ASESMEN PASIEN (AP)

No. Standar No. Elemen Elemen Penilaian REDOWS Keterangan

Standar
1 RS menentukan isi, jumlah dan jenis 1 RS menentukan isi, jumlah, dan jenis R R: Surat Keputusan (SK)
asessmen awal pada disiplin medis dan asessmen awal pada disiplin medis dan mengenai isi, jumlah dan jenis
keperawatan yang meliputi pemeriksaan keperawatan sesuai dengan d-n maksud dan asessemen awal pada disiplin
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian tujuan: medis dan keperawatan
pasien dari aspek biologis, psikologis,  Status fisik
sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual  Psiko-sosial-spiritual
pasien  Ekonomi
 Riwayat kesehatan pasien
 Riwayat alergi
 Asessmen nyeri
 Resiko jatuh
 Asessmen fungsional
 Resiko nutrisional
 Kebutuhan edukasi
 Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning)
2 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah, dan jenis D,W D: Form Asessmen awal pada
asessmen awal disiplin medis Rekam medis yang telah diisi
dengan metode IAR

W: DPJP
3 Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis D,W D: Form Asessmen awal pada
asessmen awal disiplin keperawatan rekam medis yang telah di isi
dengan metode IAR

W: Perawat
4 Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D,W D: Form asessmen awal pada
melengkapi asessmen awal rekam medis yang telah di isi
(lihat HPK 2, EP 1) dengan metode IAR

W: DPJP, Perawat
1.1 Asessmen awal masing-masing pasien 1 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, pasien rawat inap meliputi riwayat
riwayat kesehatan, pengkajian pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
2 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat inap meliputi faktor (bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual)
3 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien
(lihat juga ARK3)
4 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat inap harus selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien
5 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat inap menghasilkan rencana
asuhan
D,W D : Form asessmen awal (riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik) pada rekam
medis pasien ranap yang di isi
dengan metode IAR. Pada SOAP
adalah S (Subyektif) dan O
(obyektif)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal (faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual) pada rekam medis
pasien ranap yang diisi dengan
metode IAR. Pada SOAP adalah S
(Subyektif)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien ranap
dengan metode IAR. PAda SOAP
adalah A (Asessmen)
W: DPJP, PPA
D,W D: Pencantuman tanggal dan
waktu (24 jam atau lebih cepat)
pelaksanaan pada form
asessmen awal rekam medis
pasien Ranap.
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien ranap yang
diisi dengan metode IAR. Pada
SOAP adalah P (Plan)

1.2 Asessmen awal masing-masing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
1 RS menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asessmen awal pasien rawat
jalan
2 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
3 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
sosi-kultural-spiritual
4 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masaalh kesehatan pasien
(lihat juga ARK 3)
5 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan
W: DPJP, PPA
R R: Surat Keputusan (SK)
mengenai kerangka waktu
penyelesaian asessmen awal
pasien rawat jalan
D,W D : Form asessmen awal (riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik) pada rekam
medis pasien rawat jalan yang di
isi dengan metode IAR. Pada
SOAP adalah S (Subyektif) dan O
(obyektif)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal (faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual) pada rekam medis
pasien rawat jalan yang diisi
dengan metode IAR. Pada SOAP
adalah S (Subyektif)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien rawat jalan
dengan metode IAR. PAda SOAP
adalah A (Asessmen)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien rawat jalan
yang diisi dengan metode IAR.
Pada SOAP adalah P (Plan)
W: DPJP, PPA

1.3 Asessmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien
6 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asessmen
awal diperbaharui setelah 1 bulan
7 Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asessmen awal
diperbaharui setelah 3 bulan
1 RS menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asessmen awal pasien gawat
darurat
2 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
3 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien rawat
jalan(penyakit akut) yang diisi
dengan metode IAR dan
diperbarui setelah 1 bulan.
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien rawat jalan
(penyakit kronis) yang diisi
dengan metode IAR dan
diperbarui setelah 3 bulan.
W: DPJP, PPA
R R: SK mengenai kerangka waktu
penyelesaian asessmen awal
pasien gawat darurat.
D,W D : Form asessmen awal (riwayat
kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik) pada rekam
medis pasien gawat darurat
yang di isi dengan metode IAR.
Pada SOAP adalah S (Subyektif)
dan O (obyektif)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal (faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual) pada rekam medis
pasien gawat darurat yang diisi
dengan metode IAR. Pada SOAP
adalah S (Subyektif)

4 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien (lihat juga ARK 3)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien gawat
darurat dengan metode IAR.
PAda SOAP adalah A (Asessmen)

5 Ada bukti pelaksanaan asessmen awal
pasien gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan
W: DPJP, PPA
D,W D: Form asessmen awal pada
rekam medis pasien gawat
darurat yang diisi dengan
metode IAR. Pada SOAP adalah P
(Plan)

