ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Z
DENGAN DECOMPENSASIO CORDIS
DI RUANG VI R S U D T A S I K M A L A Y A

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukawarni- Yudanegara- Cihideung- Kota Tasikmalaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan Swasta
Pendidikan : SMEA
Suku Bangsa : Sunda
No. CM : 204612
Ruang / Kamar : VI/3 C
Tanggal Masuk : 31 Desember 2002
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2003
Diagnosa Medis : Decompensatio Cordis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn . I
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jakarta Timur
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Strata I
Hubungan dengan pasien : Anak

3. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak dan sakit dada sebelah
kiri
 Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dari IGD dengan keluhan  1 hari
yang lalu, pasien sesak dan perut bagian atas
terdapat pembesaran dan terasa sakit..
Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah menderita hipertensi dan stroke 

22 tahun lalu

Riwayat penyakit keluarga : di antara keluarga ada riwayat

hipertensi

B. DATA FISIK
Keadaan Umum
1. Kesadaran : composmentis
2. Kesan sakit : Berat
3. Keadaan gizi : Baik
4. Tanda – tanda Vital
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Respirasi : 14 x/menit
 Nadi : 92x/menit
 Suhu : 36 0 C

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Bentuk : Simetris
b. Rambut
Warna : sudah memutih
Distribusi : merata
Mudah dicabut / tidak : mudah dicabut
Kebersihan : cukup bersih
c. Mata
Bentuk : simetris
Warna konjungtiva : agak anemis
Sklera : tidak icterik
d. Hidung
Bentuk : simetris
Sekret : ada sedikit
Kebersihan : cukup
Penciuman : cukup baik, dapat membedakan bau
e. Mulut
Gigi : tidak lengkap, putih kekuning-kuningan
Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup
Bibir : kering, sedikit pucat
Lidah : merah muda agak kotor
f. Telinga
Bentuk : simetris
Serumen : tidak ada
Pendengaran : cukup, dapat mendengar dengan baik
g. Leher
Bentuk : simetris
Reflek menelan : baik
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : ada pembesaran sedikit
h. Thoraks
Paru : bunyi nafas vesikuler,
Jantung : terdapat/terdengar suara tambahan
Mammae : puting susu rata, tidak ada sekresi
i. Abdomen
Bentuk perut : ada pembesaran di bagian kedua sisi atas
Nyeri tekan : ada, pada perut bagian kiri atas
Benjolan : tidak ada
j. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas lengkap, tangan kanan terdapat oedem dan agak kaku terpasang
infus.

k. Ekstremitas bawah
 Ekstremitas bawah lengkap, mobilisasi bebas, terdapat oedem
l. Genetalia
Tidak ada kelainan
m. Kulit
Turgor : jelek

Kebersihan : cukup

D. DATA BIOLOGIS
DATA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Pola makan &
minum 3 piring ½ porsi
Porsi - Cair susu
Diet
3x/hari 3x/hari
Frekuensi
5-6 gelas  3 gelas
Minum
2. Pola istirahat &
tidur
Lama tidur 6-8 jam sehari Pasien sulit tidur
Gangguan tidur tidak ada Susah tidur
3. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 1x /hari 1x/hari
Konsistensi padat lembek
Warna kuning tua kuning kehitaman
BAK
Frekuensi 5-6 x/hari 4-5x/hari
Warna kuning tua kuning tua
Bau khas khas
4. Personal hygiene
Mandi 2 x/hari di waslap sebagian
Cuci rambut 3x/Minggu belum pernah
Sikat gigi sesudah makan dan 1x/hari
sebelum tidur pasien melakukan
5. Pola aktivitas Pasien dapat melakukan aktivitas dibantu
 aktivitas tanpa dibantu

E. DATA PSYKOLOGIS
Pasien sangat berharap agar dapat sembuh kembali, pasien tidak begitu gelisah

F. DATA SOSIAL
Pasien sangat terbuka dan kooperatif dengan tim kesehatan dan keluarga, pasien
selalu bekerja keras di waktu muda dan disenangi oleh rekannya dan sangat
bijaksana

G. DATA SPIRITUAL
Pasien beragama Islam merasa ibadahnya terganggu dengan kondisi
kesehatannya yang jelek dan selalu berdoa akan kesembuhannya

H. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Lab
Hematologi
1. Hb : 12,2 gr %
2. Leukosit : 5,4 10^3 / ul
3. Trombosit : 180 10^3 / ul
Kimia
1. Gula darah sewaktu : 127 mg/dl
2. Cholesterol : 158 mg/dl
3. Kreatinin : 1,79 mg/dl
4. Ureum ` : 36 mg/dl
5. Trigliserida : 79 mg/dl
6. Asam Urat : 11,3 mg/dl
7. Protein Total : 6,3 mg/dl
8. Albumin : 3,5 gr/dl
9. Globulin : 3,6 gr/dl
10. SGOT : 71 gr/dl
11. SGPT : 46 gr/dl
 Pengobatan
Ethaphylin : 3x1 amp
Farsik : 3x1 amp
Kalmetason : 2x1 amp
Infus : dextrose 5 %
O2 : 3 lt/mnt

I. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kegagalan jantung dalam Gangguan
memomopa darah
Pasien mengeluh susah pertukaran gas
terutama kegagalan
bernafas. ventrikel kiri
DO:
Terjadi bendungan dari
- P paru-paru
asien geisah
Peningkatan tekanan
- R kapiler paru yang
menyebabkan proses difusi
espirasi lebihdari
O2 dan CO2 terganggu
normal (16-24
Suplai O2 berkurang
x/mnt)
Proses metabolik tubuh Gangguan kelebihan
- S
2. tidak adekuat cairan .
uara nafas ronchi
- P Energi yang dihasilkan
sedikit
ernafasan cuping

hidung
Supali darah ke ginjal
DS : berkurang menyebabkan
- P GFR menurun
asien mengeluh Meningkatnya renin dan Intoleransi aktivitas
adanya pembesaran ADH sehingga
meningkatkan seabsorpsi
pada perut bagian Na dan air
atas
Oedem seluruh tubuh
DO:
- T Penurunan daya kontraksi
3. ventrikel kanan akan
 erdapat oedem meninggalkan darah residu
yang menyebabkan
dalam perut
tekanan ventrikel kanan
- T meningkati
erdapat distensi Gangguan pemasukan
vena jugularis darah dari atrium kanan
Tekanan atrium kanan
meningkat

Gangguan pemasukan
DS : darah dari vena sirkulasi ke
- P atrium kanan
asien mengeluh
lemas Kongesti vena pada
sirkulasi sistemik
- P
asien mengeluh
Bila aktivitas berlebih
nafas sesak bila
beraktivitas
Kerja jantung meningkat
DO:
- P
Cardiaac ouput menurun
asien pucat dan
lemah
Pasien mudah lemas
- R
espirasi lebih dari
normal
- T
achicardi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan kapiler paru
diandai dengan :
DS :
- Respirasi lebih dari normal
- Terdengar suara ranchi basah
- Batuk-batuk
- Pernafasan cuping hidung
 DO:
- Pasien mengeluh sudah untuk bernafas

2. Gangguan keseimbangan cairan, kelebihan cairan tubuh berhubungan dengan

penurunan kontraksi ventrikel kanan yang ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengeluh adanya pembesaran pada perut
DO:
- Terdapat oedem pada perut

- Terdapat distensi pada vena jugularis

3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan penurunan cardiac output yang ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengelu lemas bila beraktivitas
DO:
- Pasien lemah

- Respirasi lebih dari normal

- Tachicardi