LAMPIRAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENILAIAN PRE CONFERENCE

Preseptee : Ruang / Unit :

Preseptor : Kasus :

N ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

 O 1 2 3 4
I PENULISAN
A. PENGUASAAN PENULISAN
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan Penggunaan Bahasa dan Istilah
B. PEMAHAMAN TEORI
3. Pemahaman konsep asuhan keperawatan
keluarga
4. Pemahaman laporan pendahluan (sesuai kasus)
5. Pemahaman manajemen asuhan keperawatan
II KEMAMPUAN BERDISKUSI
1. Kemampuan menjawab dengan tepat
2. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
3. Kemampuan komunikasi / dialog /
mengemukakan pendapat
III SIKAP
1. Sopan santun
2. Menjawab dengan baik dan benar
3. Komunikatif
4. Menghargai Pembimbing
5. Menerima pendapat orang lain/Pembimbing

15
Nilai I x 5 = Keterangan :
5
1 = Kurang
9
Nilai II x 3 = 2 = Cukup
3
3 = Baik
15
Nilai III x 2 = 4 = Baik sekali
5

Nilai I + Nilai II + Nilai III

Nilai Kumulatif =
10

Palangka Raya, …………………

Pembimbing

………………………………….

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENILAIAN POST CONFERENCE

Preseptee : Ruang / Unit :
Preseptor : Kasus :

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI KET
O 1 2 3 4
 I PENULISAN
A. PENGUASAAN PENULISAN
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan Penggunaan Bahasa dan Istilah
B. PEMAHAMAN TEORI
3. Pemahamankasuskelolaan
4. Pengkajiankasuskelolaan
5. Penentuandiagnosakeperawatan
6. Penentuantujuan
7. Pelaksanaan tindakan keperawatan
8. Pelaksanaan pendidikan kesehatan
9. Pelaksanaanevaluasi
II KEMAMPUAN BERDISKUSI
1. Kemampuan menjawab dengan tepat
2. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
3. Kemampuan komunikasi / dialog /
mengemukakan pendapat
III SIKAP
1. Sopansantun
2. Menjawabdenganbaikdanbenar
3. Komunikatif
4. MenghargaiPembimbing
5. Menerimapendapat orang lain/Pembimbing
Keterangan :
∑N
Nilai I x 5 = ........................................... 1 = Kurang
9
2 = Cukup
∑N
Nilai II x 3 = ............................................. 3 = Baik
3
4 = Baiksekali
∑N
Nilai III x 2 = .............................................
5

Nilai I + Nilai II + Nilai III

Nilai Kumulatif =
10

Palangka Raya, ………………..

Pembimbing

………………………….

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Preseptee : Ruang / Unit :

Preseptor : Kasus :
No. Item Penilaian Pengetahua Ketrampila Sikap Keterangan
n n

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A. Prerequisite :

1. Kemampuan berkomunikasi terapeutik

a. Mampu memperlihatkan sikap
empati
b. Mampu mendengarkan secara
aktif
c. Mampu memberikan respon
verbal dan non verbal (sentuhan,
bahasa tubuh) berdasarkan
kebutuhan pasien
2. Mampu mempersiapkan Ruang, Alat,
dan Tempat
B. Komponen Kemampuan Klinik
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan di
Klinik :
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
pasien pada berbagai tingkat usia
melalui pendekatan sistematik
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan faktor
penyebab dan faktor resiko
3. Perencanaan
Menyusun Perencanaan Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria keberhasilan
d. Menetapkan tindakan keperawatan
yang dapat mengatasi masalah baik
baik bersifat mandiri maupun
kolaboratif dengan
mempertimbangkan aspek budaya
etik, dan legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur (SOP)
dengan memperhatikan prioritas
dan patient safety pada pasien

b. Menyampaikan pesan dengan tepat

dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi dan mandiri
e. Memberikan pendidikan kesehatan
sesuai dengan masalah pasien.
No. Item Penilaian Pengetahua Ketrampila Sikap Keterangan
n n

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

5. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi keperawatan
Menilai
1) Perkembangan kondisi pasien

2) Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan sesuai
dengan kebutuhan pasieN
b. Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
1) Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi
pasien yang sesungguhnya.