W: DPJP, PPA
1.4 Asessmen awal pasien mencakup juga 1 Rumah sakit menetapkan kriteria resiko R R : Pedoman kriteria resiko
skrinning status nutrisi, kebutuhan nutrisional yang dikembangkan bersama nutrisional (metode MST-
fungsional, dan kebutuhan khusus staf yang kompeten dan berwenang malnutrition Screening Tools)
lainnya, kemudian dirujuk untuk
asessmen dan tindakan lebih lanjut bila
perlu
2 Pasien diskrining untuk resiko nutrisional D,W D: Form skrining resiko
sebagai bagian dari asessmen awal nutrisional (metode MST-
(lihat SKP 1 EP 4) malnutrition screening tool)

1.4.1 Asessmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk resiko
jatuh, kemudian di rujuk untuk asessmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu
3 Pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan
dengan asessmen gizi
1 RS menetapkan kriteria asessmen
kebutuhan fungsional dan resiko jatuh, yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang
2 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk resiko jatuh
(lihat juga SKP 6)
W: DPJP, PPA
D,W D: Form Asessmen gizi
W: DPJP, PPA (bagian gizi)
R D: Pedoman kriteria asessmen
kebutuhan fungsional dan resiko
jatuh (metode Barthel Index)
D,W D: Form skrining kebutuhan
fungsional dan resiko jatuh
(metode Barthel Index)

1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada
nyeri dilakukan asessmen
1.6 RS menetapkan regulasi tentang
asessmen tambahan untuk populasi
pasien tertentu
W: DPJP, PPA
3 Pasien dengan kebutuhan fungsional D,W D: Form rujukan untuk asessmen
lanjutan termasuk resiko jatuh, memperoleh dan tindakan lebih lanjut
asuhan yang sesuai ketentuan RS
W: DPJP, PPA
1 Rumah sakit menetapkan regulasi pasien R D: SOP Skrining rasa nyeri pada
diskrining untuk rasa nyeri pasien
(lihat juga PAP 6, EP 1)
2 Apabila di identifikasi ada rasa nyeri pada D,W D: Form Asessmen lanjutan
asessmen awal, lakukan asessmen lebih mengenai rasa nyeri (pada
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan Rekam Medis)
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi W: DPJP, PPA
dan lamanya (lihat PAP 6, EP 1)
3 Asessmen dicatat sedemikian sehingga D,W D: Pencatatan asessmen rasa
memfasilitasi asessmen ulangan yang nyeri pada rekam medis
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan W: DPJP, PPA
pasien
1 RS menetapkan regulasi tentang asessmen R R: Pedoman mengenai
tambahan untuk populasi pasien tertentu: asessesmen tambahan untuk
 Neonatus populasi pasien tertentu
 Anak
 Remaja
 Obsteri/maternitas
 Geriatri
 Pasien dengan kebutuhan untuk P3
(Perencanaan Pemulangan Pasien)
 Sakit terminal/menghadapi kematian
 Pasien dengan rasa sakit kronik atau
nyeri (intense)
 Pasien dengan gangguan emosional
atau pasien psikiatri
 Pasien kecanduan obat terlarang atau
 alkohol
 Korban kekerasan atau kesewenangan
 Pasien dengan penaykit menular atau
infeksius
 Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi
 Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
2 Terhadap populasi pasien tersebut D,W D: Form asessmen tambahan
dilaksanakan asessmen tambahan sesuai (pada Rekam Medis) untuk
regulasi RS populasi pasien tertentu

2 RS menetapkan regulasi untuk
melakukan asessmen ulang bagi semua
pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang
1 Ada regulasi tentang asessmen ulang oleh
dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP), perawat dan professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi
respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut
(lihat juga ARK3, PAP 5, PAB 6.1, MPO 7)
2 Ada bukti pelaksanaan asessmen ulang
medis dilaksanakan minimal 1 kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut
W: DPJP, PPA
R R: Pedoman asessmen ulang
untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut
D,W D: CPPT berbasis IAR dengan
MEtode SOAP, min. 1x sehari
termasuk akhir minggu atau hari
libur untuk pasien akut

