SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA

Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871
BANGKALAN 69116

LAPORAN PERSALINAN
PADA......................................................................................................

.............................................................................................................

Nama Mahasiswa : ........................................................................

NIM : ........................................................................
Tempat Praktek : ........................................................................

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Masuk: Pkl.
Tanggal Pengkajian : Pkl.
Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. KELUHAN UTAMA :

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

D. RIWAYAT MENSTRUASI (OBSTETRI)

 1. Menarce :
2. Lamanya haid :
3. Dismenorrhea :
4. Siklus haid :
5. Banyaknya :
6. HPHT :
7. TP :

E. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan :..................kali
2. Dengan suami sekarang :.................tahun
3. Umur pertama kali kawin :...............tahun

F. RIWAYAT KB

G. KEADAAN KEHAMILAN SEKARANG

1. G….P………
2. Usia Kehamilan :
3. Keluhan hamil muda :
4. Keluhan hamil tua :
5. Gerakan janin dirasakan sejak :
6. Tanda-tanda bahaya :
7. ANC
a. Berapa kali :
b. Tempat :
c. Imunisasi :
d. Terapi :

H. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Kehamilan At/P/ Cara Penolong BBL/TB L/P Umur H/M

I/Ab/E Lahir
I. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

J. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

K. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

L. KONDISI PSIKOLOGIS

M. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi
SMRS :
MRS :
2. Eliminasi
SMRS :
MRS :
3. Aktivitas
SMRS :
MRS :
4. Istirahat
SMRS :
MRS :
5. Personal Hygiene
SMRS :
MRS :

N. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD :.................mmHg
Suhu :................0C
Nadi :................x/mnt
 RR :...............x/mnt
TB :…………cm
BB sebelum hamil :............kg
BB saat hamil :………….kg
2. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala/rambut :

Wajah :

Mata :

Telinga :

Mulut :

Leher :

3. Pemeriksaan integumen

4. Dada/Thoraks
a. Paru
Inspeksi :

Perkusi :

Palpasi :

Auskultasi :

b. Jantung
Inspeksi :

Perkusi :

Palpasi :

Auskultasi :

c. Payudara
Inspeksi :

Palpasi :
 5. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

6. Genetalia
Keadaan vulva vagina :
Keadaan rectum :

7. Muskuloskletal
Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. TERAPI/PENGOBATAN

G. LAPORAN PROSES PERSALINAN

1. Observasi Kala I
 JAM HIS/10 MENIT BJA VT

ANALISA DATA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI (PAKE FORMAT)

H. EVALUASI 2 JAM POST PARTUM

JAM TTV TFU KONTRAKSI KANDUNG PERDARAHAN

UTERUS KEMIH
I. KEADAAN BAYI
Jenis kelamin :
BB bayi :
TB :
Apgar Score :
Anus :
Cacat :