CHECK LIST ANAMNESIS KASUS NYERI OROFACIAL

Tidak Dilakukan Dilakukan

No Item yang dinilai dilakukan Kurang benar (2)
(0) benar (1)
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
2. Menanyakan Identitas: nama, umur, alamat, agama,
pekerjaan, status pernikahan.
3. Ketrampilan menjaga proses anamnesis:
 Menggunakan bahasa verbal yang mudah
dipahami pasien
 Menunjukkan empati
 Menjadi pendengar yang baik
Riwayat Penyakit Sekarang
4. Menanyakan keluhan utama
5. Lokasi dan distribusi/penjalaran nyeri
6. Onset nyeri
7. Kualitas/deskripsi nyeri
8. Kuantitas: frekuensi, durasi, severity
Kronologis: Menerangkan perjalanan penyakit
9. mulai dari keluhan pertama kali muncul sampai
dengan pasien datang berobat ke dokter
10. Faktor yang memperberat dan memperingan
Gejala penyerta: demam, mual/muntah, sakit
11.
kepala, berkeringat dsb
Riwayat Penyakit Dahulu
 Apakah sebelumnya pernah mengalami nyeri
seperti yang dirasakan sekarang?
 Apakah menderita penyakit sistemik?
 Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan?
 Apakah sedang dalam perawatn dokter?
12.
 Apakah ada riwayat alergi?
 Apakah pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya?
 Penyakit / habit yang berhubungan dengan
faktor risiko
Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah anggota keluarga yang mengalami sakit
13. sama?
Apakah orang tua mengalami sakit yang sama?
Riwayat Penyakit Gigi
Apakah pernah memeriksakan gigi ke dokter gigi
14.
sebelumnya? Jika pernah,,
Perawatan gigi apa saja yang dilakukan?
 Tidak Dilakukan Dilakukan
No Item yang dinilai dilakukan Kurang benar (2)
(0) benar (1)
Kapan perawatan tersebut dilakukan?

Riwayat Sosial ekonomi

 Apakah pasien merokok?
 Apakah pasien pengkonsumsi alkohol?
15.  Bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal
pasien?
 Bagaimana pekerjaan dan kondisi lingkunagn
kerja pasien?
Menyimpulkan hasil anamnesis dan
16.
mengkomunikasikan pada pasien
Mengucapkan terima kasih dan menyampaikan
17.
hasil pemeriksaan
Total Skor
Nilai total diskusi individu
Nilai laporan kelompok (50-85)

Tutor Pengampu:
 CHECKLIST
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

No Item yang dinilai Tidak Dilakukan Dilakukan

dilakukan kurang dengan
(0) benar (1) benar (2)
Mengucapkan salam, menanyakan identitas dan
1. informed consent

2. Pemeriksa berada di samping pasien

3. Pemeriksaan N. V (Trigeminus)
 Membuka dan menutup mulut
 Mengunyah
 Menggigit
Pemeriksaan sensibilitas wajah
Sebelum dilakukan pemeriksaan, operator
melakukan persiapan pasien
 Meminta pasien menutup mata selama
pemeriksaan sensorik dilakukan
 Meminta pasien memberikan respon terhadap
pemeriksaan sensorik yang dilakukan

Nyeri: dengan menggunakan jarum

pentul/peniti.
Bandingkan bagian kanan dan kiri (daerah yang
simetris), distal dan proksimal

Suhu/thermal : dengan menggunakan tabung

yang berisi air hangat (400C). Tabung berisi air
dingin (100C-200C). bandingkan kanan dan kiri
(daerah yang simetris), distal dan proksimal.

Raba/Taktil : dengan menggunakan

kapas/cotton bud. bandingkan kanan dan kiri
(daerah yang simetris), distal dan proksimal.

Pemeriksaan N. VII (Facialis)

 Mengerutkan dahi
4.  Menutup mata
 Merinis/tersenyum/bersiul
 Pengecapan 2/3 anterior lidah
Pemeriksaan N. IX (Glosopharingeus)
5.  Sensibilitas faring/reflek muntah
 Pengecapan 1/3 posterior lidah
Pemeriksaan N. X (Vagus)
6.
 Menelan
No Item yang dinilai Tidak Dilakukan Dilakukan
dilakukan kurang dengan
(0) benar (1) benar (2)
 nadi
7.  Menyampaikan hasil pemeriksaan
8.  Mengucapkan salam dan terimaksih
Total skor
Nilai diskusi individu
Nilai laoran kelompok

Tutor pengampu :

CEKLIST PENILAIAN PEMERIKSAAN TMJ

No Item yang dinilai Dilakukan Kurang Tidak
dgn benar benar dilakukan
1. Salam dan informed consent
2. Pemeriksaan auskultasi
3. Pemeriksaan palpasi TMJ
4. Pemeriksaan TMJ range of motion
5. Evaluasi pada muskulus Masseter
6. Evaluasi pada muskulus Temporalis
7. Evaluasi pada muskulus Pterygoideus medialis
8. Evaluasi pada muskulus Pterydoideus lateralis
9. Evaluasi pada muskulus Sternocleidomastoideus
Total

Ttd tutor: