LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS BENIGN

PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO DI RUANG RAWAT INAP E RUMAH SAKIT
WAVA HUSADA KEPANJEN MALANG

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

OLEH:
Maulana Mukmin Ismulyanto
202110461011113

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS BENIGN

PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO DI RUANG RAWAT INAP E RUMAH SAKIT
WAVA HUSADA KEPANJEN MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR

KELOMPOK 21

NAMA : Maulana Mukmin Ismulyanto, S.Kep

NIM : 202110461011113

Malang, 13 September 2021

Mahasiswa

(Maulana Mukmin Ismulyanto, S.Kep)

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lahan,

(Ollyvia Freeska Dwi Marta S.Kep Ns. M.Sc)

( )
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Definisi
BPPV merupakan suatu kondisi terjadinya gangguan dari sistem perifer vestibular,ketika
pasien merasakan sensasi pusing berputar dan berpindah yang berhubungan dengan
nistagmus ketika posisi kepala berubah terhadap gaya gravitasi dan disertai gejala
mual,muntah dan keringat dingin (Fujita et al., 2016)

1.2 Klasifikasi
a. Diagnosis BPPV Tipe Kanal Posterior
Dokter dapat mendiagnosis BPPV tipe kanal posterior ketika nistagmus posisional
paroksismal dapat diprovokasi dengan manuver Dix-Hallpike. Manuver ini dilakukan
dengan memeriksa pasien dari posisi berdiri ke posisi berbaring (hanging position)
dengan kepala di posisikan 45 derajat terhadap satu sisi dan leher diekstensikan 20
derajat. Manuver Dix-Hallpike menghasilkan torsional upbeating nystagmus yang terkait
dalam durasi dengan vertigo subjektif yang dialami pasien, dan hanya terjadi setelah
memposisikan Dix-Hallpike pada sisi yang terkena. Diagnosis presumtif dapat dibuat
dengan riwayat saja, tapi nistagmus posisional paroksismal menegaskan diagnosisnya..
b. BPPV tipe kanal lateral (horisontal) terkadang dapat ditimbulkan oleh Dix-Hallpike
manuver.2 Namun cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis BPPV
horisontal adalah dengan supine roll test atau supine head turn maneuver (Pagnini-
McClure maneuver).2,3 Dua temuan nistagmus yang potensial dapat terjadi pada manuver
ini, menunjukkan dua tipe dari BPPV kanal lateral
c. Benign Paroxysmal Positional Vertigo tipe kanal anterior berkaitan dengan paroxysmal
downbeating nystagmus, kadang-kadang dengan komponen torsi minor mengikuti posisi
Dix-Hallpike. Bentuk ini mungkin ditemui saat mengobati bentuk lain dari BPPV.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo kanal anterior kronis atau persisten jarang. Dari
semua tipe BPPV, BPPV kanal anterior tampaknya tipe yang paling sering sembuh secara
spontan. Diagnosisnya harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena downbeating
positional nystagmus yang berhubungan dengan lesi batang otak atau cerebellar dapat
menghasilkan pola yang sama (Purnamasari, 2015)

1.3 Etiologi
Beberapa kasus BPPV dijumpai setelah mengalami jejas atau adanya trauma pada kepala atau
leher, adanya pada infeksi telinga tengah atau pernah melakukan operasi stapedektomi dan
adanya proses degenerasi pada telinga dalam juga merupakan penyebab BPPV sehingga insiden
BPPV meningkat dengan bertambahnya usia. BPPV terjadi lebih umum pada usia lanjut dan pada
orang yang lebih tua akibat dari degenerasi sistem vestibular telinga bagian 12 dalam, hal ini
terjadi akibat dari infeksi virus yang mempengaruhi telinga seperti yang menyebabkan vestibular
neurtitis dan penyakit Meniere adalah penyebab signifikan.
1.4 Tanda dan Gejala
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) termasuk ke dalam gangguan keseimbangan
dengan gejala pusing, rasa seperti melayang, dunia seperti berjungkir balik , pening,
sempoyongan. Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20
detik akibat perubahan posisi kepala. Kebanyakan pasien menyadari saat bangun tidur,
ketika berubah posisi dari berbaring menjadi duduk. Pasien merasakan pusing berputar
yang lama kelamaan berkurang dan hilang. Terdapat jeda waktu antara perubahan posisi
kepala dengan timbulnya perasaan pusing berputar. Pada umumnya perasaan pusing
berputar timbul sangat kuat pada awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan
serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Gejala ini dirasakan berhari-hari hingga
berbulan-bulan (Purnamasari, 2015).

1.5 Patofisiologi & Pathway

Pada telinga dalam terdapat 3 kanalis semisirkularis, posisi ketiganya pada bidang yang
saling tegak lurus satu sama lain. Pada bagian awal setiap kanalis semisirkularis terdapat
bagian yang melebar yaitu ampula. Kupula terdapat dibagian dalam ampula, kupula
merupakan alat untuk mendeteksi gerakan cairan dalam kanalis semisirkularis akibat
adanya gerakan kepala. Apabila seseorang menggerakan kepalanya ke arah kanan, maka
cairan di bagian dalam kanalis semisirkularis kanan akan tertinggal sehingga kupula akan
mengalami defleksi ke arah ampula. Defleksi ini diartikan sebagai sinyal yang diteruskan
ke otak sehingga timbul sensasi kepala menoleh ke kanan. Adanya debris atau partakel -
partikel dalam kanalis semisirkularis akan mengurangi atau bahkan menimbulkan
defleksi kupula ke arah sebaliknya dari arah 13 gerakan kepala yang sebenarnya. Hal ini
menimbulkan sinyal yang tidak sesuai dengan arah gerakan kepala, sehingga timbul
sensasi berupa vertigo (Mayssara, 2014).
1.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Dix-Hallpike Tets
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher dan
punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat
adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo
mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi
terlentang kepala ekstensi ke belakang 30 0-400, penderita diminta tetap membuka mata
untuk melihat nistagmus yang muncul.
3. Kepala diputar menengok ke kanan 45 0 (kalau kanalis semisirkularis posterior yang
terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia
memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai
kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan
selama 10-15 detik.
6. Komponen cepat nistagmus harusnya „up-bet‟ (ke arah dahi) dan ipsilateral.
7. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arahyang berlawanan dan
penderita mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.
8. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45 0 dan
seterusnya.
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dix dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air,
dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 0C, sedangkan suhu air panas adalah 44 0C.
Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40
detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa
dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri
dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau
kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk
menghilangkan pusingnya).

c. Tes Supine Roll

Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-Hallpike
negatif, dokter harus melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya BPPV kanal
lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga BPPV kanal horisontal adalah BPPV terbanyak
kedua. Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV, yakni adanya vertigo yang
diakibatkan perubahan posisi kepala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV kanal
posterior harus diperiksa ada tidaknya BPPV kanal lateral (Purnamasari, 2015).
1.7 Penatalaksanaan
1. Non-Farmakologi
Benign Paroxysmal Positional Vertigo adalah suatu penyakit yang ringan dan dapat
sembuh secara spontan dalam beberapa bulan. Namun telah banyak penelitian yang
membuktikan dengan pemberian terapi manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning
Maneuver (PRM) dapat secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan
kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada pasien.Keefektifan dari manuver-
manuver yang ada bervariasi mulai dari 70%-100%.
Beberapa efek samping dari melakukan manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan
nystagmus dapat terjadi, hal ini terjadi karena adanya debris otolitith yang tersumbat saat
berpindah ke segmen yang lebih sempit misalnya saat berpindah dari ampula ke kanal
bifurcasio. Setelah melakukan manuver, hendaknya pasien tetap berada pada posisi
duduk minimal 10 menit untuk menghindari dari jatuh. Tujuan dari manuver-manuver
yang dilakukan adalah untuk mengembalikan partikel ke posisi awalnya yaitu pada
makula utrikulus. Ada 5 manuver yang dapat dilakukan tergantung dari tipe BPPV nya
(Purnamasari, 2015).

a. Manuver Epley
Manuver Epley adalah yang paling sering digunakan pada kanal vertikal. Pasien diminta
untuk menolehkan kepala ke sisi yang sakit sebesar 45 0, lalu pasien berbaring dengan
kepala tergantung dan dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90 0 ke sisi
sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi lateral dekubitus dan dipertahan 30-60
detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke posisi
duduk secara perlahan.
b. Manuver Semont
Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan cupulolithiasis kanan posterior. Jika kanal
posterior terkena, pasien diminta duduk tegak, lalu kepala dimiringkan 45 0 ke sisi yang
sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan dipertahankan selama 1-3 menit.
Ada nistagmus dan vertigo dapat diobservasi. Setelah itu pasien pindah ke posisi
berbaring di sisi yang berlawanan tanpa kembali ke posisi duduk lagi.

