DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ASAHAN

SMP NEGERI 3 SIMPANG EMPAT

DESA SEI LAMA KEC. SIMPANG EMPAT ASAHAN 21271
e_mail : smpnegeritiga.simpangempat@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomor : 421/ 293 -TU/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDI SAHPUTRA SIAGIAN, M.Pd.I

NIP : 19730827 200502 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I. III/d
Jabatan : Kepala SMP Negeri 3 Simpang Empat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang nama tersebut dibawah ini adalah dari keluarga kurang
mampu / faqir miskin dan benar siswa SMP Negeri 3 Simpang Empat,Tahun Pelajaran 2021/2022.

No Nama Siswa L/P Nama Orang Tua Alamat Ket

1 Aldi Fadlansyah L Jumadi Sei Lama

2 Risa Ayudhia Zahra Hasibuan P Harsumar Juli Putra Sei Kamah I

3 Dina Wahyuni P Amiruddin Sei Lama

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Empat, 02 Nopember 2021

Kepala SMP Negeri 3 Simpang Empat

EDI SAHPUTRA SIAGIAN, M.Pd.I

NIP. 19730827 200502 1 001
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ASAHAN

SMP NEGERI 3 SIMPANG EMPAT

DESA SEI LAMA KEC. SIMPANG EMPAT ASAHAN 21271
e_mail : smpnegeritiga.simpangempat@gmail.com

Nomor : 421/ 294 -TU/2021 Simpang Empat, 02 Nopember 2021

Lamp : 1 ( satu ) set Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Berkas Permintaan Data Siswa/i Kabupaten Asahan
Dari Keluarga Miskin Tingkat SMP Kabid Pembinaan SMP
Di –
Kisaran.

Dengan Hormat.

1. Berdasarkan Surat Dinas Pendidikan Kabupaten Asaha, Nomor : 421.2/3239.SMP 2021,

tanggal 19 Oktober 2021, perihal : Permintaan Data Siswa/i dari Keluarga Miskin Tingkat
SMP.

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami kirimkan berkas Permintaan Data Siswa/i
dari Keluarga Miskin Tingkat SMP.

3. Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui.

Simpang Empat, 02 Nopember 2021

Kepala SMP Negeri 3 Simpang Empat

EDI SAHPUTRA SIAGIAN, M.Pd.I

NIP. 19730827 200502 1 001
 DATA SISWA-SISWI DARI KELUARGA MISKIN
SMP NEGERI 3 SIMPANG EMPAT

No Nama Siswa/i Alamat Nama Sekolah Alamat Sekolah

1 Aldi Fadlansyah Sei Lama SMP Negeri 3 Simpang Empat Desa Sei Lama

2 Risa Ayudhia Zahra Sei Kamah I SMP Negeri 3 Simpang Empat Desa Sei Lama
Hasibuan

3 Dina Wahyuni Sei Lama SMP Negeri 3 Simpang Empat Desa Sei Lama

Simpang Empat, 02 Nopember 2021

Kepala SMP Negeri 3 Simpang Empat

EDI SAHPUTRA SIAGIAN, M.Pd.I

NIP. 19730827 200502 1 001