SURAT KETERANGAN

LETTER OF STATEMENT SWAB

3307 I CENTRE
NO : A-....................../GC/…....................../2020
/…....................../2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa / The undersigned below explains that :

1. Nama / Name : ANDREAS ENRICO NOVIANTO

2. KTP / Identification Number : 3173082510720002
3. Tanggal Lahir / Date of birth : 25-Oct-1972
4. Jenis kelamin / Sex : Laki-Laki
5. Pekerjaan / Occupation : WIRASWASTA
6. Alamat / Address : JL. PESANGGRAHAN NO.28
Selanjutnya disebut Pasien / hereinafter to as patient.

Pasien telah menjalani Swab Test Antigen dengan hasil sebagai berikut / Patient underwent the
following Swab Test Antigen with the following results :

Tanggal / Jenis Pemeriksaan / Hasil Pemeriksaan /

Date Type of Examination Results
07-Jan-2021 RAPID TEST NON REACTIVE

Dari hasil diatas, orang yang bersangkutan diminta terus menerapkan protokol kesehatan, serta
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat. / From the results above, to the person concerned to
continues apply the health protocols, and apply clean and healthy behaviors

PARAMEDIS PASIEN

SORAYA
(…………………………………………..) ANDREAS ENRICO NOVIANTO
(………………………………………..)

3M MENGGUNAKAN MASKER, MENJAGA JARAK, MENCUCI TANGAN