Lembar Isian Pendaftaran DPBJ (Daftar Penyedia Barang & Jasa) PT.

Pos Indonesia
(Persero)
DATA ADMINISTRASI
Nama Perusahaan * : ________________________________
Alamat * : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Propinsi * : _____________________
Kabupaten/Kota * : _____________________
Kode Pos * : _____________
Telepon * : _____________
Fax * : _____________
Website : http:// ________________________________________
NPWP * : _________________________(melampirkan fotocopy NPWP Perusahaan,SKT,SPPKP)

Kontak Person
Nama * : ___________________________
Email * : __________________________________________
HP * : ___________________________
* = Harus Diisi

Data Klasifikasi
Kelompok : Pengadaan Barang / Pengadaan Jasa
Spesial Bidang yg dikuasai : ________________________________________________
________________________________________________
Data Ijin Usaha
No. Nama Ijin Nomor Tanggal Berakhir Instansi Pemberi Ijin
1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. SITU/Ket. Domisili
4. SIUJK / SBUJK

Landasan Hukum
No. Nomor Akte Tanggal Akte Notaris
1.
2.
*) Konten Landasan Hukum diisi dgn Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan Terakhir.
**) Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Semua Akte Perubahan dilampirkan.
Komisaris
No. Nama No. KTP No. NPWP Jabatan
1.
2.
3.
*) Fotocopy KTP & NPWP Komisaris Perusahaan dilampirkan.
Direksi
No. Nama No. KTP No. NPWP Jabatan
1.
2.
3.
*) Fotocopy KTP & NPWP Direksi dilampirkan.
Pemilik
No. Nama No. KTP No. NPWP Saham (%)
1.
2.
3.
4.
*) Fotocopy KTP & NPWP Pemilik Perusahaan dilampirkan.
Neraca
No. Tahun Aktiva Lancar Aktiva Tetap Aktiva Lain Hutang Omzet
1.
2.
*) Neraca Keuangan Perusahaan 2 (Dua) Tahun terakhir.
Pengalaman
No. Deskripsi Pemberi Alamat No. Tgl. Nilai
Kontrak Kontrak
1.
2.
3.
4.

Sumber Daya Manusia (SDM)

No. Nama No. KTP No. NPWP Pendidikan Jurusan Keahlian
1.
2.
3.
4.
5.
*)Fotocopy KTP & NPWP SDM dilampirkan.
_____________, ___________________ 20__
Hormat kami,

_____________________

Catatan :
- Melampirkan : hardcopy dan softcopy hasil scan Data Perijinan asli (SIUP-TDP-SITU/DOMISILI) dan Akte Pendirian
Perusahaan berikut Akte Perubahan-perubahan dalam bentuk PDF tidak dalam satu folder dan hardcopy KTP dan
NPWP SDM !!.
- SDM/Tenaga Ahli harap dilengkapi termasuk didalamnya Tenaga SDM lainnya sesuai dengan Struktur Organisasi
- Formulir Lembar Isian ini harap diketik dengan komputer secara detail & jelas,bermeterai Rp.6.000,- serta
ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan dan dibubuhi teraan cap stempel Perusahaan
- Entry pendaftaran DPBJ dapat dilakukan pada alamat web: eproc.posindonesia.co.id (hardcopy berkas dokumen
lampiran segera dikirim ke Divisi Pengadaan Barang dan Jasa PT.Pos Indonesia (Persero) Jl.Jakarta No.34 Bandung
40272 dengan Pos Express.

Lembar Pendaftaran ini diserahkan ke Petugas Penerima Pendaftaran Rekanan Perusahaan PT. Pos Indonesia
(Persero) dan dientrikan pada Aplikasi yang telah disediakanDiv. Pengadaan Barang dan Jasa Jl. Jakarta 34
Bandung 022-7100511/7273054/7271593 pwt 106 e-mail : pengadaan1@posindonesia.co.id