RESUME

HEART FAILURE DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Program Profesi Ners

DI SUSUN OLEH :
MUHAMAD AL-HANIP 11194691910043
M. REZA APRIANDI 11194691910048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : HEART FAILURE

NAMA MAHASISWA : Muhamad Al-Hanip 11194691910043

M. Reza Apriandi 11194691910048

Banjarmasin, Juni 2020

Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia

Pembimbing (CT)

…………………………………
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : HEART FAILURE

NAMA MAHASISWA : Muhamad Al-Hanip 11194691910043

M. Reza Apriandi 11194691910048

Banjarmasin, Juni 2020

Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia

Pembimbing (CT)

…………………………………
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. R
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 58 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat :-
7. Status Perkawinan :-
8. Agama : Islam
9. Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia
10. Tgl Masuk RS :-
11. Diagnosa Medis : HF
12. No. Rekam Medik :-
13. Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2020

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di bagian dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada. Pasien mengatakan nyeri mulai timbul dari 1 jam yang lalu,
selama makan pagi dan dilukiskan rasa tertekan, lokasi nyeri biasanya dibagian
substernal menjalar ke bahu dengan skala 7 disertai dengan sesak, rasa tidak nyaman,
kelelahan, berkeringat, jantung berdebar, bengkak di kedua kaki, kurang nafsu makan,
ada muntah 2x dan BB bertambah 1 kg disetiap minggunya. Istrinya menambahkan
bahwa pasien merasakan kebingungan dan khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi. Hasil pemeriksaan lanjutan didapatkan pasien tampak pucat, meringis
kesakitan, diaphoresis, cemas dan gelisah. Teraba pitting edema derajat 3 dikedua
ekstrimitas, JVP 10 cmH2O, CRT > 3 detik, SVR dan PVR meningkat, SVI menurun dan
Refleks hepato jugular (+). Redup pada jantung sebelah kiri, Ronkhi kasar ke dua lapang
paru, bunyi jantung gallop S4, pemeriksaan abdomen tidak memperlihatkan massa atau
nyeri tekan. Hasil TTV TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi 95x/menit, frekuensi napas
20x/menit, suhu 35,7°C, SPO2 98% dan Urin output 20ml/kg/jam. Hasil Diagnostik CK-
MB 4,7 mcg/L, TnI 0,45 mcg/L dan TnT 0,3 mcg/L, Rontgen Kardiomegali.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi dari sejak 1 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi obat jenis hidroklorotiazide dan glyburide.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
III. Pengkajian Primer / Triase
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien tidak terpasang alat bantu nafas, auskultasi paru
terdengar Ronkhi kasar ke dua lapang paru,

2. Breathing
Pasien mengalami sesak, RR 20 x/menit, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak
tampak adanya nafas cuping hidung, irama nafas reguler dan SpO2 98%.

3. Circulation
Nadi teraba kuat, rate 95x/menit, CRT >3 detik, pasien tampak pucat, Suhu tubuh:
35,7ºC, TD: 170/100 mmHg, JVP 10 cmH2O, SVR dan PVR meningkat, SVI menurun
dan Refleks hepato jugular (+).Teraba pitting edema derajat 3 dikedua ekstrimitas
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, nilai GCS: E4, V5, M6.