Nilai :
1 : Bimbingan penuh dan supervisi ketat
2 : Supervisi ketat
3 : Bimbingan minimal
4 : Mandiri

Penilaian :
A. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
3
Nilai A = Nilai 1 + Nilai 2 =
2

B. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
9
Nilai 3 = =
12

Nilai 4 = =
15
Nilai 5 = 27 =3
9
Nilai B = Nilai 1 + Nilai 2 + Nilai 3 + Nilai 4 + Nilai 5 =

Nilai A (30 %) + Nilai B (70%) =

Palangka Raya,…………………….
Pembimbing

(………………………………………)
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3327707

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

MAHASISWA PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN
 Hari, tanggal : Tempat Praktik :
Nama Mahasiswa : Judul Pendidikan Kesehatan :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
1 2 3 4
I ISI PENDIDIKAN KESEHATAN 3
10. Ketepatan sasaran pendidikan kesehatan
11. Kesesuaian tujuan
12. Kesesuaian materi yang disampaikan
II KEMAMPUAN PELAKSANAKAN 5
1. Kesesuaian penyajian dan dengan alokasi waktu
2. Kejelasan mengemukakan intisari
3. Tampilan penyajian
4. Media yang digunakan sesuai dengan kebutuhan
5. Kemampuan menjawab dengan tepat
6. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
7. Kemampuan komunikasi / dialog / mengemukakan pendapat
8. Dapat menarik perhatian pasien/keluarga selama proses
pendidikan kesehatan

9. Lingkungan kondusif dan mendukung untuk dilaksanakan

pendidikan kesehatan
III SIKAP 2
6. Sopan santun
7. Komunikatif
8. Kerjasama dalam kelompok
9. Menerima pendapat orang lain

12 Keterangan :
Nilai I x 3 = ........................................... 1 = Kurang
3
27 2 = Cukup
Nilai II x 5 = ........................................... 3 = Baik
9
12 4 = Baik sekali
Nilai III 4 x 2 = .............................................

Nilai I + Nilai II + Nilai III

...................................
Nilai Kumulatif =
10 .

Palangka Raya, ………………………………

Pembimbing,

(…………………………………)
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN NERS
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3327707
 PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN OLEH KELOMPOK
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Tempat Praktik :

Kelompok :
Nama Anggota Kelompok : 1. 5.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
Judul Pendidikan Kesehatan :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
1 2 3 4
I ISI PENDIDIKAN KESEHATAN 3
1. Ketepatan sasaran pendidikan kesehatan
2. Kesesuaian tujuan
3. Kesesuaian materi yang disampaikan
II KEMAMPUAN PELAKSANAKAN 5
1. Kesesuaian penyajian dan dengan alokasi waktu
2. Kejelasan mengemukakan intisari
3. Tampilan penyajian
4. Media yang digunakan sesuai dengan kebutuhan
5. Kemampuan menjawab dengan tepat
6. Kemampuan menerima pendapat secara kritis
7. Kemampuan komunikasi / dialog / mengemukakan pendapat
8. Dapat menarik perhatian pasien/keluarga selama proses pendidikan
kesehatan
9. Lingkungan kondusif dan mendukung untuk dilaksanakan
pendidikan kesehatan
III SIKAP 2
1. Sopan santun
2. Komunikatif
3. Kerjasama dalam kelompok
4. Menerima pendapat orang lain

Nilai I
∑N
x 3 = ...........................................
Keterangan :
3 1 = Kurang
∑N 2 = Cukup
Nilai II x 5 = .............................................
9 3 = Baik
∑N
Nilai III x 2 = .............................................
4 = Baik sekali
4

