YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp. 3227707

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK I

Nama :
Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :

Beri nilai untuk setiap langkah yang telah dilakukan, dengan kriteria sebagai berikut :
1 : Apabila Langkah Asuhan Kebidanan Tidak Dilaksanakan
2 : Apabila Langkah Asuhan Kebidanan Telah Dilaksanakan Tetapi Salah
3 : Apabila Langkah Asuhan Kebidanan Telah Dilaksanakan Dengan Baik Dan Benar
4 : Apabila Langkah Asuhan Kebidanan Telah Dilaksanakan Dengan Baik Dan Benar Serta Dikerjakan
Dengan Sistematis

A. ASUHAN KEBIDANAN

Nilai Keterangan
No Penilaian Asuhan Kebidanan 1 2 3 4
I Pengkajian
1 Menanyakan identitas pasien
2 Menanyakan riwayat kehamilan
3 Menanyakan riwayat obstetri
4 Menanyakan riwayat Kb
5 Menanyakan riwayat TT
6 Menanyakan riwayat kesehatan Px
7 Menanyakan pola kebiasaan sehari-
Hari
Jumlah total
.............. =
7
No Penilaian Proses Kebidanan 1 2 3 4 Keterangan

II Diagnosa Kebidanan
1 kesesuaian diagnose dengan kondisi
klien (aktual)
2 Rumusan diagnose benar
3 Diagnosa potensial
Jumlah total
............... =
3
III Intervensi kebidanan 1 2 3 4
1 Ketepatan intervensi masalah
2 ketepatan menetukan tujuan
3 Penyesuaian perencanaan tindakan

Jumlah total
.............. =
3
IV Implemetasi Kebidanan 1 2 3 4 Keterangan
1 Jenis alat
2 Kelengkapan alat dan bahan
3 Penggunaan alat
4 Langkah tindakan sesuai standart
operasional prosedur
5 Prinsip tindakan
6 Efisiensi
7 Efektivitas
Jumlah total
.............. =
5
 V. PENKES 1 2 3 4 Keterangan
1. Kesesuaian materi penyuluhan
2. Kesesuaian tujuan penyuluhan
dengan masalah
3. Kedalaman materi penyuluhan
4. Kemampuan mengemukakan rasional
5. Alat penyuluhan
6. Metode penyuluhan
Jumlah total
............ =
6
Nilai ASKEB = I+II+III+IV+V= ……. x 60% = ……..
5

B. RESPONSI

No Aspek yang dinilai Nilai Keterangan

1 2 3 4
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan rasional

3. Kejelasan mengemukakan pendapat

4. Penampilan, sikap selama response

Nilai Responsi = .............. = …….. x 30% = ……..

4

C. SIKAP
No Aspek yang dinilai Nilai Keterangan
1 2 3 4
1. Etis
2. Dedikatif

3. Santun

Nilai Sikap = ............ = ……… x 10% = ………

3

Nilai Akhir = Nilai ASKEB + Nilai Responsi + Nilai Sikap

= ………. + ……….. + ……….
= ………..

Palangka Raya,...............................
Penguji,

..............................................