c. Manuver Lempert
Manuver ini dapat digunakan pada pengobatan BPPV tipe kanal lateral. Pasien berguling
3600, yang dimulai dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan kepala 90 0 ke sisi yang
sehat, diikuti dengan membalikkan tubuh ke posisi lateral dekubitus. Lalu kepala
menoleh ke bawah dan tubuh mengikuti ke posisi ventral dekubitus. Pasien kemudian
menoleh lagi 900 dan tubuh kembali ke posisi lateral dekubitus lalu kembali ke posisi
supinasi. Masing-masing gerakan dipertahankan selama 15 detik untuk migrasi lambat
dari partikel-partikel sebagai respon terhadap gravitasi.
d. Brandt-Daroff exercise
Manuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di rumah dan dapat dilakukan sendiri
oleh pasien sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap simptomatik setelah manuver
Epley atau Semont. Latihan ini juga dapat membantu pasien menerapkan beberapa posisi
sehingga dapat menjadi kebiasaan.

4. Farmakologis
Penatalaksanaan dengan farmakologi untuk BPPV tidak secara rutin dilakukan.
Beberapa pengobatan hanya diberikan untuk jangka pendek untuk gejala-gejala
vertigo, mual dan muntah yang berat yang dapat terjadi pada pasien BPPV, seperti
setelah melakukan terapi PRM. Pengobatan untuk vertigo yang disebut juga
pengobatan suppresant vestibular yang digunakan adalah golongan benzodiazepine
(diazepam, clonazepam) dan antihistamine (meclizine, dipenhidramin).
Benzodiazepines dapat mengurangi sensasi berputar namun dapat mengganggu
kompensasi sentral pada kondisi vestibular perifer. Antihistamine mempunyai efek
supresif pada pusat muntah sehingga dapat mengurangi mual dan muntah karena
motion sickness. Harus diperhatikan bahwa benzodiazepine dan antihistamine dapat
mengganggu kompensasi sentral pada kerusakan vestibular sehingga penggunaannya
diminimalkan (Purnamasari, 2015).

5. Operasi
Operasi dapat dilakukan pada pasien BPPV yang telah menjadi kronik dan sangat
sering mendapat serangan BPPV yang hebat, bahkan setelah melakukan manuver-
manuver yang telah disebutkan di atas. Dari literatur dikatakan indikasi untuk
 melakukan operasi adalah pada intractable BPPV, yang biasanya mempunyai klinis
penyakit neurologi vestibular, tidak seperti BPPV biasa.
Terdapat dua pilihan intervensi dengan teknik operasi yang dapat dipilih, yaitu
singular neurectomy (transeksi saraf ampula posterior) dan oklusi kanal posterior
semisirkular. Namun lebih dipilih teknik dengan oklusi karena teknik neurectomi
mempunyai risiko kehilangan pendengaran yang tinggi (Purnamasari, 2015).

1.8 Komplikasi
Hasil pengkajian vertigo dengan komplikasi yaitu cidera fisik ditandai dengan kehilangan
keseimbangan, berisiko jatuh dan terjadi cidera fisik. komplikasi muncul pada penderita
vertigo yaitu cidera fisik akibat kehilangan keseimbangan akibat terganggunya saraf VIII
(vestibularis), sehingga pasien tidak mampu mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan
berjalan sehingga berisiko jatuh dan terjadi cidera fisik (Prameswari, 2020).