W: DPJP, Perawat, PPA lainnya

3 Ada bukti pelaksanaan asessmen ulang oleh D,W D: CPPT
perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien W: Perawat
4 Ada bukti asessmen ulang oleh professional D,W D: CPPT
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi RS W: PPA lainnya
5 Asessmen ulang dicatat di dokumen Catatan D D: CPPT
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
2.1 RS menetapkan regulasi hasil asessmen
ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan
dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis
AP 3 Rumah sakit menetapkan Regulasi
tentang PPA yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen dan
assemen ulang
AP 4 Profesi pemberi asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi,masing-masing mmelakukan
assesmen berbasis pengumpulan
informasi,melakukan analisis untuk
membuat rencana asuhan
1 Rumah sakit menetapkan pengaturan R R: SK mengenai pengaturan
urutan penyimpanan lembar-lembar RM urutan penyimpanan lembar-
agar mudah dicari kembali, diakses dan lembar RM.
terstandar, professional pemberi asuhan
(PPA) dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asessmen di rekam medis
(Masukkan ke MIRM)
2 Asessmen ulang dicatat di dokumen Catatan D D: CPPT
Perkembangan PAsien Terintegrasi (CPPT)
1 Rumah sakit menetapkan professional R R: Surat keputusan direktur
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan rumah sakit untuk penetapan
berwenang melakukan assemen ,assesmen profesinal pemberi asuhan
ulang dan assesmen gawat darurat
2 Asessmen,assesmen ulang dan assesmen D,W D:-form assesmen awal p-pasien
gawat darurat hanya dilaksanakn oleh medis gawat darurat
yang kompeten dan berwenang - Form assesmen ulang
- Form assesmen gawat
darurat
W: hasil asessmen
awal,asessmen
ulang,assesmen gawat darurat
di tulis dalam rekam medis
3 Asssemen,assesmen ulang,dan assesmen D,W D:
gawat darurat hanya dilaksanakan oleh
perawat yang kompeten dan berwenang W:
1 Ada hasil asesdmen awal dan asesmen ulang D,W D:
oleh masing-masing professional pemberi
asuhan (PPA)
W:
2 Ada hasil asesmen yang dianalisis untuk D,W D:
membuat rencana asuhan
 W:
3 Hasil asesmen dan rencana asuhan D,W D: laporan terintegrasi mengenai
professional pemberi asuhan (PPA) rencana hasil asesmen dan rencana
asuhan dan tindak lanjut diintegrasikan oleh asuhan professional pemberi
dokter penanggung jawab pemberi layanan asuhan (PPA) rencana asuhan
(DPJP) dan tindak lanjut
(Lihat PAP 2.1 dan PAP 5)
W: DPJP, PPA

AP. 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk 1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R SOP Pengorganisasian dan
memenuhi kebutuhan pasien, dan pengaturan pelayanan laboratorium secara Pengaturan Pelayanan
semua pelayanan sesuai peraturan terintegrasi Laboratorium secara Terintegrasi
perundangan
2 Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium O, W O: Pelayanan laboratorium buka
tersedia 24 jam 24 jam
W: Laboran, DPJP

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik W Perawat jaga, DPJP

khusus yang dapat dihubungi jika
dibutuhkan
4 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar D, W D: Lembar rujukan dari
rumah sakit (pihak ketiga) untuk laboratorium lain (pihak
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu ketiga); dokumen KSO dengan
dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai laboratorium lain (pihak
peraturan perundang-undangan ketiga) yang ditunjuk
W: Laboran, Wadir Pelayanan

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan D, W D: Buku pencatatan rujukan

laboratorium keluar rumah sakit (pihak laboratorium luar
ketiga) harus melalui laboratorium rumah W: Kepala Laboratorium RSIGM,
sakit laboran, Wadir Pelayanan
AP.5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau R  SK Direktur RSIGM tentang
bahwa seorang (atau lebih) yang lebih) tenaga profesional untuk Tenaga Profesional sebagai
kompeten dan berwenang, bertanggung memimpin pelayanan laboratorium Kepala Laboratorium
jawab mengelola pelayanan terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung Terintegrasi
laboratorium jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)  Tupoksi Kepala Laboratorium
dalam Maksud dan Tujuan Terintegrasi

a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium
sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
(PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D, W D: Absensi dan notulensi rapat
evaluasi regulasi koordinasi penyusunan dan
evaluasi regulasi
W: Kepala laboratorium RSIGM

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan D, W D: Buku inventaris pelayanan

laboratorium sesuai regulasi laboratorium; buku kendali
mutu pelayanan laboratorium
W: Kepala labaoratorium, laboran

4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan D, W D: Laporan administrasi yang

administrasi lengkap
W: Kepala labaoratorium, Wadir
Keuangan

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali D, W D: Laporan pelaksanaan kendali

mutu mutu
W: Tim PMKP

AP.5.2 Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan
AP.5.3 Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D, W D: Laporan hasil audit mutu
evaluasi semua jenis pelayanan internal pelayanan
laboratorium laboratorium; Kuisioner
pengguna layanan
W: Kepala laboratorium; Tim
PMKP
1 Rumah sakit melakukan analisis pola D, W D: Inventarisasi kebutuhan staf
ketenagaan staf laboratorium yang laboratorium profesional
adekuat untuk memenuhi kebutuhan W: Wadir bagian SDI
pasien
2 Staf laboratorium yang membuat D, W D: Surat Kredensial laboran bagian
interpretasi, memenuhi persyaratan interpretasi
Kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1) W: Kepala laboratorium
3 Staf laboratorium dan staf lain yang D, W D: Surat Kredensial laboran yang
melaksanakan tes termasuk yang melaksanakan tes
mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / W: Kepala laboratorium
Point of Care Testing) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP
1)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan R, D R: SOP supervisi pelayanan
laboratorium di rumah sakit laboratorium di RS
D: Notulensi hasil supervisi
1 Ada program manajemen risiko menangani R Pedoman manajemen risiko
potensi risiko di laboratorium sesuai menangani potensi risiko di
regulasi rumah sakit laboratorium sesuai regulasi
rumah sakit
2 Ada bukti pelaksanaan program D, W D: Notulensi pelaksanaan
manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko sebagai
manajemen risiko rumah sakit dan program bagian dari manajemen risiko
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan program

