terdapat kontrol pengeluaran diare
nyeri pada perut bagian pengeluaran feses 2. Terapeutik
ulu hati seperti ditusuk- menurun (1-3) a. Berikan asupan
tusuk dan tubuh terasa c. Feses menjadi cairan oral
lemas. TD 110/70 Lunak b. Pasang jalur
mmhg, RR 20x/menit, d. Tidak ada nyeri intravena
Suhu 38 C, nadi pada perut dan ulu hati c. Ambil sampel darah
84x/menit, natrium 115 untuk pemeriksaan
dan urin 400 ccc/24jam. darah lengkap dan
elektrolit
d. Ambil sampel feses
untuk kultur, jika
perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan makan
porsi kecil dan
sering secara
bertahap
b. Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk gas,
pedas dan
menfandung laktosa
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses dan
antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI PARAF
06 November Gangguan 1. Pemeriksaan Buang air S : klien
2019 jam 08.00 cairan dan tanda dan besar terus- mengatakan
elektrolit gejala menerus dan sudah tidak
2. Cek tanda- tubuh lemas lemas
tanda vital TD 110/70 O : klien
3. Monitor mmhg, RR tampak
intake dan 20x/menit, segar RR
output Suhu 38 C, 24x/ menit
cairan nadi
84x/menit,
natrium 115
dan urin 400
ccc/24jam

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF

07 November Gangguan cairan S : klien mengatakan sudah tidak lemas
2019 dan elektrolit O : klien tampak segar RR 24x/menit
A : masalah teratasi karena klien sudah
tidak lemas dan frekuensi BAB menurun
(1-3)
P : intervensi dihentikan