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

Nyeri: Jantung:
 Ada Tidak Skala Nyeri: 7 Nyeri dada sekarang: Ya
Penyebab: Tidak
Gagal jantung kongestif Menyebar ke: Menyebar □ Tidak Menyebar
dibagian substernal menjalar
ke bahu
Denyut jantung: □ Regular
Irregular
Frekuensi: 95x/mnt
Kualitas: Edema: Ya □ Tidak
□ Tajam Tumpul □ Kram Waktu nyeri: □ Pelan Lokasi:
□ Diremas □ Terbakar □ Tertusuk Tiba-tiba Ekstremitas Bawah kiri dan kanan
□ Tertekan □ Kolik  Pernah nyeri seperti ini Lain-lain:
□ Hilang Timbul □ Menetap sebelumnya
□ Lama Singkat
V. Data Fokus
1. Inspeksi
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak kelelahan
 diaphoresis, cemas dan gelisah
 Pasien tampak sesak dan berkeringat
 Pasien tampak bengkak di ektremitas bawah
 JVP 10 cmH2O
 TTV 170/100 mmhg, Suhu 35,7OC
 SVR dan PVR meningkat, SVI menurun dan Refleks hepato jugular (+)
 Urin output 20ml/kg/jam
2. Palpasi
- CRT >3 detik
- Suhu tubuh: 35,7ºC
- Teraba pitting edema derajat 3 dikedua ekstrimitas
3. Perkusi
- Terdengar Sonor di semua lapang paru
- Terdengar tympani di abdomen
- Redup pada jantung sebelah kiri

4. Auskultasi
- Terdengar Ronkhi kasar ke dua lapang paru
- bunyi jantung gallop S4

5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/ 100mmHg
Nadi : 95 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 35,7 0C
Tingkat Kesadaran : Composmentis

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Diagnostik CK-MB 4,7 mcg/L, TnI 0,45 mcg/L dan TnT 0,3 mcg/L, Rontgen
Kardiomegali

VI. Pengobatan
Pasien selama ini melakukan mengobati dirinya dengan mengkonsumsi obat
hidroklorotaziole dan glyburide
VII. Intervensi, Implementasi, Dan Evaluasi
(TABEL)
Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

Ds : - Pasien tampak 1. Nyeri Akut - Paint Level Paint Management -Melakukan pengkajian S:- Pasien
meringis kesakitan berhubungan - Pain Control secara komprensif mengatakan nyeri
- Lakukan pengkajian
dengan skala 7 dengan Agen - Comfort Level nyeri komprehensif kepasien tentang dibagian dada dengan
- Pasien tampak Injury Biologi Setelah dilakukan tindakan yang meliputi lokasi, nyeri pasien secara skala 7
keperawatan 1x 4 jam karakteristik, onset,
sesak dan (Nanda-I 2018- menyeluruh -Pasien mengatakan
diharapkan masalah frekuensi, kualitas,
berkeringat 2020) keperawatan Nyeri akut intensitas dan faktor -Mengkendalikan nyerinya sudah 1
dapat teratasi dengan pencetus
- Pasien faktor lingkungan jam
kriteria hasil :
- Kendalikan faktor
mengatakan - Frekuensi nyeri px yang dapat O : - Pasien tampak
berkurang ( 0-3 ) lingkungan yang dapat
merasa tidak mempengaruhi respon mempengaruhi meringis kesakitan
- Mampu mengontrol nyeri
nyaman - Px melaporkan bahwa pasien terhadap respon nyeri pasien - Pasien tampak
nyeri berkurang ( 0-3 ) ketidaknyamanan
Do : - Pasien tampak -Mengajarkan pasien berkeringat
(NOC.2020) - Kolaborasi dengan
pucat dokter pemberian obat. untuk penggunaan - JVR pasien
- Pasien tampak teknik meningkat
meringis kesakitan Pain Control nonfarmakologi A : Masalah belum
- Ajarkan penggunaan
- Pasien tampak -Motivasi pasien untuk teratasi
teknik nonfarmakologi
memegang - Motivasi pasien istirahat untuk P : Intervensi
dadanya untuk  istirahat atau membantu Dilanjutkan
tidur yang adekuat penurunan nyeri
untuk membantu -Kolaborasi dengan
penurunan nyeri dokter pemberikan
(NIC. 2020) obat analgesik untuk
mengurangi nyeri
 Data Dx. Kep Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
(NOC)