AP.5.3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan
proses untuk mengurangi risiko infeksi
akibat paparan bahan-bahan dan limbah
biologis berbahaya
pencegahan dan pengendalian
infeksi
W: Bagian PPI
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah D, W D: Laporan kepada Direktur
sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila RSIGM paling sedikit satu
ada kejadian tahun sekali dan bila ada
kejadian
W: Kepala Laboratorium, Tim
PMKP
4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D, W D: Sertifikat Pelatihan Prosedur
berkelanjutan (ongoing) bagi staf Keselamatan dan Keamanan
laboratorium tentang prosedur untuk Mengurangi Risiko
keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang Sertifikat Pelatihan Prosedur
prosedur baru yang menggunakan bahan Baru yang Menggunakan
berbahaya (MFK.11; TKRS.9; KKS.8) Bahan Berbahaya
W: Laboran
1 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan D, W D: Laporan pelaksanaan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi manajemen risiko fasilitas dan
sesuai regulasi di rumah sakit risiko infeksi sesuai regulasi di
rumah sakit
W: Kepala laboratorium
2 Ada bukti pelaporan dan penanganan staf D, W D: Laporan penanganan staf yang
yang terpapar di unit laboratorium dicatat terpapar di unit laboratorium
sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan
peraturan perundangan W: Kepala laboratorium, Laboran
3 Ada bukti unit laboratorium menjalankan D, W D: Bukti pelaksanaan poin a)
ketentuan sesuai dengan butir a) sampai sampai g)
dengan g) di maksud dan tujuan
a. Identifikasi risiko W: Kepala laboratorium, laboran
 b.Analisis risiko
c. Upaya pengelolaan risiko
d.Kegiatan sejalan dengan manajemen
risiko fasilitas rumah sakit dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Kegiatan sejalan dengan peraturan
perundang-undangan
f. Tersedianya peralatan keamanan yang
cocok dengan cara dan lingkungan kerja di
laboratorium serta bahaya yang mungkin
timbul karenanya (contoh antara lain : eye
wash station, spill kits)
g. Orientasi bagi staf tentang prosedur
keamanan dan pelaksanaanya.
h.Pelatihan tentang adanya prosedur baru
terkait penerimaan dan penggunaan
bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5;
MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
4 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, D, W D: Bukti koreksi, pencatatatn,
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada evaluasi dan pelaporan jika
Penanggung jawab / koordinator K3 RS Jika ada masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan kecelakaan
W: Koordinator K3
AP.5.3.2 Ada prosedur melaporkan hasil 1 Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif R SOP Pelaporan Hasil Laboratorium
laboratorium yang kritis tentang hasil laboratorium yang kritis, yang Kritis
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta
tindak lanjutnya
2 Hasil laboratorium yang kritis dicatat D, W D: Bukti pencatatan hasil
didalam rekam medis pasien laboratorium yang kritis pada
(lihat juga SKP 2 .1, EP 2) RM

Buku inventarisir hasil

laboratorium kritis pada
pasien
 W:

3 Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil D, W D: Bukti pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara laboratorium yang kritis
kolaboratif secara kolaboratif
W: Kepala laboratorium
4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak D, W D: Laporan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap seluruh proses agar lanjut terhadap seluruh proses
memenuhi ketentuan serta dimodifikasi agar memenuhi ketentuan serta
sesuai kebutuhan dimodifikasi sesuai kebutuhan

W:
AP.5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu R SOP Standar waktu pelayanan
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium
laboratorium laboratorium
2 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D, W D: Laporan adan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Hasil kuisioner yang diisi oleh

pengguna layanan laboratorium

W: PMKP, Kepala laboratorium

3 Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D, W D: Laporan adan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian pemeriksaan cito

Hasil kuisioner yang diisi oleh

pengguna layanan cito

W: PMKP, Kepala laboratorium

AP.5.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang 1 Ada regulasi dan program untuk R SOP mengenai Pengelolaan
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pengelolaan peralatan laboratorium yang Peralatan Laboratorium
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap meliputi butir a) sampai dengan h) dalam
(regular) terhadap semua peralatan Maksud dan Tujuan
yang digunakan untuk pemeriksaan di
laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e)Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
D, W D: Bukti pelaksanaan uji fungsi
uji fungsi dan didokumentasikan
Foto pelaksanaan uji fungsi oleh
staf yang terlatih

