CEKLIST AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017

Hasil Verifikasi
Klausul Waktu
ISO NO Ruang Lingkup Tidak Sesuai Catatan PIC Tgl NOT Keterangan
9001.2015 Sesuai Perbaikan OK
Temuan Saran Verifikasi OKE

Dokumen mutu unit kerja

1 struktur organisasi RS
2 Struktur organisasi unit kerja
3 Terdapat Kebijakan Mutu RS
4 Terdapat kebijakan pelayanan / Kebijakan Umum
5 pedoman pengorganisasian
6 pedoman pelayanan
7 panduan pelayanan
8 SPO
9 Daftar perundang - undangan
10 Terdapat program kerja
- program pelaporan indikator mutu
- program diklat
- program keselamatan pasien

6.2.1, 6.2.2 Sasaran mutu / Indikator mutu Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE
11 Terdapat profile indikator

12 Dilakukan pemantauan dan pencatatan data

indikator mutu sesuai dengan profile indikator
13 dokumentasi pelaporan indikator mutu
 dilakukan analisa dan tindak lanjut (Plan Do Study
Action) terhadap ketidaksesuaian pencapaian
14 indikator mutu dan keselamatan pasien
Keterangan :
analisa harus menunjukkan improve khususnya
terhadap ketidaksesuaian yang sama

15 bukti indikator mutu dan pencapaian indikator

mutu dikomunikasikan kepada staf

16 bukti tindak lanjut / tindakan korektif

diimplementasikan

6.1.2 Insiden Keselamatan Pasien Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE
17 Pelaporan insiden sesuai ketentuan
18 insiden dilaporkan ≤ 2x 24 jam

19 menggunakan formulir Pelaporan insiden dan LTKP

(Lembar Tindakan Koreksi dan Pencegahan)

20 pengisian LTKP lengkap sampai dengan hasil

ivestigasi sederhana dan verifikasi tindak lanjut

21 bukti tindak lanjut / tindakan korektif

diimplementasikan

22 tindak lanjut efektif diimplementasikan (tidak ada

kejadian insiden sama berulang)

Waktu Tgl NOT

6.1.2 Manajemen Risiko FMEA Sesuai Temuan Saran Catatan PIC OK Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE

23 terdapat daftar risiko dan menentukan prioritas

membuat FMEA termasuk rencana-rencana
24 pencegahan

25 bukti implementasi tindakan pencegahan

26 dilakukan evaluasi risiko

7.1.1 Pedoman Pengorganisasian Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE
7.1.2 27 Bab V (Struktur Organisasi Unit Kerja)
28 Bab VI (Uraian Jabatan)
29 Bab VII (Tata Hubungan Kerja)
 30 Bab VIII (Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Staf)
31 Bab IX (Kegiatan Orientasi)

7.1.3 Pedoman Pelayanan : Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE
7.1.4 32 Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
33 Bab III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
34 Bab IV Tata Laksana Pelayanan
35 BAB V Logistik
36 Bab VI Keselamatan Pasien
37 Bab VII Keselamatan Kerja
38 Bab VIII Pengendalian Mutu

7.1.5.1 Rekaman pemantauan dan pengukuran peralatan Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
yang digunakan meliputi : Perbaikan Verifikasi OKE

Regulasi pemeliharaan fasilitas sarana dan

39 prasarana

40 Terdapat Inventarisasi alat

41 Jadwal pemeliharaan
42 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
43 Bukti uji fungsi

Identifikasi alat / status alat , terdapat bukti serah

44 terima peminjaman alat (jika terdapat alat milik
ruangan lain)

45 Pemantauan suhu ruangan, suhu kelembabab,

kulkas dalam bentuk grafik

7.1.6 Pengetahuan Organisasi Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
Perbaikan Verifikasi OKE
 Rencana pelatihan internal / eksternal sesuai
7.2 46 kualifikasi staf

47 terdapat jadwal pelatihan

7.3 Kesadaran

Telusur staf, Staf mengetahui tentang :

a. Kebijakan mutu RS
b. Indikator mutu unit kerja
c. Program mutu unit kerja (minimal dapat
menyebutkan program pemantauan indikator
mutu, program diklat dan program keselamatan
pasien)
d. Bagaimana jika terjadi ketidaksesuaian
e. Penguasaan materi pelatihan dasar
1. K3RS (penanganan kebakaran, kode
kedaruratan )
2. PPIRS (6 langkah cuci tangan , 5 moment cuci
48 tangan )
3. PATIENT SAFETY (Cara mengidentifikasi
pasien, bagaimana komunikasi melalui
telepon , komunikasi efektif antar profesi
mellaui telepon )
4. BHD (alur code blue )

keterangan :
minimal sampling 3 staf
jika 2 - 3 staf dapat menjelaskan : sesuai
jika hanya 1 staf dapat menjelaskan : saran

