SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA

Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871, 3061522
BANGKALAN 69116

I. PENGKAJIAN :
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir : 18 Desember 2019
Umur : Tahun/ 1 Bulan.
Anak ke : 1
Nama Ayah : Tn.R
Nama Ibu : Ny.N
Pekerjaan Ayah : Pelayaran
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl.Soekarno Hatta, Mlajah - Bangkalan
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24-01-2020
Diagnosa Medis : BP
No Register : 528150
Sumber Informasi : Keluarga
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan utama :
Sesak
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga px mengatakan px batuk, pilek, sesak sejak 8 hari yang lalu, keluarga mencoba
membawa px ke bidan 2x pada tanggal 20-1-2020 dan 22-1-2020 namun tidak ada
perkembangan, kemudian keluarga membawa px ke rs, pada saat pengkajian keluarga
mengeluh px masih sesak, batuk, pilek.

2) Riwayat Keperawatan Sebelumnya

a. Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga px mengatakan sebelumnya px belum pernah sakit seperti ini.

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 1

 b. Riwayat alergi :

Keluarga px mengatakan px tidak ada riwayat alergi.

c. Prenatal :

Selama hamil ibu periksa ke bidan 5x dan mendapatkan vitamin diminum rutin.

d. Natal :

Lahir di tolong bidan dengan berat 2,8 kg, panjang badan 49,5 cm.

e. Post-Natal :

Setelah lahir bayi dalam kondisi sehat dan mendapatkan imunisasi di rumah sakit.

f. Luka/operasi :
Tidak ada, melahirkan secara spontan.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Komposisi Keluarga :

Keluarga mengatakan keluarga terding dari ayah, ibu dan anak yang masih berusia 43 hari.

b. Lingkungan rumah dan komunitas :

Keluarga mengatakan tidak ada masalah pada lingkungan rumah dan komunitas.

c. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :

Ayah px adalah perokok aktif

d. Persepsi keluarga tentang penyakit klien :

Keluarga mengatakan penyakit yang diderita anaknya adalah cobaan dari Allah S.W.T

e. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang di derita
anaknya, hanya batuk dan pilek biasanya sembuh minum obat yang di beli dari toko terdekat.

4) Pola kebiasaan :

a. Nutrisi :

MRS : Keluarga mengatkan px biasanya hanya di beri asi.

SMRS : Keluarga mengatakan px selama di RS diberi asi.

b. Istirahat/ tidur :
MRS : Keluarga mengatakan px tidur kurang lebih 10 jam/hari

SMRS : Keluarga megatkan px sering terbangun dari tidurnya, disebabkan dan batuknya.

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 2

 c. Aktifitas :

MRS : Keluarga mengatakan biasanya px sering di gendong ketika ibu tidak ada kerja.

SMRS : Keluarga mengatakan px hanya di tempat tidur dan digendong ketika ingin menyusui.

d. Personal hygiene :

MRS :

SMRS : Keluarga mengatakan px hanya di lap dengan tissue basah, px ganti popok kurang
lebih 3x/hari

e. Eliminasi :

BAK : px ganti popok kurang lebih 3x/hari, warna kuning, bau pesing.

BAB : kurang lebih 2x/hari dengan konsistensi lunak / ampas, warna kuning kecoklatan.

5) Tumbuh Kembang :

a. pertumbuhan / antropometri :

1) BB : 3 kg

2) TB : 53 cm

3) LK : 33 cm

4) LD : 34,5 cm

5) LLA : 8 cm

c. Perkembangan :

1) Motorik kasar : -

2) Motorik halus : -

3) Personal social : -

4) Bahasa : -

6) Imunisasi : Hb0

7) Status Gizi : IMT : BB (kg)

TB (m) x TB (m)

: 3

0,53 x 0,53

: 3

0,2809

: 10,67

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 3

 3. PEMERIKSAAN FISIK (Body Systems)

N
ITEM YANG DIAMATI :
O
1 KEADAAN Cukup.
UMUM
2 KESADARAN Composmentis.
3 TANDA-TANDA Suhu : 36,1 C
VITAL Nadi : 128 x/menit
Respirasi : 42 x/menit
Tekanan darah : -
4 INTEGUMENT/ Inspeksi : Turgor kulit baik, kulit sawo matang.
KULIT
Palpasi : Akral teraba hangat.

