PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
3. Pelaksanaan Asessment Pra Bedah
4. Kesalahan Penulisan Resep
5. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
2. Kelengkapan Rekam Medik
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
5. Emergency Respon Time
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SKP 1. Identifikasi Pasien
2. SKP 2. Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telpon Yang
Dilakukan Tbak dan Verifikasi dalam 1x24 Jam
3. SKP 3 : Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi
Ke Unit Perawatan Pasien
4. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
5. SKP 5 : Kepatuhan Cuci Tangan
6. SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
A) INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
a. Judul Indikator Jam Visite Dokter Spesialis
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI, □ Trend
Insiden,
□ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap ketepatan
Mutu waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
e. Definisi Operasional Visite dokter Spesialis adalah kunjungan dokter atau
spesialis (DPJP) setiap hari termasuk hari libur sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Waktu visite adalah sebagai berikut:
1. Pada jam kerja paling lambat Pkl. 12.00 WITA
2. Diluar jam kerja /hari libur paling lambat Pkl. 14.00
WITA.

Bila visite dilakukan bukan oleh DPJP, harus diverifikasi

oleh DPJP dalam waktu 1X 24 jam.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan
Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah visite dokter Spesialis sampai dengan jam 12.00
yang disurvei
i. Denominator (D) Jumlah semua visite dokter Spesialis
j. Target >85%
Kriteria
Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai
dengan jam 12.00 WITA
Eksklusi 1. Pasien rawat inap yang meninggal sampai dengan jam
12.00 WITA
k.
2. Pasien rawat inap yang dilaksanakan prosedur
pembedahan/diagnostik sebelum jam 12.00 WITA
(tidak berada di ruang perawatan)
3. Dokter spesialis sudah minta izin kepada pasien dan
keluarga untuk tidak visite sewaktu-waktu.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekapan visite dr spesialis di ruangan rawat inap
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kepatuhan Jam
 Pengambilan Data Visite Dokter Spesialis
p. Sampel

Wilayah pengamatan Ruang Rawat Inap

q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab Penanggung jawab indikator yaitu bidang pelayanan
Pengumpul Data (PIC) medik melakukan analisis data dengan menggunakan
grafik/tabel dan melaporkan hasil analisis ke atasan
langsung dan di tembuskan ke Unit Penjaminan Mutu
LEMBAR KERJA VISITE DOKTER SPESIALIS
NAMA RUANGAN:
PPA Jam Verifikasi oleh
Nama Jam DPJP jika Visite
Tgl No.RM Ket
KSM Nama DPJP Dokter Visite dilakukan oleh
Umum dr.Umum
1 2 3 4 5 6 7 8

2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

a. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Mutu berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
e. Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional
i. Denominator (D) Jumlah seluruh resep
j. Target >80%
Kriteria
Inklusi Semua resep yang dilayani di Rumah Sakit
Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
k. rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Hasil rekapan kelengkapan rekam medis
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kepatuhan
Pengambilan Data Penggunaan Formularium Nasional
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab1. PIC pengumpul data unit kerja (instalasi Farmasi)
Pengumpul Data (PIC)
2. Penanggung jawab indikator yaitu Bidang Pelayanan
Medis
LEMBAR KERJA KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NAMA RUANGAN:
Tgl Ruangan No.RM Kepatuhan Nama obat yang tidak Ket.
Fornas sesuai
Sesuai Tidak
1 2 3 4 5 6 7

3. Pelaksanaan Asessment Pra Bedah

a. Judul Indikator Pelaksanaan Asessment Pra Bedah
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Mengetahui kinerja dokter bedah dalam melaksanakan
Mutu prosedur persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari
insiden keselamatan pasien dalam hal pembedahan.
e. Definisi Operasional Pengkajian pra-bedah adalah dimana spesialis bedah
melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat
rencana pengelolaan bedah dan memberi informasi
tindakan bedah kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian prabedah dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua
pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus
menerima penilaian pra bedah sebelum operasi dengan
format pengkajian yang lengkap dan benar.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah pengkajian prabedah dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu
bulan
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam bulan yang sama
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
k.
Eksklusi Pasien dengan operasi emergency; pasien dengan lokal
atau regional anasthesi.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekam medis pasien operasi elektif dengan anastesi
umum
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Pelaksanaan
Pengambilan Data Asessment Pra Bedah
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja instalasi IBS
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi
 Bedah Sentral