7.5.1, Komunikasi Internal Sesuai Temuan Saran Catatan Waktu PIC Tgl OK NOT Keterangan
7.5.2, 7.5.3 Perbaikan Verifikasi OKE

komunikasi internal efektif diimplementasikan

(terdapat bukti informasi diterima oleh seluruh staf
di unit kerja)
49
keterangan :
penyampaian Informasi dapat berupa sosialisasi
memo internal, notulen kerja/notulen rapat,
undangan, sosialisasi SPO, distribusi dokumen, dll

50 pendokumentasian informasi internal

 informasi tekait prosedur pelayanan atau sistem Waktu Tgl NOT
7.5.1 manajemen mutu yang perlu diketahui oleh staf Sesuai Temuan Saran Catatan Perbaikan PIC Verifikasi OK OKE Keterangan
terdokumentasi dengan baik
51 SK Penetapan Pedoman
52 SK Penetapan Panduan
53 SK Penetapan Kebijakan Mutu
54 SK Penetapan Kebijakan Pelayanan

Daftar Induk Catatan Dokumen Mutu SPO

55 keterangan :
Jelas judul, nomor dokumen, tanggal terbit dan
nomor revisi (sesuai dengan yang tersimpan dan
terupdate)

Daftra Induk Catatan Dokumen Mutu Formulir

keterangan :
56 Jelas judul, nomor dokumen, tanggal terbit dan
nomor revisi (sesuai dengan yang tersimpan dan
terupdate)

Daftar Induk Penyimpanan Dokumen

57 keterangan :
pendokumentasian jelas sesuai identitas, dokumen
yg tersimpan merupakan dokumen terupdate

terdapat bukti serah terima dokumen dengan

58 petugas pemusnahan dokumen (Jika dokumen
sudah melalui pemusnahan )

terdapat dokumentasi berita acara tindakan

59 pemusnahan dokumen

Waktu Tgl NOT

7.5.3.2 Informasi terdokumentasi Sesuai Temuan Saran Catatan Perbaikan PIC Verifikasi OK OKE Keterangan

Terdapat prosedur pembuatan, penyimpanan dan

60 distribusi dokumen

61 Terdapat prosedur pengendalian dokumen

62 terdapat prosedur peninjauan dokumen
 63 Terdapat prosedur pemeriksaan dokumen internal
Pelayanan yang diberikan telah sesuai degan Waktu Tgl NOT
8.2.2 peraturan perundang - undangan yang berlaku Sesuai Temuan Saran Catatan Perbaikan PIC Verifikasi OK OKE Keterangan

SPO terkait dengan alur pemberian pelayanan SPO 1 :

telah sesuai dengan implementasi di lapangan, Implementasi :
keterangan
memastikan bahwa implementasi dilapangan telah SPO 2 :
64 sesuai dengan ketentuan dalam SPO . Implementasi :
minimal sampling 3 spo
jika 2 - 3 spo sesuai dengan implementasi maka :
sesuai SPO 3 :
jika hanya 1 spo sesuai implementasi : saran/ Implementasi :
temuan tergantung bukti implementasi

8.4.1, 8.4.2 Kerjasama dengan pihak eksternal untuk Waktu Tgl NOT
, 8.4.3 penyediaan pelayanan Sesuai Temuan Saran Catatan Perbaikan PIC Verifikasi OK OKE Keterangan

keterangan :
Kerjasama dengan pihak ketiga / eksternal dapat
meliputi :
1. Kontrak Klinis (kerjasama rujukan penunjang,
pengadaan alat medis, pelayanan rujukan pasien)
2. kontrak manajemen (kerjasama pengadaan
SDM, kerjasama dengan supliyer)

RS memiliki
65 perjanjian - perjanjian kerjasama (masih berlaku)
66 Evaluasi kerjasama / evaluasi kinerja
67 Bagaimana jika terjadi ketidaksesuaian
Waktu Tgl NOT
9.1.2, 9.1.3 Kepuasan pelanggan Sesuai Temuan Saran Catatan Perbaikan PIC Verifikasi OK OKE Keterangan

Terdapat prosedur penanganan komplen di

68 ruangan

69 Implementasi penanganan komplen di ruangan

melakukan telusur, analisa dan menentukan tindak
70 lanjut terhadap komplen

71 bukti komplen telah selesai ditindak lanjuti

10.1, 10.2, 72 Pe4ndokumentasian semua LTKP

10.3
10.1, 10.2,
10.3 73 Bukti Tindak lanjut diimplementasikan
0 0 0 0 0