W: Staf terlatih, komite medis

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan hasil inspeksi berkala
inspeksi berkala dan didokumentasikan oleh staf terlatih

W: Kepala laboratorium, PMKP

4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan pemeliharaan berkala
pemeliharaan berkala dan oleh staf terlatih
didokumentasikan
Foto pelaksanaan pemeliharaan
berkala

W: Kepala laboratorium, PMKP

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan kaliberasi berkala oleh
kaliberasi berkala dan didokumentasikan staf terlatih

Foto pelaksanaan kaliberasi

berkala

W: Kepala laboratorium, PMKP

 6 Ada daftar inventaris peralatan D Daftar inventarisasi peralatan
laboratorium laboratorium
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D, W D: Laporan pelaksanaan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan monitoring dan tindakan terhadap
didokumentasikan kegagalan fungsi alat

Foto pelaksanaan pelaksanaan

monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat

W: Kepala laboratorium, PMKP

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D, W D: Laporan bila terjadi proses
penarikan (recall) dan didokumentasikan penarikan (recall)

Foto proses penarikan (recall)

W: Kepala laboratorium, PMKP

AP.5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya
tersedia secara teratur dan di evaluasi
akurasi dan presisi hasilnya
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan dilakukan evaluasi
berkala dan tindak lanjut
1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan
logistik laboratorium, reagensia esensial ,
bahan lain yang diperlukan, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundangan (lihat juga MFK.5,
EP 1)
2 Ada bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2)
D Laporan evaluasi berkala dan
tindak lanjut kegiatan a) sampai
dengan h)
R Pedoman pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial ,
bahan lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundangan
D, O, W D: Bukti penyimpanan, labelling
dan distribusi reagensia esensial
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
O: Box penyimpanan reagensia
esensial
W: Kepala laboratorium, Laboran
 3 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D, W D: Laporan evaluasi/ audit semua
semua reagen reagen

W: Kepala laboratorium, PMKP

AP.5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, 1 Ada regulasi tentang pengambilan, R SOP mengenai pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengumpulan, identifikasi, pengumpulan, identifikasi,
pengiriman, penyimpanan, pengerjaan,pengiriman, pembuangan pengerjaan, pengiriman,
pembuangan spesimen dan spesimen pembuangan spesimen
dilaksanakan
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan D, W D: Surat rujukan permintaan
pemeriksaan oleh profesional pemberi pemeriksaan oleh Profesional
asuhan (PPA) yang kompeten dan Pemberi Asuhan (PPA) yang
berwenang kompeten dan berwenang

W: Kepala laboratorium, PPA

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D, W D: Laporan pelaksanaan
pengumpulan dan identifikasi specimen pengambilan, pengumpulan dan
sesuai dengan regulasi identifikasi specimen sesuai
dengan regulasi

W: Kepala laboratorium, Laboran,

PMKP
4 Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D, W D: Laporan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan pembuangan, penyimpanan,
specimen sesuai dengan regulasi pengawetan specimen sesuai
dengan regulasi

W: Kepala laboratorium, Laboran,

PMKP
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D, W D: Buku inventaris penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) penyimpanan, telusur spesimen
sesuai dengan regulasi (tracking) sesuai dengan regulasi

W: Kepala laboratorium, Laboran,

PMKP

AP.5.8 Rumah sakit menetapkan nilai normal
dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis
AP.5.9 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
jaringan / cairan sesuai dengan regulasi
7 Ditetapkan prosedur bila menggunakan
laboratorium rujukan
1 Ada regulasi tentang penetapan dan
evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil lab klinis
2 Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D, W
dengan permintaan pemeriksaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis
3 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal
1 Rumah sakit menetapkan program mutu
laboratorium klinik meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes D, W
D, W D: Buku inventaris pengelolaan
pemeriksaan jaringan / cairan
sesuai dengan regulasi
W: Kepala laboratorium, Laboran,
PMKP
D SOP Penggunaan Laboratorium
Rujukan
R SOP Penetapan dan Evaluasi
Rentang Nilai Normal untuk
Interpretasi, Pelaporan Hasil Lab
Klinis
D: Bukti permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan ringkasan
klinis
W: Kepala laboratorium, Laboran
D Lembar hasil pemeriksaan
laboratorium yang dilengkapi
dengan rentang nilai normal
R Pedoman Standar Mutu
Laboratorium Klinik meliputi poin
a) sampai dengan e)
D: Laporan pelaksanaan validasi
metoda tes
W: Kepala laboratorium, Laboran
 3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian D, W D: Laporan pelaksanaan
dan pencatatan hasil pemeriksaan pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan

W: Kepala laboratorium, Laboran

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen D, W D: Laporan pelaksanaan tes
reagen

W: Kepala laboratorium, Laboran

5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi D, W D: Laporan pelaksanaan tindakan
cepat dan dokumentasinya terhadap koreksi, tindak lanjut serta hasil
masalah yang timbul yang dicapai