LEMBAR KERJA PELAKSANAAN ASESSMENT PRA BEDAH

NAMA RUANGAN:
Tgl No.RM Unit Diagnosis Kelengkapan Form PPA Ket.
 Pelaksan Asessment Pra
a Bedah
Ya Tidak DPJP Perawat
1 2 3 4 5 6 7 8 9

4. Kesalahan Penulisan Resep

a. Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
Mutu kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi
terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi
Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
e. Definisi Operasional Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada
apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi
pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan paraf dokter,
bentuk sediaan, dosis dan aturan pakai.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
dalam satu bulan
i. Denominator (D) Jumlah seluruh Prescription order Rawat Inap dalam
bulan yang sama
j. Target >80%
Kriteria
Inklusi Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
k. dalam satu bulan
Eksklusi Jumlah seluruh Prescription order Rawat Inap dalam
bulan yang sama
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Instalasi Farmasi Rawat Inap
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kesalahan Penulisan
Pengambilan Data Resep
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi
Farmasi
 LEMBAR KERJA KESALAHAN PENULISAN RESEP (CPO)
PPA
Asal Resep Jenis
Tgl No.RM PPA Ket.
(Poli/RI/IBS/IGD) Kesalahan KSM DPJP
Lain
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
a. Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Mutu
e. Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
 yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan)
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
•Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
•Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
< 30 menit
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Hasil kritis di Rawat Inap dan IGD
Eksklusi 1. Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk
k.
RED Category Condition;
2. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Instalasi Farmasi Rawat Inap
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Lapor Hasil Tes
Pengambilan Data Kritis Lab
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
 r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC pengumpul data di unit kerja (laboratorium)
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bagian
Penunjang

KERTAS KERJA WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LAB

No.ID Jam Waktu Tunggu Ket
No.R Jam
Tanggal Sample Keluar
M Dilaporkan <30 menit >30 menit
Lab Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
a. Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga pasien

b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,

□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan 1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
 Mutu kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya -
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
e. Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Pemantauan dan
pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui:
 Metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Sangat Puas* ^ 1
-4
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
- SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
- Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service -> Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
Kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner -> sesuai Kebijakan RS minimal
1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
i. Denominator (D) Skala Maksimal Penilaian IKM
j. Target Indeks 3.2 atau > 80 %
 Nilai Nilai Nilai Mutu Kinerja
persepsi interval interval pelayana unit
IKM konversi n pelayanan
IKM
1 1.00-1.75 25-43.75 D Tidak
Baik
2 1.76-2.50 43.76- C Kurang
62.50 Baik
3 2.51-3.25 62.51- B Baik
81.25
4 3.26-4.00 81.26-100 A Sangat
Baik
Kriteria
Inklusi Pasien dan / keluarga Rawat Inap yang telah terindikasi
pulang usia lebih 21
Pasien dan / keluarga IGD sebelum pindah ke ruangan
Pasien dan / keluarga Rawat Jalan berkunjung lebih dari
k.
satu kali/pasien lama Pasien dan / keluarga yang
mendapatkan pelayanan penunjang Laboratorium patologi
klinik, Radiologi
Eksklusi Pasien psikiatri; Pasien yang tidak bisa membaca dan
menulis
l. Formula Total dari Nilai per Unsur
x Nilai Penimbang(25 %)=… %
Total Unsur yang terisi