1.9 Pengkajian Umum

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS BENIGN

PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO DI RUANG RAWAT INAP E RUMAH SAKIT
WAVA HUSADA KEPANJEN MALANG

Oleh:

Nama : Maulana Mukmin Ismulyanto

NIM : 202110461011113

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG
2019/2020
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 14 September 2021 No. Register :

Jam Pengkajian : 15.00 WIB Tgl. MRS :
Ruang/Kelas : RIE

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M Nama : Andri Ubaid
Umur : 36 Tahun Umur : 37
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : IRT Alamat : Kepanjen
Gol. Darah :A Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Kepanjen

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri dibagian kepala

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

a. Nyeri seperti tertusuk tusuk
b. Nyeri saat beraktifivitas
c. Klien mengatakan kadang terganggu dalam pendengaran
d. Respon tidak sesuai

III. DIAGNOSA MEDIS

Benign Paroxysmal Position Vertigo (BPPV)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
BPPV
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
-
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Makan /
nutrisi dan cairan (Makan dan Minum Jumlah Minum Jumlah
Minum ) : :
Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :
Pantangan : Pantangan :
Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :
- Nafsu Makan Berubah
- mual, muntah, tidak minat Usaha Mengatasi kesulitan :
makan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur - Klien mengatakan sangat

- Jumlah/Waktu lemas
- Gangguan Tidur - Klien mengatakan susah
- Upaya Mengatasi tidur
gangguan tidur - Klien mengatakan tidak puas
dengan tidurnya
- Apakah mudah terbanguan
- Klien mengatakan
- Jika terbangun berapa istirahatnya kurang
menit bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH)

- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
 Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial

4. Riwayat Spiritual

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri :

B. Identitas diri :

C. Peran :

D. Ideal diri :

E. Harga diri :

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14/ 9 /2021)

A. Keadaan Umum
- Klien pucat, takikardi, pupil dilatasi
- Klien nampak lelah terdapat kantung mata

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- Klien menanyakan tentang masalah kesehatannya
- Klien nampak meringis, gelisah, skala nyeri 7
- Konsentrasi pasien buruk
- Menunukan persepsi yang keliru terhadap masalah

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( +
/ - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan
 warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan
atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), menggunakan Oksigen………
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( +
/ - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ /
- ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi , perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
e. Keluhan lain:

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain:

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / -
), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus
/ kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / -
)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran............cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas.......................................( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri........................................( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan :................................( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II
terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - ) Keluhan lain
terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus................x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.........................Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ?.............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan (
+ / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Keluhan lain
yang dirasakan terkait dengan Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
c. Keluhan lain:

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

 Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.
Keluhan lain:

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b.Palpasi
Oedem : Lingkar lengan :.....................Lakukan uji kekuatan otot : 3/4

c.Keluhan lain:

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen
/ Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius,
Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis,
Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (
+ / -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
 f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang
diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

 a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja
lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam…….
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal ……../… ........../20…)

A. DARAH LENGKAP
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN LAB LAIN :
 E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

TTD PERAWAT

(Maulana Mukmin Ismulyanto)

1.10 Diagnosis Keperawatan
Analisa Data

DATA
MASALAH DIAGNOSA
(Tanda mayor & PENYEBAB
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
minor)
Nyeri Akut b.d Agen AgeN Pencedera Nyeri Akut Nyeri Akut b/d Agen
Pencedera Fisiologis d.d Fisiologis Pencedera
Fiisiologis d/d
(DS)
meringis, gelisah,
a. Klien mengatakan nyeri nafsu makan berubah
pada bagian kepala (D. 0077).
b .Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk tusuk

c. Klien mengatakan nyeri

saat beraktivitas

(DO)

a. Klien tampak meringis

b. Klien tampak
memegangi kepalanya

c. Skala nyeri 7 ( 1-10)

d. Klien tampak gelisah

e. Nafsu makan beruba

Risiko jatuh d.d Gangguan Gangguan Resiko Jatuh Resiko Jatuh d/d
Keseimbangan Keseimbangan Gangguan
Keseimbangan
DS:
(D.041)
a. Klien Nyeri saat
beraktifitas

DO :

a. Perubahan Fungsi
Kognitif

b. pasien lemas
gangguan pendengaran

Gangguan Pola Tidur b.d Kurang Kontrol Gangguan Pola Gangguan Pola
Kurang Kontrol Tidur Tidur Tidur Tidur b/d Kurang
Kontrol Tidur d/d
(DS)
Klien sulit tidur,
a. Klien mengatakan kelelahan, tidak puas
sangat lemas tidur, istirahat tidak
b. Klien mengatakan sulit
cukup (D.0055)
tidur

c. Klien mengatakan tidak

puas tidur

d. Klien mengatakan
istirahat tidak cukup

(DO)

