KOHORT KEHAMILAN

K01
(Untuk mencatat data 1 episode kehamilan (hamil - persalinan - nifas)
Nama Puskesmas Kecamatan Kahayan Hilir

Ukuran Kode Puskesmas P 5 3 Desa Bereng

kertas A3 Unit Layanan Puskesmas / Pustu / Polindes / Poskesdes Periode
Halaman 1 dari 2
DATA IDENTITAS DATA AWAL
No Nama Suami / Yang Tanggal Umur Status Umur Paritas Jarak BB TB LILA Kehamilan yl Tekanan Tanggal ANC
No Indeks Nama Ibu Hamil Alamat/Nomor ponsel Tgl lahir Pendidikan kehamilan obstetri Komplik SC K1 K2 K3 K4 K5 K6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 003 Putri Astuti Dino Saputra Jl. Batu Suli 08xxx 23/7/1994 SMA 20/4/20 34 mgg G1 26 th √ - 45 kg 150 24,2 tidak tdk 110/90 23/6/20 23/8/20 26/10/20 22/12/20
2 422 Christina Johan Axel Jl. Tilung 08xxx 1/7/1996 SMA 20/11/20 4 mgg G0 24 th √ - 47 kg 153 24,5 tidak tdk 120/90 22/12/20
3 434 Santry Candra Jl. Keminting 08xxx 15/6/1995 S1 18/4/20 34 mgg G0 25 th √ - 47 kg 158 24,7 tidak tdk 110/80 20/8/20 19/10/20 22/12/20
4 333 Rina Diki Jl. Pari 08xxx 30/8/1993 S1 25/10/20 8 mgg G1 27 th √ - 50 kg 160 25 tidak tdk 115/90 22/12/20
5 003 Yulia Reno Jl. Cumi 08xxx 29/12/1995 S1 15/9/20 14 mgg G0 25 th √ - 53 kg 165 25,3 tidak tdk 120/80 25/9/20 22/12/20

S
T
A
P
L
E
S

B
O
L
A
K Kol. 12 s/d 16 : Tulis tanda cek "√" pada kolom yang sesuai data Bumil tersebut
* Awali dengan menulis tanggal pelayanan di kolom 1 Kol. 6 : Tulis Tgl lahir Ibu hamil : tgl/bl/th Kol. 17 : Tulis ket (angka) Komplikasi kehamilan yang lalu: ( Boleh pilih lebih dari satu)
- * Di bawah tanggal catat data ibu hamil, 1 baris = 1 ibu hamil Kol. 7 : Pendidikan: TS (Tidak Sekolah)/SD/SMP/SMU/Sarjana 1 : Tidak Risti, 2 : Perdarahan, 3 : Infeksi, 4 : Eklamsia,
B Kol. 1 : No urut : No terakhir = Jumlah ibu hamil baru pada tgl tsb. Kol. 8 : Tgl HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir): tgl/bl/th 5 : Pre-eklamsia, 6 : Anemia (HB <8%), 7 : Kelainan letak, 8 : Lain-lain

A Kol. 2 : Tulis No.Indeks sesuai Kartu Berobat Kol. 9 : Tulis Umur Kehamilan dalam minggu Kol. 18 : SC (Sectio Caesaria): Ya/Tidak
Kol. 3 : Nama ibu hamil & suami: sesuai KTP Kol. 10 : Status obstetri (Gravida/Partus/Abortus): G.../P.../A... Kol. 19 : Tulis tekanan darah dalam (mm/hg)
L
IK
Halaman 10