Nilai I + Nilai II + Nilai III

Nilai Kumulatif = ....................................
10

Palangka Raya, ……………………

Pembimbing,

(…………………………………)
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

Hari, tanggal :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Anggota Kelompok : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Judul Asuhan Keperawatan :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
1 2 3 4
I SISTEMATIKA DAN ISI PENULISAN 5
1. Sistematika penulisan
2. Ketepatan Penggunaan Bahasa dan Istilah
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Ketepatan Pengkajian Keperawatan
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan
3. Ketepatan Intervensi Keperawatan
4. Ketepatan Implementasi Keperawatan
5. Ketepatan Evaluasi
II KEMAMPUAN PRESENTASI DAN DISKUSI 3
10.Kesesuaian penyajian dan dengan alokasi waktu
11.Kejelasan mengemukakan intisari laporan
12.Tampilan penyajian
13.Kemampuan menjawab dengan tepat
14.Kemampuan menerima pendapat secara kritis
15.Kemampuan komunikasi / dialog / mengemukakan pendapat
III SIKAP 2
1. Sopan santun
2. Komunikatif
3. Kerjasama dalam kelompok
4. Menerima pendapat orang lain

∑N Keterangan :
Nilai I x 5 = ........................................... 1 = Kurang
7
∑N 2 = Cukup
Nilai II x 3 = ............................................. 3 = Baik
6
∑N 4 = Baik sekali
Nilai III x 2 = .............................................
4

Nilai I + Nilai II + Nilai III ....................................

Nilai Kumulatif =
10

Palangka Raya, ……………………

Pembimbing,
 ……………………………………

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
No KRITERIA PENILAIAN NILAI KET
.
0 1 2 3 4
A. DISKUSI
1 Mengikuti Pre-Post Confernce dan diskusi kelompok
yang diadakan pembimbing institusi / ruangan
2 Keaktifan bertanya / menjawab pertanyaan selama
diskusi
3 Ketepatan menyampaikan pendapat sesuai topik yang
didikusikan
Penilaian Interaksi
(0x............) + (1x................) + (2x....................) + (3x.................) + (4x.....................)
=
3
B. SIKAP
1 Disiplin
2 Tanggung jawab terhadap tugas
3 Kerja sama dengan semua pihak terkait
4 Tanggap terhadap respon klien
5 Kejujuran
6 Terbuka menerima saran
7 Menghormati harga diri dan martabat manusia
8 Mengenai perasaan, pikiran dan keterbatasan serta
pengeruhnya terhadap diri dan lingkungan
9 Memelihara penampilan diri
Penilaian Interaksi
(0x.....................) + (1x...................) + (2x......................) + (3x...................) + (4x......................) =
9

Penilaian Akhir
(60% x Nilai A) + (40%x Nilai B) = .....................................................................................

Palangka Raya,………………………………
Keterangan:
Pembimbing,
1 = Kurang
2 = Cukup
3=Baik dan
………………………………………………
4=Baik Sekali
 ANEKDOT
Nama Mahaiswa :
NIM :
Kelas/Semester :
No Jenis Pelanggaran Pelanggaran Ruangan Hari/ TTD Keterangan
ke Pmbbg
Tanggal

1 Tidak memakai salah satu ketentuan

seragam (pakaian,lencana,papan
nama,sepatu,kap)

2 Menggunakan perhiasan yang mencolok,

makeup,cat kuku,tidak sesuai ketentuan

3 Dinas tidak sesuai jadwal yang ditentukan

4 Absen karena sakit, izin, tanpa alas an

5 Meninggalkan ruangan tanpa

sepengetahuan pembimbing lapangan

6 Melakukan tindakan yang berakibat fatal

pada pasien

7 Melanggar peraturan RS yang berlaku

8 Tidak sopan terhadap sesama tenaga

kesehatan

9 Tidak melakukan tugas yang diberikan

oleh pembimbing

10 Melakukan hal yang kurang berkenan

(sebutkan):

1.
2.
3.

Palangka Raya, ……………………………

Pembimbing,

............................