CHEKLIST ANAMNESA IBU BERSALIN

STIKES BAKTI UTAMA PATI

Jl. Ki Ageng Selo No. 15 Pati Telp. (0295) 384984 Fax. (0295) 382585
Email :stikesbaktiutamapati@gmail.com Web : www.stikesbup.ac.id

Petunjuk :
Berilah nilai 0,1 atau 2 pada aspek penilaian dibawah ini dengan menggunakan skala Penilaian
sebagai berikut :
Nilai 0 : Mahasiswa tidak melakukan tindakan pada aspek penilaian
Nilai 1 : Mahasiswa melakukan tindakan namun tidak sempurna pada aspek penilaian
Nilai 2 : Mahasiswa melakukan tindakan secara sempurna pada aspek penilaian

NAMA MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
... ... ... ...
A. PERSIAPAN ALAT
1. Alat Tulis (Buku dan pena)
B. TAHAP PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi terhadap rencana tindakan yang akan
dilakukan
2 Mencuci tangan
3 Mendekatkan dan mempersiapkan alat secara ergonomis
C. TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan
D. TAHAP KERJA
1 Menanyakan nama, umur, agama, kewarganegaraan pasien
dan suami.
2 Menanyakan Pekerjaan dan penghasilan keluarga
3 Menanyakan Alamat domisili pasien.
4 Menanyakan Status  G P A secara teliti
5 Menanyakan Keluhan utama pasien dengan sabar.
6 Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
ditanyakan secara lengkap :
    a. Riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat komplikasi kehamilan dan persalinan yg lalu
    c. Riwayat operasi yang pernah dialami ditanyakan

7 Riwayat kehamilan sekarang ditanyakan secara

lengkap :
          a. Riwayat kesehatan dan penyakit yg pernah diderita
      b. Riwayat pengobatan yg pernah diperoleh
      c. Riwayat ANC
8 Riwayat persalinan sekarang ditanyakan dengan sabar:
          a. Kapan mulai kontraksi ditanyakan
          b. Pengeluaran pervaginam ditanyakan
          c. Pecahnya kantong ketuban ditanyakan
          d. Gerakan anak 24 jam terakhir ditanyakan
          e. Riwayat eliminasi 24 jam terakhir ditanyakan

9 Riwayat tindakan atau pengobatan terakhir yang

pernah diperoleh ditanyakan dengan teliti
10 Semua hasil anamnesa dicatat dilembar rekammedik
pasien dengan benar :
           Ada tanggal dan jam anamnesa
          Ada nama terang dan tanda tangan

E. TAHAP TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan
2 Berpamitan dengan pasien
3 Membereskan dan mengembalikan alat
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan hasil kegiatan

Nilai akhir = Σ score X 100

Pati,…………………………………
Penguji

(………………………………………)