KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

KODE
PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BAGIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jalan Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib, Kampus Unsri Indralaya,
Ogan Ilir 30662, Sumatera Selatan. Telepon: 0711-581831. Fax: 0711- 581831Email :
keperawatan.unsri@yahoo.com

TANGGAL
DOKUMEN DIKELUARK
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
STANDAR AN

JUDUL PEMANTAUAN TANDA VITAL TEKANAN

DARAH (TD)

AREA KEPERAWATAN

PRODI PROFESI NERS

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital

Pengertian
kardiovaskuler

Mengetahui tekanan darah

Tujuan

Indikasi 1. Semua pasien baru datang ataupun di rawat

2. Pasien yang memiliki penyakit hipertensi, jantung dan
penyakit kronis lainnya.
Persiapan 1. Sarung tangan bersih, jika perlu
tempat dan 2. Spigmomanometer dan manset
alat 3. Stetoskop
4. Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

Pelaksanaan A. Tahap Orientasi

1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
 B. Tahap Kerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Spigmomanometer dan manset
c) Stetoskop
d) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Mengatur posisi pasien
5. Periksa tekanan darah dengan spigmanometer
6. Letakkan lengan yang hendak di ukur
7. Pasang manset pada lengan atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti
8. Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis
9. Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
10. Memompa balon sehingga udara masuk kedalam manset
sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmHg diatas
nilai sistolik
11. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-
3 mmHg perdetik sambil melihat skala dan mendengarkan
bunyi detik pertama (sistolik) dan detik terakhir (diastolik)
12. Kempeskan balon udara manset secara perlahan
13. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
C. Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil tekanan darah, jika perlu
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
REFERENSI

PPNI. (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional (1st ed.). Jakarta: DPP
PPNI
FORM PENILAIAN

PELAKSANAA
N TINDAKAN N
O YA TIDAK
1 Tahap Orientasi
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
2 TahapKerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Spigmomanometer dan manset
c) Stetoskop
d) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Mengatur posisi pasien
5. Periksa tekanan darah dengan spigmanometer
6. Letakkan lengan yang hendak di ukur
7. Pasang manset pada lengan atas sekitar 3cm di
atas fossa cubiti
8. Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi
brakhialis
9. Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
10. Memompa balon sehingga udara masuk
kedalam manset sampai detak arteri tidak
terdengar lagi atau 30 mmHg diatas nilai
sistolik
11. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3mmHg perdetik sambil melihat
skala dan mendengarkan bunyi detik pertama
(sistolik) dan detik terakhir (diastolik)
 12. Kempeskan balon udara manset secara
perlahan
13. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
3 Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil tekanan darah, jika perlu
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
KODE
PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BAGIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jalan Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib, Kampus Unsri Indralaya,
Ogan Ilir 30662, Sumatera Selatan. Telepon: 0711-581831. Fax: 0711- 581831Email :
keperawatan.unsri@yahoo.com

TANGGAL
DOKUMEN
DIKELUAR
STANDAR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KAN

JUDUL PENGUKURAN SUHU TUBUH

AREA KEPERAWATAN
PROFESI NERS
PRODI

Suatu tindakan untuk mengukur suhu tubuh yang dilakukan

Pengertian dengan meletakkan alat pengukur suhu (thermometer) dibawah

ketiak pasien

1. Mengetahui suhu tubuh pasien

Tujuan

Indikasi 1. Pasien dengan keadaan demam (suhu tubuh > 37 derajat

celcius

Kontra-
Tidak ada
indikasi

Persiapan 1. Alat pelindung diri (masker, hanscoon)

tempat dan 2. Termometer badan untuk ketiak
alat 3. Larutan desinfektan dalam botol atau gelas
4. Larutan sabun dalam botol atau gelas
5. Air bersih dingin dalam botol atau gelas
6. Kain kassa kering atau tissue
7. Lab/handuk kering
 8. Bengkok untuk tempat kotoran atau sampah
9. Buku catatan dan pulpen/pensil

Pelaksanaan 1. Tahap Pra Interaksi

1. Mencuci tangan
2. Mengecek program terapi
3. Menyiapkan alat

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan menyapa
nama pasien
2. Menjelaskan tindakan dan prosedur yang akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