a. Klien tampak kelelahan

b. Terdapat kantung mata
didaerah mata klien
Resiko Defisit Nutrisi b/d Ketidak mampuan Resiko Defisit Resiko Defisit Nutrisi
Ketidak mampuan mengabsorbsi Nutrisi d/d Ketidak mampuan
mengabsorbsi nutrien nutrient mengabsorbsi nutrient
(Mual, muntah)
DS: (D.0032)
a. Klien mengeluh mual
b.klien mengatakan ingin
muntah
c. klien mengatakan tidak
minat makan
DO:
a. Klien tampak pucat
b. Takikardi
c. Pupil Dilatasi
 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fiisiologis (D. 0077).
2. Resiko Jatuh d/d Gangguan Keseimbangan (D.041)
3. Gangguan Pola Tidur b/d Kurang Kontrol Tidur (D.0055)
4. Resiko Defisit Nutrisi d/d Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrient (Mual, muntah) (D.0032)

1.11 SLKI & SIKI

 Luaran Keperawatan Dan Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Hari/ Hari/

Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria hasil tgl tgl
Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 06238) Manajemen Nyeri (I. 06238) S : Keluarga px mengatakan
Akut b/d 14/9 15/9 px masih telah berkurang
tindakan Observasi Observasi
2021 2021 nyerinya
Agen keperawatan selama
1x4 jam “Kontrol - Identifkasi faktor - Mengidentiikasi
Penceder lokasi, karakteristik, faktor dan lokasi O:
Nyeri (L.08063)
a meningkat dengan durasi, frekuensi, nyeri - Keluhan nyeri (3)
Fiisiologi Kriteria Hasil : kualitas intensitas nyeri - Mengidentifikasi - Manajemen nyeri
s (D. 1. Melaporkan - Identifikasi skela nyeri skala nyeri mandiri (4)
0077). Nyeri Terkontrol - Identifikasi faktor yang - Mengidentifikasi - Skala Nyeri (3)
(5) memperberat dan faktor faktor nyeri
2. Kemampuan memperingan nyeri Terapeutik A : masalah teratasi sebagian
mengenali omset - Memberikan Teknik
nyeri (5) nonfarmakologis
3. Kemampuan P : lanjutkan intervensi
Terapeutik (manuver eplay,
mengena (5) manajemen Nyeri
- Berikan Teknik manuver semont &
4. kemampuuan nonfarmakologis untuk brandt daroff)
menggunakan mengurangi rasa nyeri
Teknik
- Fasilitasi istirahat dan Edukasi
monfarmakologis
tidur - Menjelaskan
(5)
5. Keluhan Nyeri penyebab nyeri
(Menurun=5) - Mengajarkan Teknik
Edukasi nonfarmakologis
- Jelaskan penyebab,
periode dan penicu
nyeri Kolaborasi
- Ajarkan strategi Pereda - Berkolaborasi
nyeri pemberian analgesik
- Anjurkan meonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan Teknik non
farmakologis
 mengurangi nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (I.14540) Pencegahan Jatuh (I.14540) S : Keluarga Mengatakan
Jatuh d/d 16/8 16/8 keseimbangan tubuh asien
tindakan Observasi Observasi
2021 2021 resiko jatuh meningkat
Ganggua keperawatan selama - Identifikasi faktor resiko - Mengidentifikasi
1x4 jam Tingkat jatuh faktor resiko jatuh dan O:
n
Jatuh (L.14138) - Identifikasi resiko lingkungan
Keseimb menurun dengan lingkungan - Memonitor
- Paasien dapat
angan memiliki
Kriteria Hasil : - Monitor kemampuan kemampuan pasien
(D.041) keseimbangan tubuh
1. Jatuh saat berdiri berpindah dari sauu berpindah
yang baik
(5) tempat ke tempat lain
2. Jatuh saat duduk Terapeutik - Pasien tidak jatuh saat
(5) Terapeutik - Memasang handrail berjalan, duduk , atau
3. Jatuh saat - Pasang handrail tempat bed pasien berdiri
berjalan (5) tidur - Menempatkan pasien
4. Jatuh saat - Tempatkan pasien resiko dekat dengan nurse A : masalah teratasi
dikamar mandi (5) jatauh dekat dengan station
5. Jatuh saat perawat atau ners station - Memfasilitasi alat P : lanjutkan intervensi
membungkuk (5) - Gunakan alat bantu jalan bantu jalan selanjutnya
Edukasi
- Anjurkan memanggil Edukasi
perawat jika - Menganjurkan
membutuhkan bantuan memanggil perawat
- Anjurkan menggunakan jika butuh bantuan
alas kaki yang tidak - Menjelaskan untuk
licin tidak menggunakan
- Anjurkan berkonsentrasi alas kaki yang licin
untuk menjaga - Menganjurkan
keseimbangan tubuh konsentrasi untuk
menjaga
 keseimbangan tubuh
-