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
o. Instrument Alat Audit:
Pengambilan Data a. Kuisioner Kepuasan Pelanggan (terlampir)
b. Rekapan hasil kuisoner
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul Data Unit Kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Bag HukMas
2. Kelengkapan Rekam Medik pada saat Pelaksanaan Open dan Close Review Rekam
Medis
a. Judul Indikator Kelengkapan Rekam Medis pada saat Pelaksanaan Open
dan Close Review Rekam Medis
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya tanggung jawab staf rekam medis di dalam
Mutu kelengkapan informasi rekam medis dan kesesuaian isi dari
 rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
rekam medis.
e. Definisi Operasional Rekam medis yang lengkap (kuantitatif) adalah terisinya
semua item yang ada pada form rekam medis, bisa terbaca,
pembetulan kesalahan/koreksi, dan keabsahan (identifikasi
terhadap PPA berupa nama jelas dan tanda tangan).
Rekam medis yang sesuai (kualitatif) adalah pengisian
rekam medis dengan benar dan sesuai ketentuan yang
dipersyaratkan dalam pendokumentasian rekam medis,
terdiri dari penulisan diagnose, penggunaan singkatan dan
simbol.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) N1 = jumlah rekam medis yang lengkap saat dilakukan
open review di ruangan rawat inap
N2 = jumlah rekam medis yang lengkap saat dilakukan
close review di Instalasi Rekam Medis
i. Denominator (D) D1 = Jumlah seluruh rekam medis yang direview saat open
review
D2 = Jumlah seluruh rekam medis yang direview saat close
review
j. Target 100 %
Kriteria
k. Inklusi Dokumen rekam medis rawat inap
Eksklusi -
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Hasil rekapan kelengkapan rekam medis
o. Instrument Alat Audit: Rekapan kelengkapan rekam medis dan waktu
Pengambilan Data pengembalian rekam medis
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul Data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka Instalasi Rekam
medis
 LEMBAR KERJA REVIEW REKAM MEDIS (OPEN DAN CLOSE REVIEW)

Berkas RM Open Berkas RM Close

Unit Nama
Tgl No.RM Review Review
Kerja DPJP
Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
a. Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja di setiap
Mutu Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
e. Definisi Operasional Waktu tunggu adalah lama waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar dengan administrasi lengkap sampai
 dilayani oleh dokter/dokter spesialis
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (E) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (sesuai
jumlah sampel)
j. Target <60 menit
Kriteria
Inklusi Pasien yang datang ke rawat jalan untuk mendapatkan
k.
pelayanan
Eksklusi Pasien yang administrasinya tidak lengkap
l. Formula Numerator
x 1 menit =… menit
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekapan waktu tunggu pasien rawat jalan
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Waktu Tunggu Rawat
Pengambilan Data Jalan
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC pengumpul data unit kerja (rawat jalan)
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator unit kerja masing-masing
3. Penanggung jawab indikator di tingkat rumah sakit yaitu
Ka Bidang Pelayanan medic

Lembar Kerja Waktu Tunggu Rawat Jalan

Nama Poliklinik:

Tanggal No.RM Jam Pasien Jam Pasien Rentang Ket

Mendaftar di dilayani Waktu
Loket Dokter
1 2 3 4 5 6
4. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium PK, Darah Lengkap dan Kimia Klinik
a. Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan laboratorium PK, darah lengkap
dan kimia klinik
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi
Mutu klinik
e. Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia
klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
 patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan
mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima
di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan
menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium
Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD,
dengan standar waktu ≤120 menit.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk
Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu
hasil ≤120 menit
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik
untuk Darah lengkap dan Kimia klinik
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan
k. Kimia klinik
Eksklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium selain Darah
lengkap dan Kimia klinik
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Catatan register pasien di instalasi laboratorium
o. Instrument Formulir rekapitulasi dokumentasi waktu tunggu
Pengambilan Data pelayanan laboratorium PK, darah lengkap dan kimia
klinik
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Kepala Instalasi
Laboratorium
LEMBAR KERJA WAKTU TUNGGU PELAYANAN HASIL LAB PK, DL, KIMIA KLINIK

