SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Andi Budi Raharjo
No. KTP : 3202052xxxx
No. HP : 0xxxxxxxxxx04
Tempat Tanggal Lahir: Cilacap,99 Januari 1994
Alamat : Jl. Melati xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Budi Ari

No. KTP : 3999999993
No. HP : xxxxxxx4
Tempat Tanggal Lahir: Cilacap, 99 September 1990
Alamat : Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cilacap

Untuk : Menguruskan perpanjangan SURAT KETERANGAN

PENGGANTI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
dengan nomor surat 3201/SKT/20000021/000453 elektronik
yang diterbitkan oleh (Kepala) Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Cilacap pada tanggal 99
Desember 2016 dan habis masa berlakunya pada tanggal 299
Juni 2017.

Surat kuasa ini dibuat dikarenakan pemilik surat keterangan tersebut belum libur
bekerja dan tidak bisa ijin.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 99 Juni 2017

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Budi Andi