Ganggua Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I. 05173) Dukungan Tidur (I. 05173) S : keluarga px mengatakan
n Pola 16/8 16/8 px sudah membaik tidur nya
tindakan Observasi Observasi
2021 2021 tapi masih jam tidur ssiangnya
Tidur b/d keperawatan selama - Identifikasi Pola - Mengidentifikasi Pola
1x4 jam, Pola Tidur aktivitas dan tidur aktivitas dan tidur tidak terkontrol.
Kurang
(L.05045) pasien
Kontrol meningkat dengan - Identifikasi faktor Terapeutik
Tidur Kriteria Hasil : pengganggu tidur - Memodifikasi O:
(D.0055) 1. Kemampuan - Identifikasi obat tidur lingkungan - Kemampuan
beraktifitas (5) yang dikonsumsi - Membatasi waktu tidur beraktifitas (3)
2. Keluhan sulit siang - Keluhan sulit tidur
tidur (menurun=5) Terapeutik (3)
- Modifiasi lingkungan - Mnfasilitasi
3. Keluhan tidak - Keluhan tidak puas
- Battasi waktu tidur siang menghilangkan stress
puuas tidur tidur (2)
- Fasilitasi menghilangkan sebelum ttidur
(menurun)
4. Keluhan istirahat stress sebelum ttidur A : masalah teratasi sebagian
Edukasi
tidak cukup
Edukasi - Menjelaskan
(Menurun=5)
- Jelaskan pentingnya pentingnya tidur yang P : lanjutkan intervensi
tidur yang cukup selama cukup selama sakit Dukungan Tidur
sakit - Membuat jadwal tidur
- Anjurkan menepati - Mengajarkan relaksasi
kebiasaan tidur tepat otot tatu Teknik
waktu nonfarmakologi
- Ajarkan relaksasi otot lainnya
tatu Teknik
nonfarmakologi lainnya

Resiko Setelah dilakukan Manajemen Gangguan Manajemen Gangguan S : keluarga px mengatakan

Defisit tindakan Makan (I. 03111) Makan (I. 03111) px sudah membaik pola
keperawatan selama Observasi Observasi makan pasien dan terkadang
Nutrisi memiliki minat makan yang
1x4 jam, Pola Tidur - Monitor asupan dan - Memonitor asupan
d/d (L.05045) membaik keluarnya makanan dan dan keluarnya tinggi
Ketidak dengan Kriteria cairan serta kebutuhan makanan dan cairan
Hasil :
mampua 1. sikap terhadap kalori serta kebutuhan kalori
n makanan/ minuman Terapeutik Terapeutik O:
sesuai dengan - Timbang berat badan - Menimbang berat - Sikap terhadap
mengabs makanan atau
tujuan Kesehatan secara rutin badan secara rutin
orbsi (5) minuman (5)
- Diskusikan jumlah - Mendiskusikan jumlah
nutrient 2. Nafsu makan (5) - Nafsu Makan (5)
perilaku makan dan perilaku makan dan
(Mual, aktifitas fisik termasuk aktifitas fisik termasuk
A : masalah teratasi
muntah) olahraga yang sesuai olahraga yang sesuai
(D.0032) - Rencanakn program - Merencanakn program
P : lanjutkan intervensi
pengobatan untuk pengobatan untuk
Manajemen Gangguan Makan
dirumah dirumah

Edukasi Edukasi
- Ajarkan pengaturan diet - Mengajarkan
yang tepat pengaturan diet yang
- Ajarkan keterampilan tepat
koping penyelesaian
masalah terkait makan
Kolaborasi
Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli giizi
tentang target berat badan
- Kolaborasi dengan ahli
giizi tentang target berat
badan