Ds: - Pasien 2. Penurunan Curah - Cardiac Pump Cardiac Pump Effectiveness - Mengevaluasi adanya S= - Pasien
effectiveness - Evaluasi adanya nyeri dada (
mengatakan Jantung B.d Palpitasi nyeri dada pada mengatakan nyeri
- Circulation Status intensitas, lokasi, durasi)
jantungnya Jantung (Nanda-I - Catat adanya tanda dan daerah lokasi di dibagian dada
- Vital Sign Status
gejala penurunan cardiac
berdebar 2018-2020). Setelah dilakukan bagian dada pasien dengan skala 7
output
- Pasien tindakan - Monitor status dan skalanya 7 - Pasien
keperawatan 1x 3 kardiovaskuler
mengatakan - Mencatat adanya mengatakan
jam diharapkan - Monitor status pernafasan
dadanya nyeri masalah yang menandakan gagal tanda gejala cardiac sesak nafas
keperawatan jantung
- Ibu pasien output seperti adanya - Pasien
Circulation Status
Penurunan Curah
mengatakan pasien - Monitor adanya perubahan HJR dan terjadinya mengatakan
Jantung dapat tekanan darah
memiliki riwayat teratasi dengan peningkatan JVR jantungnya
Hipertensi kriteria hasil : dengan penngatan 10 berdebar
Do : - pasien - Tanda Vital dalam cm O = - Pasien tampak
rentang normal
tampak gelisah (Tekanan darah, - Memonitorng status meringis kesakitan
- SVR dan PVR Nadi, respirasi) kardiovaskuer pasien - TD pasien tinggi
- Dapat
pasien meningkat mentoleransi seperti terjadinya yaitu 170-100
- Terdapat Hasil aktivitas, tidak ada hepatomegali MmHg
kelelahan
EKG St Elevasi - Tidak ada edema - Memonitoring adanya - Terjadi
- hasil rontgen paru, perifer, dan perubahan tekanan peningkatan
tidak ada asites
pasien - Tidak ada darah SVR dan OVR
kardiomegali penurunan A = Masalah Belum
kesadaran
- hepatojugular (+) (NOC.2020) teratasi
P = Intervensi
Dilanjutkan
Ds : - pasien 3. Kelebihan Volume - Electrolit and acid Fluid management - Mempertahanakan S : - Pasien
base balance - Pertahankan catatan intake catatan intake dan mengatakan masih
mengatakan Cairan B.d Kelebihan
- Fluid balance dan output yang akurat output pasien sesuai muntah
tubuhnya bengkak Asupan Cairan (Nanda- - Hydration - Monitor status hemodinamik kebutuhan agar - Pasien
- Monitor vital sign
dikedua extremitas I 2018-2020). volume cairan dalam mengatakan kaki
- Montor indikasi retensi /
Setelah dilakukan tubuh tidak dikedua
bawah kelebihan cairan
tindakan - Monitor status nutrisi bertambah extremitasnya
- Pasien keperawatan 1x 4 - Kolaborasi pemberian - Memonitoring status masih bengkak
mempunyai riwayat jam diharapkan diuretik sesuai interuksi hemodinamik pasien O : - Pasien tampak
masalah - Kolaborasi dokter jika tanda seperti CVP, SVR kedua extremitas
diabetes
keperawatan cairan berlebih muncul
dan PVR dalam batas bawahnya bengkak
Do: - Tampak Kelebihan Volume memburuk
(NIC. 2018-2020). normal dengan crt >3 detik.
adanya edem Cairan dapat teratasi - Melakukan Monitoring - Pasien tampak
dikedua extremitas dengan kriteria nutrisi pasien untuk berkeringat
hasil : diiet garam dan A : Masalah Belum
pasien - Status jantung memakan makanan Teratasi
- pasien tampak paru dalam dirumah sakit sesuai P : Intervensi
muntah keadaan normal anjuran ahli gizi Dilanjutkan
- Keparahan - Melakukan Kolborasi
- BB pasien