W: Kepala laboratorium, Laboran:

AP.5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu 1 Ada bukti pelaksanaan PME D Laporan pelaksanaan PME
eksternal sebagai tes pembanding mutu
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME D Buku inventaris tindak lanjut hasil
PME
AP.5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja 1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D, W D: Surat izin dan Sertifikat
sama dengan rumah sakit mempunyai laboratorium rujukan Laboratorium Rujukan
ijin,
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak W: Kepala laboratorium, Direksi
yang berwenang
2 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium D, W D: Laporan pelaksanaan PME
rujukan laboratorium rujukan

W: Kepala laboratorium
3 Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil D, W D: Lembar hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang diberikan laboratorium dengan TTD staf
penanggung jawab

W: Kepala laboratorium
4 Laporan tahunan PME laboratorium rujukan D, W D: Laporan tahunan pelaksanaan
diserahkan kepada pimpinan PME laboratorium rujukan kepada
Direktur RSIGM

AP.5.11 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundang-
undangan dan standar pelayanan
AP.5.11.1 Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang profesional yang
kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan perundangan dan
standar
pelayanan
rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan
1 Ada regulasi tentang penyediaan dan
pelayanan darah meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan perundangundangan
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
2 Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah
(lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan
evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfuse
(lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
1 Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi
(lihat juga PAP.3.3; TKRS.9)
W: Direksi
R SOP/ Pedoman Penyediaan dan
Pelayanan Darah meliputi a)
sampai
dengan d)
D, W D: Lembar informed consent
untuk tindakan tranfusi darah
W: PMKP, DPJP, Perawat
D, W D: Laporan monitoring dan
evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah,
termasuk dilaporkan bila terjadi
reaksi transfuse
W: Kepala laboratorium, PMKP
R SK Direktur tentang Profesional
yang Kompeten dan Berwenang
sebagai Penanggung Jawab
Layanan dan Tranfusi Darah

AP.5.11.2 Rumah sakit menetapkan program dan
pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan
darah sesuai peraturan perundang-
undangan
AP.6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan
perundangundangan
2 Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d)
di maksud dan tujuan
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
1 Ditetapkan program kendali mutu
2 Ada bukti pelaksanaan program kendali
mutu
1 Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional secara
terintegrasi
2 Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia 24 jam
3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan
4 Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional di luar rumah sakit
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan
D, W D: Laporan supervisi poin a)
sampai dengan d)
W: Kepala laboratorium
R Pedoman Kendali Mutu
D, W D: Laporan pelaksanaan program
kendali mutu
W: PMKP
R Pedoman Pengorganisasian dan
Pengaturan Pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional secara
Terintegrasi
O, W O: Ruang radiologi dengan papan
bertuliskan “Pelayanan 24 jam”
W: Kepala Unit Radiologi
D, W D: Daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus beserta nomor
kontak yang bisa dihubungi
W: Kepala Unit Radiologi
D, W D: Dokumen KSO dan Sertifikasi
dari unit radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional di
luar rumah sakit (pihak ketiga)
W: Kepala Unit Radiologi, Direksi
 5 Ada bukti pelaksanaan rujukan D, W D: Buku inventarisasi pelaksanaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi rujukan radiodiagnostik, imajing
intervensional keluar rumah sakit (pihak dan radiologi intervensional
ketiga) harus melalui radiodiagnostik, keluar rumah sakit (pihak ketiga),
imajing dan radiologi intervensional rumah dengan TTD penanggung jawab
sakit hasl pemeriksaan radiografi
RSIGM

W: Kepala Unit Radilogi

AP.6.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi
bahwa seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional
1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau
lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e) dalam Maksud dan Tujuan
R SK Direktur RSIGM tentang
Penanggung Jawab Pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional
Terintegrasi, beserta Tupoksinya

a) menyusun dan evaluasi regulasi

b) terlaksananya pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional sesuai regulasi
c) pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) melaksanakan program kendali mutu.
e) monitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D, W D: Laporan pelaksanaan
evaluasi regulasi penyusunan dan evaluasi regulasi

W: Kepala Unit Radiologi

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan D, W D: Buku inventaris pelaksanaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi pelayanan radiodiagnostik,
Intervensional sesuai regulasi imajing dan radiologi
Intervensional sesuai regulasi
W: Kepala Unit Radiologi
 4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan D, W D: Laporan pengawasan
administrasi pelaksanaan administrasi

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

5 Ada bukti pelaksanaan program kendali D, W D: Laporan pelaksanaan kendali
mutu mutu

W: PMKP
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D, W D: Laporan monitoring dan
evaluasi semua jenis pelayanan evaluasi semua jenis pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi radiodiagnostik, imajing dan
intervensional radiologi intervensional