5 KEPALA Inspeksi : Simetris, normal, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada benjolan.

6 WAJAH inspeksi : Normal, simetris, tidak ada lesi.

palpasi : Tidak ada benjolan.

7 MATA Inspeksi : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda.

reflek kornea : Pergerakan bola mata normal.

reflek pupil terhadap cahaya : Isokor.
8 HIDUNG Inspeksi : Terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal
2 lpm.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

9 MULUT Inspeksi : Mukosa bibir basah, bersih, lidah ada bercak putih.
10 TELINGA Inspeksi : Simetris, tidak terdapat serumen.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

11 LEHER inspeksi : Tidak ada benjolan tyroid.

palpasi : Tidak ada nyeri telan, tidak pembesaran kelenjar limfe.

12 DADA / PARU-PARU
THORAK inspeksi : Simetris, Terdapat retraksi intercostae.

palpasi : Pergerakan dada teraba sama kanan dan kiri.

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 4

 perkusi : Sonor.

auskultasi : Terdapat suara tambahan Ronchi.

JANTUNG
INSPEKSI : Tidak tampak ictus cordis.

PALPASI : Teraba istus cordis pada ics 4-5

PERKUSI : Kuat.

AUSKULTASI : Reguler, S1/S2 tunggal (lup dup).

PAYUDARA
INSPEKSI : Normal.

PALPASI : Tidak terdapat nyeri tekan.

13 ABDOMEN inspeksi : Normal, simetris, tidak ada lesi.

auskultasi : Bising Usus 5 x/menit.

Perkusi : Tymphani.

palpasi : Tidak ada benjolan.

14 EKSTRIMITAS ATAS : Terpasang infus pada tangan kanan, pergerakan bebas.

BAWAH : tidak ada edema, pergerakan bebas.

15 GENETALIA Normal.
16 ANUS Tidak ada kelainan.
17 Reflek – reflek Normal.

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 5

Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratoirum
Nama Nilai
Hemoglobin 12.0 gr/dl ( 10.3-17.9 )
Eritrosit 4.46 juta/UL ( 3.2-5.6 )
Leukosit 10.4 ribu/UL ( 5.5-18 )
Trombosit 782 ribu/mm3 ( 217-497 )
MPV 6.57 fl ( 7.2-11.1 )
Hematokrit 41.0 % ( 31-54 )

2) Foto : Cor : Besar dan bentuk kesan normal.

Polmo : Tampak patchy infiltrate di suprahiller dextra. Broncho vasc pattern
meningkat.
Sinus phraenicocostlis normal.
Tulang-tulang dan soft tissue normal.
Kesimpulan : Kesan Bronchopneumonia.

b. Therapy : Infus k-40 15 tpm mikro

Inj. Cefo 2 x 200 mg
Inj. Santagesik 0,1 x 1cc
Nebul Combivent 2 x 0,5 do
Terpasang O2 2 lpm

c. Diagnosa Medis

BRONCHOPNEUMONIA

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 6

II. ANALISA DATA

No/ Hari
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
DS: keluarga px mengatakan
px sesak, batuk, pilek.
selasa
DO: - terlihat pernafasan
cuping hidung.
Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan Nafas
28-1-2020 - Terdengae ronchi Nafas Tidak Efekti
- Terdapat retraksi
intercostae
- TD : -
- RR : 40 x/menit
- N : 123 x/menit
- S : 36.1 C

DS : Keluarga px mengatakan
Selasa px sering terbangun karena
sesak dan batuk.
28-1-2020
DO : - px sering terjaga
Hambatan Gangguan Pola
- Px sering menangis Lingkungan Tidur

DS:

DO:

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 7

III. DiangnosaKeperawatan (P-E-S) SDKI (Kategori, Subkategori, Kode, Hal)
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Berhubungan Dengan
Hipersekresi Jalan Nafas di Buktikan Dengan Terdapat Ronchi.
(Kategori : Fisiologis, Sub-Kategori : Respirasi, Kode : D. 0001, Hal : 18 )

2. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Hambatan

Lingkungan di Buktikan Dengan Mengeluh Sulit Tidur, Mengeluh Sering Terjaga.
( Kategori : Fisiologis, Sub-Kategori : Aktivitas / Istirahat, Kode : D.0055, Hal : 126 )

3.