Hipertensi tidak pemberikan diuretik
meningkat terjadi sesuai intruksi untuk
-JVP pasien - Manajemen Diri : mengurangi kelebihan
Gagal Jantung cairan dalam tubuh
meningkat
dapat teratasi pasien.
- Keparahan cairan - Melakukan Kolaborasi
berlebihan tidak dengan dokter jika
tampak pasien keadannya
(NOC. 2018-2020). memburuk.
Ds : -pasien 4. Intoleransi aktivitas - Energy Activity Therapy - Bantu klien untuk S:-Pasien
mengatkan dirinya berhubungan dengan consevation mengidentifikasi mengatakan merasa
- Bantu klien untuk akivitas yang mampu lemas dan lesu serta
lemas Ketidakseimbangan - Activity Tolerance
mengidentifikasi akivitas dilakukan masih mudah cape
- Pasien Antara Suplai dan Setelah dilakukan - Bantu klien untuk - Pasien
yang mampu dilakukan
tindakan mengembangkan mengatakan masih
mengatkan Kebutuhan Oksigen
keperawatan 1x 5 - Bantu klien untuk
motivasi diri dan tidak bisa berdiri
kakinya bengkak (Nanda-I 2018-2020). jam Intoleransi mengembangkan motivasi penguatan lama karena nyeri
aktivitas dapat
- Pasien - Monitor respon fisik, dan letih
teratasi dengan diri dan penguatan
mengatakan kriteria hasil : emosional dan sosial
- Monitor respon fisik, O : - Pasien
- Mampu melakukan - Bantu untuk
sesak nafas dan emosional dan sosial nampak selalu
aktivitas sehari hari mengidentifikasi
mudah lelah secara mandiri aktivitas yang di sukai berbaring ditempat
- Bantu untuk mengidentifikasi
- Mampu berpindah : tidur
Do :- pasien aktivitas yang di sukai
dengan atau tanpa -Tampak edem di
tampak gelisah bantuan kedua extremitas
(NIC. 2018 - 2020).
- Tanda-tanda vital
-tampak ada bawah
normal
pembesaran edem - Pasien nampak
(NOC. 2018-2020).
kelelahan dan
di extremitas
berkeringat
pasien - TD :170/100, N :
95, RR 20
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Ds : - pasien 5..Kesiapan.Meningkat - Penkes Penkes - Memberikan S : - Pasien
memiliki riwayat kan Manajemen Setelah dilakukan - Berikan Pendidikan pendidikan kesehatan mengatakan telah
tindakan.keperawata Kesehatan pada pasien di rumah memahami tentang
penyakit Ht dan Kesehatan (Nanda-I
n 1x 15 Menint - Fasilitasi Pembelajaran sakit penyakitnya setelah
diabetes 2018-2020). Kesiapan.Meningkat - Pengajaran Proses penyakit - Memfasilitasi diberikan pendidikan
kan Manajemen yang dialami pasien pembelajaran yang kesehatan
- Pasien
Kesehatan kriteria - Bantuan Modifiksi Diri harus diberikan terkait - Pasien
mengatakan hasil :
penyakit pasien mengatakan akan
- Pasien dapat
merasa (NIC. 2018- 2020) - Mengajarkan pasien diet garam untuk
memahami
kebingungan tentang proses penyakit yang membantu proses
penyakitnya terjadi pada pasien penyembuhan
dengan kondisi
- Pasien dapat - Membantu penyakitnya
yang dihadapinya melakukan memodifiksi diri O : - Pasien tampak
tindakan pasien dalam memahami apa yang
sekarang
kesehatan yang
penyembuhan gagal dijelaskan pada saat
dapat
menyembuhkan jantung pasien. diberikan penkes
dirinya -keluarga pasien
- Pasien dapat tampak bertanya dan
mengikuti diiet memahami penyakit
yang diberikan pasien
- Keluarga ikut A : Masalah
peran dalam
mendukung pasien Teratasi
agar cepat P : Intervensi
sembuh Dihentikan

(NOC.2018- 2020).