W: PMKP
AP.6.2 Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan 1 Rumah sakit melakukan analisis pola D, W D: Laporan analisis pola
Radiologi Intervensional mempunyai ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing ketenagaan staf radiodiagnostik,
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan dan radiologi intervensional (RIR) yang imajing dan radiologi
pengalaman yang dipersyaratkan untuk adekuat untuk memenuhi kebutuhan intervensional (RIR) yang adekuat
mengerjakan pemeriksaan pasien untuk memenuhi kebutuhan
(lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP 2) pasien

2 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat
tidur (point-of-care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1)
W: PMKP
D, W D: Lembar kredensial Staf
radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) dan
staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur
(point-of-care test) pasien

W: Direksi, KKS
3 Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi D, W D: Lembar kredensial Staf
intervensional (RIR) yang membuat radiodiagnostik, imajing dan
interpretasi / ekpertise memenuhi radiologi intervensional (RIR) yang
 persyaratan kredensial (lihat juga KKS.4, EP membuat interpretasi / ekpertise
1) memenuhi persyaratan kredensial

4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan R, D
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) di rumah sakit
W: Direksi
R: Pedoman supervisi pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) di
rumah sakit

D: Laporan hasil supervisi

AP.6.3 Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi
intervensional (RIR) di rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan program R Pedoman Manajemen Risiko
manajemen risiko menangani potensi risiko Menangani Potensi Risiko
keamanan radiasi di pelayanan Keamanan Radiasi di Pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Radiodiagnostik, Imajing dan
intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai Radiologi Intervensional (RIR)
dengan e) di maksud dan tujuan sesuai butir a) sampai dengan e)
a) Kepatuhan terhadap standar yang
berlaku dan peraturan perundangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari
manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan
bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) tentang praktek dan
prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf
untuk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru
(lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
 2 Ada bukti pelaksanaan program D, W D: Laporan pelaksanaan program
manajemen risiko yang merupakan bagian manajemen risiko yang
dari manajemen risiko rumah sakit (radiasi) merupakan bagian dari
dan program pencegahan dan pengendalian manajemen risiko rumah sakit
infeksi (radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP,

PPI
3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah D, W D: Laporan kejadian (jika ada)
sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila tahunan kepada Direktur RSIGM
ada kejadian (lihat juga MFK 3)
W: Direksi
4 Diadakan orientasi dan pelatihan D, O, W D: Sertifikat pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf berkelanjutan bagi staf
radiodiagnostik, imajing dan radiologi radiodiagnostik, imajing dan
intervensional (RIR) tentang prosedur radiologi intervensional (RIR)
keselamatan dan keamanan untuk tentang prosedur keselamatan
mengurangi risiko serta pelatihan tentang dan keamanan
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya (MFK.11; TKRS.9; KKS.8) Sertifikat pelatihan prosedur baru
yang menggunakan bahan
berbahaya

O: Unit radiologi

W: Kepala Unit Radiologi

AP.6.3.1 Rumah sakit menetapkan bagaimana 1 Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum R SOP tentang Informed Consent
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, pada pemeriksaan
untuk setiap pemeriksaan imajing dan radiologi intervensional (RIR) Radiodiagnostik dan RIR
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi harus ada penjelasan dari Radiolognya dan
Intervensional harus ada persetujuan dari pasien atau
keluarga
2 Rumah sakit melaksanakan identifikasi D, W D: Laporan identifikasi dosis
dosis maksimun radiasi untuk setiap maksimun radiasi untuk setiap
 pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan pemeriksaan Radiodiagnostik,
Radiologi Intervensional Imajing Dan Radiologi
Intervensional

W: Kepala Unit Radiologi

3 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis D, W D: Lembar edukasi mengenai dosis
untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging

W: Kepala Unit Radiologi

4 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD dan yang sejenis)
(lihat juga MFK 5 EP 3)
D, O, W D: Bukti pencatatan identifikasi
resiko radiasi dengan proses dan
alat yang spesifik, serta upaya
untuk mengurangi resiko
O: Alat deteksi radiasi dan alat
perlindungan diri (apron, TDL, dll)
di Unit Radiologi

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP,

MFK
AP.6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu R SOP mengenai Kerangka Waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Penyelesaian Pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Imajing Dan Radiologi Intervensional Radiodiagnostik, Imajing dan
intervensional Radiologi Intervensional
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D, W D: Buku inventaris evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, penyelesaian pemeriksaan
Imajing Dan Radiologi Intervensional Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D, W D: Buku inventaris evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga penyelesaian pemeriksaan cito
PAB.7)
W: Kepala Unit Radiologi, PMKP
AP.6.5 Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan
yang digunakan untuk pemeriksaan di
bagian radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan
2 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
1 Ada regulasi dan program untuk R SOP Pengelolaan Peralatan
pengelolaan peralatan pelayanan Pelayanan Radiodiagnostik,
radiodiagnostik, imajing dan radiologi Imajing dan Radiologi
intervensional (RIR) yang meliputi butir a) Intervensional (RIR) yang Meliputi
sampai dengan h) di maksud dan tujuan Butir a) sampai dengan h)
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
(lihat juga MFK.8; MFK.8.1)
D, W D: Laporan pelaksanaan uji fungsi
uji fungsi dan didokumentasikan alat oleh staf terlatih