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 8

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep SLKI
1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak Efektif keperawatan 2x24 jam
Berhubungan Dengan kemampuan membersihkan
Hipersekresi Jalan secret atau obstruksi jalan nafas - Monitor sputum.
Nafas untuk mempertahankan jalan
nafas tetap paten dan
meningkat.
Dengan Kriteria hasil :
1. produksi sputum menurun.
2. mengi menurun.
3. frekuensi nafas membaik.
4. pola nafas membaik.
2 Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan
Tidur Berhubungan keperawatan 1x24 jam
Dengan Hambatan keadekuatan dan kuantitas
Lingkungan tidurr membaik.
Dengan kriteria hasil :
Keluhan sering terjaga
menurunn
Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM
SIKI
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas )
- Monitor bunyi tambahan.
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan Head Tilt dan Chin
Lift.
- Posisikan semi fowler atau
fowler.
-Berikan Oksigen.
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari.
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektoran,
mukolatik, jika perlu.
- Identifikasi pola aktivitas tidur.
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur.
- Identifikasi alat tidur yang
dikonsumsi.
- Modifikasi lingkungan.
- Batasi waktu tidur siang.
- Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur.
- Tetapkan jadwal tidur rutin.
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan.
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit.
Page 9
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari (Tgl/
No DiagnosaKep Implementasi Paraf
JAM:)

1 Bersihan Jalan Selasa - Memonitor pola nafas

Nafas tidak 28-01-2020 R/ RR : 42 x/menit
Efektif 08.30 - Memonitor bunyi tambahan
Berhubungan R/ Ronchi (+), Wheezing (-)
Dengan - Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Hipersekresi R/ pemberian nasal kanul 2 lpm
Jalan Nafas - Memberikan oksigen
R/ nasal kanul 2 lpm
- Kolaborasi pemberian nebulizer
R/ Nebul Combivent 2 x 0,5 do

2 Gangguan Pola Selasa - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur.

Tidur 28-01-2020 R/ px bedrest, tidur nyenyak
Berhubungan 09.30 - Mengidentifikasi faktor penyebab / penggaggu
Dengan tidur.
Hambatan R/ px sesak berkurang dan batuk (-)
Lingkungan - Memodifikasi lingkungan.
R/ px di elus oleh ibunya agar tenang dan tidur
nyenyak

3 Bersihan Jalan Rabu - Memonitor pola nafas

Nafas tidak 29-01-2020 R/ RR: 36 x/menit
Efektif 09.00 - Memonitor bunyi tambahan
Berhubungan R/ Ronchi (-), Wheezing (-)
Dengan - memberikan oksigen
Hipersekresi R/ Nasal Kanul 2 lpm
Jalan Nafas

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 10

VI. EVALUASI
No DiagnosaKep EVALUASI Paraf
S (Subjektif): Keluarga mengatakan px batuk (+),
1 Dx I sesak (+), pilek (+) tetapi sudah berkurang.

O (Objektif):
- px batuk (+), sesak (+), pilek (+)
- terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
TTV :
- TD : -
- RR : 42 x/menit
- S : 36,7 C
-N : 122 x/menit

A (Assesment/ Analisi): Masalah Belum Teratasi.

P: (Planing): Intervensi di Lanjutkan

- Monitor Pernafasan
- Monitor Bunyi Tambahan
- Pemberian Oksigen
- Pemberian Nebulizer

S (Subjektif): Keluarga mengatakan anaknya tidur

2 Dx II lebih nyenyak

O (Objektif):
- Keluhan sering terjaga menurun.
- px tidur nyenyak.
- px tidak menangis.

A (Assesment/ Analisi): Masalah Teratasi.

P: (Planing): Intervensi Dihentikan

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 11

No DiagnosaKep EVALUASI
S (Subjektif): Keluarga Mengatakan Px batuk (-), sesak (-),
1 Dx 1 pilek (-)

O (Objektif):
- px tampak tenang.
-px tidak terpasang O2 lagi
-px batuk (-), sesak (-), pilek (-)
TTV
- TD : -
- RR : 36 x/menit
- S : 36,1 C
- N : 120 x/menit
A (Assesment/ Analisi): Masalah Teratasi.

P: (Planing): Intervensi Dihentikan px Pulang

Format asuhan keperawatan anak STIKes NHM Page 12