C. TahapKerja
Mengukur suhu tubuh ada 3 cara yaitu :
a. Melalui oral:
1) Bersihkan termometer
2) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan
angka
35°C
3) Letakkan termometer di bawah lidah
4) Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir hingga 3-8
menit
5) Angkat dan baca termometer
6) Bersihkan termometer
7) Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun, bilas dengan
air DTT (desinfeksi tingkat tinggi), keringkan, serta letakkan
kembali di tempatnya
8) Cuci tangan

b. Melalui rektal :
1) Mengatur lingkungan
2) Bersihkan termometer
3) Turunkan batas angka pada termometer hingga menunjukkan
angka
35°C
4) Beri gel pada ujung termometer
5) Atur posisi klien dengan posisi Sims
6) Masukkan termometer ke dalam anus
7) Tahan termometer selama 2-4 menit
8) Angkat termometer
9) Bersihkan thermometer
10) Baca dengan teliti
11) Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
12) Bantu klien ke posisi semula
13) Cuci termometer dan letakkan kembali ke tempatnya

c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak :

1) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
dikeringkan
dengan handuk/ lap kering
2) Membasuh termometer dengan air dingin bila termometer
direndam
dalam larutan disinfektan
3) Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering dari ujung
(berisi air raksa) ke arah pegangan
4) Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok
5) Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai angka 35
atau di
bawahnya
6) Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera dilaksanakan.
7) Membawa alat-alat ke dekat pasien
8) Meminta dan membantu pasien membuka pakaian pada daerah
ketiak
9) Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan lab/handuk
kering
10) Memasang termometer pada tengah ketiak
11) Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada
12) Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8 menit
13) Mengambil termometer dari ketiak pasien
14) Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari pangkal ke
arah
ujung
15) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
16) Membaca tinggi air raksa di dalam termometer
17) Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan keperawatan
18) Menurunkan air raksa di dalam termometer
19) Memasukkan termometer ke dalam larutan disinfektan
20) Merapikan kembali pakaian pasien
21) Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang nyaman
 22) Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan
23) Membilas termometer dengan kassa/tissu yang dibasahi larutan
sabun
24) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
25) Mencelupkan termometer ke dalam air bersih
26) Mengeringkan termometer dengan kassa/tissu kering
27) Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon pasien
2. Sampaikan hasil pengukuran suhu
3. Berpamitan dengan pasien
4. Dokumentasi

FORM PENILAIAN

PELAKSANAAN
NO TINDAKAN YA TIDAK
1 Tahap Pra Interaksi
1. Mencuci tangan
2. Mengecek program terapi
3. Menyiapkan alat
2 Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan
menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tindakan dan prosedur yang akan
dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

3 TahapKerja
Mengukur suhu tubuh ada 3 cara yaitu :
a. Melalui oral:
1) Bersihkan termometer
2) Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka
35°C
3) Letakkan termometer di bawah lidah
4) Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir
hingga 3-8
menit
5) Angkat dan baca termometer
6) Bersihkan termometer
7) Cuci termometer dengan air antiseptik, air sabun,
bilas dengan air DTT (desinfeksi tingkat tinggi),
keringkan, serta letakkan kembali di tempatnya
8) Cuci tangan

b. Melalui rektal :
1) Mengatur lingkungan
2) Bersihkan termometer
3) Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka
35°C
4) Beri gel pada ujung termometer
5) Atur posisi klien dengan posisi Sims
6) Masukkan termometer ke dalam anus
7) Tahan termometer selama 2-4 menit
8) Angkat termometer
9) Bersihkan thermometer
10) Baca dengan teliti
11) Bersihkan anus klien dari pelumas/gel
12) Bantu klien ke posisi semula
13) Cuci termometer dan letakkan kembali ke
tempatnya

c. Mengukur suhu melalui aksila/ketiak :

1) Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
dan dikeringkan
dengan handuk/ lap kering
2) Membasuh termometer dengan air dingin bila
termometer direndam
dalam larutan disinfektan
3) Mengeringkan termometer dengan tissu/kassa kering
dari ujung
(berisi air raksa) ke arah pegangan
4) Membuang kasa/tissu kotor ke dalam bengkok
5) Menurunkan air raksa di dalam termometer sampai
angka 35 atau di
bawahnya
6) Memberi tahu klien bahwa tindakan akan segera
dilaksanakan.
7) Membawa alat-alat ke dekat pasien
8) Meminta dan membantu pasien membuka pakaian
pada daerah ketiak
9) Mengeringkan salah satu ketiak pasien dengan
lab/handuk kering
10) Memasang termometer pada tengah ketiak
11) Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan
bawah di dada
12) Membiarkan termometer di ketiak selama 6-8 menit
13) Mengambil termometer dari ketiak pasien
 14) Membersihkan termometer dengan tissu/kassa dari
pangkal ke arah
ujung
15) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
16) Membaca tinggi air raksa di dalam termometer
17) Mencatat hasil pengukuran pada buku atau catatan
keperawatan
18) Menurunkan air raksa di dalam termometer
19) Memasukkan termometer ke dalam larutan
disinfektan
20) Merapikan kembali pakaian pasien
21) Mengembalikan posisi pasien pada posisi yang
nyaman
22) Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakan
23) Membilas termometer dengan kassa/tissu yang
dibasahi larutan sabun
24) Membuang tissu/kassa kotor ke dalam bengkok
25) Mencelupkan termometer ke dalam air bersih
26) Mengeringkan termometer dengan kassa/tissu
kering
27) Membuang kassa / tissu kotor ke dalam bengkok

4 Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi respon pasien
2. Sampaikan hasil pengukuran suhu
3. Berpamitan dengan pasien
4. Dokumentasi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
KODE
PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS
SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BAGIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jalan Raya Palembang - Prabumulih Km. 32
Gedung Abdul Muthalib, Kampus Unsri
Indralaya, Ogan Ilir 30662, Sumatera Selatan.
Telepon: 0711-581831. Fax: 0711- 581831Email :
keperawatan.unsri@yahoo.com

TANGGAL
DOKUMEN DIKELUAR
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
STANDAR KAN

JUDUL PEMANTAUAN TANDA VITAL (RR)

AREA KEPERAWATAN

PRODI PROFESI NERS

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi

Pengertian vital pernapasan

Mengetahui frekuensi napas klien

Tujuan

Indikasi 1. Klien dengan gangguan napas

2. Semua klien yang dirawat
 Persiapan 1. Sarung tangan bersih, jika perlu
tempat dan 2. Jam atau pengukur waktu
alat 3. Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

Pelaksanaan A. Tahap Orientasi

1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam
medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
B. Tahap Kerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Jam atau pengukur waktu
c) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Periksa frekuensi dan kedalaman napas
5. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
C. Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
REFERENSI

PPNI. (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional (1st ed.). Jakarta: DPP
PPNI
FORM PENILAIAN

PELAKSANAA
NO TINDAKAN N
YA TIDAK
1 Tahap Orientasi
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau
nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3 TahapKerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Jam atau pengukur waktu
c) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Periksa frekuensi dan kedalaman napas
5. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

4 Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
KODE
PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BAGIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jalan Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Gedung Abdul Muthalib, Kampus Unsri Indralaya,
Ogan Ilir 30662, Sumatera Selatan. Telepon: 0711-581831. Fax: 0711- 581831Email :
keperawatan.unsri@yahoo.com

TANGGAL
DOKUMEN
DIKELUAR
STANDAR STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
KAN

JUDUL PEMANTAUAN TANDA VITAL (HR)

AREA KEPERAWATAN
PROFESI NERS
PRODI

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital nadi

Pengertian

1. Mengetahui frekuensi nadi klien

Tujuan

Indikasi Semua klien yang mendatangi fasilitas pelayanan kesehatan atau

klien yang dirawat

Persiapan 1. Sarung tangan bersih, jika perlu

tempat dan 2. Jam atau pengukur waktu
alat 3. Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

Pelaksanaan 1. Tahap Pra Interaksi

1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat
 B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan identifikasi
pasien menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal alhir, dan atau nomor rekam medis)
2. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
tindakan yang akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

C. Tahap Kerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Oksimetri nadi
c) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
5. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

D. Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil pemantauan
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
REFERENSI

PPNI. (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional (1st ed.). Jakarta: DPP
PPNI
FORM PENILAIAN

PELAKSANAAN
NO TINDAKAN YA TIDAK
1 Tahap Pra Interaksi
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat
2 Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, memperkenalkan diri dan
identifikasi pasien menggunakan minimal dua
identitas (nama lengkap, tanggal alhir, dan atau
nomor rekam medis)
2. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
4. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

3 TahapKerja
1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
a) Sarung tangan bersih, jika perlu
b) Oksimetri nadi
c) Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
2. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
3. Pasang sarung tangan
4. Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
5. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
4 Tahap Terminasi
1. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
2. Infomasikan hasil pemantauan
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
4. Lepaskan sarung tangan
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Dokumentasikan hasil pemantauan