Waktu Waktu Pelayanan

Asal
Resep di Waktu Hasil Rentang <120 Menit
Tgl No.RM Permintaan Ket.
Serahkan Pemeriksaan Waktu
Lab Ya Tidak
di Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Emergency Respon Time
a. Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat < 5 menit)
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
Mutu dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
e. Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
 yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
< 5 menit.
i. Denominator (D) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
k.
darurat;
Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Sensus Harian dan Rekam Medis pasien IGD
o. Instrument Formulir rekapitulasi dokumentasi Emergency Respon
Pengambilan Data Time
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator di masing-masing unit
kerja
3. Pengagung jawab indikator tingkat rumah sakit yaitu
Ka. Bidang Pelayanan Medik
 LEMBAR KERJA EMERGENCY RESPON TIME

Jam Waktu Pelayanan <5

Jam
Pasien Rentang menit
Tanggal No.RM Datang Ket
Dilayani Waktu
(Triage) Ya Tidak
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8
C) INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SKP 1. Identifikasi Pasien
a. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
Mutu pasien sehingga kejadian tidak diharapkan (KTD) tidak terjadi
e. Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
 pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar
oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
i. Denominator (D) Jumlah proses pelayanan yang di observasi
j. Target 100%
Kriteria
k. Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien
Eksklusi -
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Observasi Pelaksanaan Identifikasi
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kepatuhan Identifikasi
Pengambilan Data Pasien
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ketua Komite Keselamatan
Pasien
 KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI OLEH
PETUGAS KESEHATAN

Gelang Momen Prosedur Identifikasi Sebelum

PPA
Identitas (Ya/Tidak)
No.R
Pengembal
Pemberian

Menerima

ian Darah
Intravena
Transfusi

Tanggal
Khusus

Cairan
Darah

M
Obat

Diet

Ya Tdk Profesi Nama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. SKP 2. Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telpon Yang
Dilakukan Tbak dan Verifikasi dalam 1x24 Jam
a. Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau
Via Telpon Yang Dilakukan Tbak dan Verifikasi dalam
1x24 Jam
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
Mutu keselamatan pasien dengan prosedur Pelaksanaan
Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang dilakukan
TBaK dan verifikasi dalam 1x24 jam
e. Definisi Operasional Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu
orang ke orang lain antar pemberi layanan pasien, baik
 secara verbal atau via telepon secara jelas, singkat, tidak
membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat
secara lengkap dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi ketepatan
instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel
TBaK dan tanda sign here dan mengingatkan kembali
untuk dilakukan verifikasi 1x24 jam oleh pemberi
instruksi. TBaK dilakukan ketika menerima instruksi
verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis,
ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan
TBaK dan verifikasi 1x24 jam dalam sehari
i. Denominator (D) Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter
k.
dengan perawat
Eksklusi -
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekam Medis
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Persentase
Pengambilan Data Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telpon
yang Dilakukan Tbak dan Verifikasi dalam 1x24 Jam
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data,
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF VERBAL ATAU
VIA TELPON YANG DILAKUKAN TBaK DAN VERIKASI DALAM 1X24 JAM

Perawat
Verifikasi dalam yang
Stempel TBaK PPA
1x24 jam Melakukan
Tgl No.RM Ket
TBak
Nama
Ya Tdk Ya Tdk SMF
Dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. SKP 3 : Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi
Ke Unit Perawatan Pasien
a. Judul Indikator Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat
Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
Mutu pasien dengan prosedur pelabelan obat high alert dan LASA pada saat
dispensing obat dari farmasi ke unit perawatan pasien dan sebelum
diberikan kepada pasien
e. Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien
Obat yang perlu diwaspadai terdiri dari:
1. Obat resiko tinggi yang bila terjadi kesalahan / error dapat
menimbulkan kematian yaitu insulin, heparin, kemotherapi, obat
muscle relaksan, obat obatan kontras
 2. Obat nama, kemasan, label dan kelihatan sama (LASA)
3. Elektrolit konsentrat misalnya Mg SO4, KCL, NaCL 3%,