Foto pelaksanaan uji fungsi oleh

staf terlatih

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

3 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan pelaksanaan inspeksi
inspeksi berkala dan didokumentasikan berkala oleh staf terlatih

Foto pelaksanaan uji fungsi

inspeksi berkala oleh staf terlatih

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

4 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan pelaksanaan
pemeliharaan berkala dan pemeliharaan berkala oleh staf
didokumentasikan terlatih
 Foto pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf terlatih

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

5 Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D, W D: Laporan pelaksanaan kaliberasi
kaliberasi berkala dan didokumentasikan berkala oleh staf terlatih

Foto pelaksanaan kaliberasi

berkala oleh staf terlatih

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan D, W D: Buku inventaris peralatan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi pelayanan radiodiagnostik,
intervensional (RIR) imajing dan radiologi
(lihat juga MFK.8, EP 2) intervensional (RIR)

W: Kepala Unit Radiologi

7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D, W D: Laporan pelaksanaan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan monitoring dan tindakan terhadap
didokumentasikan kegagalan fungsi alat

Foto pelaksanaan monitoring dan

tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D, W D: Laporan pelaksanaan recall
penarikan (recall) dan didokumentasikan (bila ada)

Foto pelaksanaan recall (bila ada)

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

 9 Terdapat kegiatan a) sampai dengan h)
dalam Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut
AP.6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia 1 Rumah sakit menetapkan film x-ray dan
secara teratur bahan lain yang diperlukan
(lihat juga MFK.5, EP 1)
2 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik
Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundangan
(lihat juga MFK 5, EP 2)
3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2)
D, W D: Laporan evaluasi kegiatan a)
sampai dengan h)
W: Kepala Unit Radiologi, PMKP
R Pedoman Penetapan Film X-Ray
dan Bahan Lain yang Diperlukan
R Pedoman pengelolaan logistik
Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundangan
D, O, W D: Bukti penyimpanan, labelling
dan distribusi film X-ray sesuai
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
O: Almari penyimpanan film X-ray

W: Kepala Unit Radiologi, MFK

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D, W D: Laporan pelaksanaan evaluasi/
semua reagen audit semua reagen

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

AP.6.7 Rumah sakit menetapkan program 1 Rumah sakit menetapkan program mutu R Pedoman Standar Mutu
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan Pelayanan Radiodiagnostik,
dan didokumentasikan radiologi intervensional meliputi a) sampai Imajing, dan Radiologi
dengan e) di maksud dan tujuan Intervensional meliputi a) sampai
dengan e)
a) Validasi metoda tes digunakan untuk
presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten
dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
 d) Audit terhadap antara lain: film, kontras,
kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda D, W D: laporan pelaksanaan validasi
Tes Metoda

W: Kepala Unit Radiologi

3 Ada bukti pengawasan harian hasil D, W D: Lembar kendali pengawasan
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi harian pemeriksaan imajing
yang kompeten dan berwenang dengan tanda tangan staf
radiologi yang kompeten dan
berwenang

W: Kepala Unit Radiologi

4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika D, W D: Laporan pelaksanaan koreksi
diketemukan masalah masalah beserta hasil tindak
lanjutnya

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

5 Ada bukti audit terhadap antara lain : film, D, W D: Laporan hasil audit terhadap
kontras, kertas USG, cairan film, kontras, kertas USG, cairan
developer, fixer developer, fixer

W: Kepala Unit Radiologi, PMKP

6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi D, W D: Buku inventaris hasil radiografi
dan tindakan koreksi

W: Kepala Unit Radiologi

AP.6.8 Rumah sakit bekerja sama dengan 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi R Sertifikat sebagai Unit
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiodiagnostik, imajing dan radiologi radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional rujukan yang intervensional (RIR) rujukan radiologi intervensional (RIR)
sudah terakreditasi rujukan
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu D, W D: Laporan pelaksanaan kontrol
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan mutu pelayanan radiodiagnostik,
radiologi intervensional (RIR) rujukan
 imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan

W: Kepala Unit Radiologi

3 Ada Staf yang bertanggung jawab atas D: Lembar hasil pelayanan
kontrol mutu dari pelayanan D, W radiodiagnostik, imajing dan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi radiologi intervensional (RIR)
intervensional (RIR) rujukan, dan mereview rujukan, dengan tandatangan staf
hasil kontrol mutu terlatih sebagai penanggung
jawab mutu

W: Kepala Unit Radiologi

4 Laporan tahunan hasil kontrol mutu D D: Laporan tahunan hasil kontrol
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan mutu pelayanan radiodiagnostik,
radiologi intervensional (RIR) rujukan imajing dan radiologi
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit intervensional (RIR) rujukan
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan kepada Direktur RSIGM