Pelabelan obat high alert yaitu memberikan label atau petunjuk

tentang cara menggunakan obat dengan benar pada obat high alert
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah obat high alert dan LASA yang dilabel high alert pada saat
dispensing
i. Denominator (D) Jumlah seluruh obat high alert dan LASA yang didispensing
j. Target 100%
Kriteria
k. Inklusi Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh ruang rawat
perawatan
Eksklusi Obat high alert yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan)
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekapan hasil Observasi pelabelan obat high alert dan LASA di Unit
Rawat Inap
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Persentase Pelabelan
Pengambilan Data Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi
Ke Unit Perawatan Pasien
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu tim PPRA
 KERTAS KERJA: PERSENTASE PELABELAN OBAT HIGH ALERT / LASA

Jumlah resep Obat high

Nama obat
order obat high alert/LASA
Tanggal Ruang Instalasi yang tidak PPA Ket
alert dan LASA diberikan LABEL
di label
(hari ini) Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. SKP 4 : Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
a. Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
Mutu pasien dalam pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien pada pasien operasi
e. Definisi Operasional Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan
pembedahan (Sign In) dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada
pasien sebelum dilakukan tindakan pembedahan dan tindakan
prosedur gigi dan mulut.

Pemberian tanda dilakukan di tempat operasi atau prosedur invasif

diberikan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien yaitu
diawali dengan pemberian KIE tentang marking site, dan persetujuan
pasien tentang pemberian tanda yang didokumentasikan dalam
edukasi terintegrasi dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
 Prosedur invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan kedokteran
yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan. (Permenkes No 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, pasal 1)

Pemberian tanda diberikan sesuai dengan tanda dan simbol yang

telah ditentukan dengan menggunakan spidol anti air. Untuk pasien
gigi dan mulut, site marking dilakukan pada odontogram atau foto
panoramic, untuk pasien neonatus, site marking di tuliskan pada
gelang putih.
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah pasien operasi dan prosedur gigi dan mulut yang diberikan
marking site dan terdokumentasi dengan benar dan sesuai prosedur
i. Denominator (D) Jumlah tindakan operasi dan prosedur gigi dan mulut yang
seharusnya diberikan marking site sesuai prosedur
j. Target >80%
Kriteria
Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan gigi mulut,
pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple level (tulang
k. belakang), berstruktur (gigi, jari) dan Nodul yang pengerjaan nya
bertahap
Eksklusi -
l. Formula -
m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent
Data
n. Sumber Data Rekam Medis dan Observasi
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Persentase
Pengambilan Data Pelaksanaan Prosedur Marking Site
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu tim PPRA
KERTAS KERJA: PERSENTASE PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING

Pelaksanaan Site
Marking Sesuai PPA/Nama Instalasi
Tgl No.RM Diagnosa SMF Ket
Prosedur Operator / Ruang
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. SKP 5 : Kepatuhan Cuci Tangan
a. Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
Mutu standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
e. Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
 Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh,
dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan
6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, cleaning service).
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Total kebersihan tangan yang dilakukan
i. Denominator (D) Peluang kebersihan tangan
 j. Target >85%
Kriteria
k. Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Eksklusi -
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kepatuhan Cuci
Pengambilan Data Tangan
p. Sampel

Wilayah pengamatan
q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja (IPCLN)
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Komite PPI

OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUANGAN :
BULAN :
Observer
Tgl
Ruang
Observer
Profesi Profesi
Kode Kode
Waktu Waktu Jam S/D
HH Op HH
Opp Indication Tepat Luput Indication Tepat Luput
Action p Action
1. □ Bef-pat □ HR 1. □ Bef-pat □ HR
□ Bef-asept □ HW □ Bef-asept □ HW
 □ Aft-b.f o Missed □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ Bef-pat
□ HR □ HR
□ Bef-asept □ HW □ Bef-asept □ HW
2. □ Aft-b.f o Missed 2. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ HR □ Bef-pat □ HR
□ Bef-asept □ Bef-asept
□ HW □ HW
3. □ Aft-b.f o Missed 3. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ Bef-pat
□ HR □ HR
□ Bef-asept □ HW □ Bef-asept □ HW
4. □ Aft-b.f o Missed 4. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ HR □ Bef-pat □ HR
□ Bef-asept □ Bef-asept
□ HW □ HW
5. □ Aft-b.f o Missed 5. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ Bef-pat
□ HR □ HR
□ Bef-asept □ HW □ Bef-asept □ HW
6. □ Aft-b.f o Missed 6. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ HR □ Bef-pat □ HR
□ Bef-asept □ Bef-asept
□ HW □ HW
7. □ Aft-b.f o Missed 7. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr
□ Bef-pat □ Bef-pat
□ HR □ HR
□ Bef-asept □ HW □ Bef-asept □ HW
8. □ Aft-b.f o Missed 8. □ Aft-b.f o Missed
□Aft-pat □Aft-pat
o Gloves o Gloves
□ Aft.p.surr □ Aft.p.surr

6. SKP 6 : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

a. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh
b. Dasar Pengukuran □ Klinis, □ Manajemen, □ Keselamatan, □ PPI,
□ Trend Insiden, □ Jci Library Of Measures
c. Dimensi Mutu □ Efektifitas □ Efisiensi □ Aksesibilitas
□ Keselamatan □ Keadilan □ Focus pada Pasien
d. Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dan meningkatkan
Mutu keselamatan pasien khususnya pelaksanaan pencegahan jatuh
selama pasien mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit dan
menurunkan mortalitas
e. Definisi Operasional Pelaksanaan Upaya pencegahan jatuh di rawat jalan meliputi:
 1. Screening di Rawat jalan / IGD

Pelaksanaan Upaya pencegahan jatuh di rawat inap meliputi:

1. Assessment awal risiko jatuh di rawat inap adalah assessment
awal yang dilakukan ketika pasien datang ke unit rawat inap.
2. Asssement ulang adalah assessment ulang yang dilakukan secara
berkala pada pasien di rawat inap pada waktu perpindahan
pasien, setiap shift, perubahan kondisi, mendapatkan obat - obat
yang berisiko menyebabkan jatuh, riwayat jatuh, pasien post
pembedahan
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian informasi
kepada pasien dan keluarga tentang protokol pencegahan resiko
jatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
f. Jenis Indikator □ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome,
□ Proses dan Outcome
g. Ukuran Indikator □ Rate Based, □ Waktu, □ Persentasi, □ Lainnya
h. Numerator (N) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh
i. Denominator (D) Jumlah kasus yang berisiko jatuh
j. Target 100%
Kriteria
Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh di Rawat Inap (risiko tinggi dan
sangat tinggi)
k. Pasien yang memakai gelang risiko jatuh (gelang berwarna kuning)
Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
l. Formula Numerator
x 100 %=… %
Denominator

m. Metode Pengumpulan □ Retrospectif □ Concurrent

Data
n. Sumber Data Rekam Medis Pasien Rawat Inap
o. Instrument Formulir Rekapitulasi Dokumentasi Kepatuhan Upaya
Pengambilan Data Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Catatan:
Rawat Jalan: kolom 3,4 dan 6
Rawat Inap: kolom 4,5 dan6
Jika jawaban ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur
p. Sampel

Wilayah pengamatan
 q. Periode Pengumpulan □ Harian, □ Mingguan, □ Bulanan
Data
r. Periode Analisis dan □ Setiap Bulan, □ Setiap 3 Bulan, □ Setiap 6 Bulan,
Pelaporan Data □ Setiap Tahun
s. Penyajian Data
t. Penanggung Jawab 1. PIC Pengumpul data unit kerja
Pengumpul Data (PIC) 2. Penanggung jawab indikator yaitu Ka TKPRS

KERTAS KERJA: KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT

PASIEN JATUH

Screening Pengkajian
Pengkajian Edukasi
RJ (Pita Awal
Tanggal No.RM Ulang (RI) (RI/RJ) Ket
Kuning) (RJ/RI)
Y/T Y/T
Y/T Y/T
1 2 3 4 5 6 7